Глава 32

Внедрение

Несколько дней спустя я получил письмо от помощника профессора медицины, который лечит больных в терапевтическом отделении. «Все становится известно», так было озаглавлено письмо. Я прикусил нижнюю губу. К коллеге попала двадцатишестилетняя женщина, которая пришла в травмпункт посреди ночи с болью в левой лодыжке, покраснением и отеком, который не снимали антибиотики цефадроксил и бактрим.

«Пациентка сразу сказала, – написал доктор, – что не хочет оставаться в больнице. Она хотела уйти».

Доктор уже слышал о моем исследовании и рассказал пациентке о далбе.

«Я решил, что она будет хорошим кандидатом», – написал он.

Я улыбнулся, когда прочитал эти слова. Вот он, поворотный момент! Потребовалось много лет, чтобы приблизиться к нему. Я дал далбу только двум пациентам, но врачи, которых я едва знал, были в курсе исследований. Они понимали, кто может участвовать, как препарат метаболизируется и где его найти. Целый год я искал пациентов, а теперь врачи сами приводили их ко мне.

Очень хотелось поделиться новостями с Томом. После утреннего обхода, когда я предпринял попытку наладить отношения с Алисией и ее отцом, я зашел к Тому в кабинет, чтобы показать письмо, но его там не было. Я достал телефон и посмотрел на календарь. Он был синхронизирован с его графиком, но это не всегда помогало. Четверг. Я знал, где могу его найти.

Том и я проводим утро каждого четверга в лаборатории клинической микробиологии, чтобы изучить самые интересные случаи, произошедшие в больнице за неделю.

Это шанс посмотреть в микроскоп и в прямом эфире изучить супербактерии, как это делали раньше, а также поговорить с патологами и лаборантами, которые занимаются ими весь день, с теми, кто раньше всех знает, что произошло что-то опасное.

Сотрудники лаборатории микробиологии замечают небольшие изменения в структуре устойчивости к антибиотикам и изменения в способе распространения патогенных микроорганизмов.

«Мы больше не закулисные ребята», – любит говорить мне один микробиолог. И он прав: незаметные мужчины и женщины, пристально глядящие в микроскопы, теперь в центре внимания. Они сообщают нам, когда появился новый эффлюкс и новая мутация порина. Они рассказывают нам о супербактериях больше, чем кто-либо. «Эти люди – наши друзья, – говорит Том о микробиологах. – Если вы не знаете их имен, запомните их».

После лаборатории мы возвращаемся в кабинет Тома и решаем, что из этого заслуживает дальнейшего изучения. Мы фонтанируем идеями и наспех зарисовываем в блокнотах схемы клинических исследований. Мы откидываем сотни идей, прежде чем определиться с проектом и начать поиски финансирования.

Мы пишем электронные письма, звоним и достаем учебники с полки. Встречи неизменно прерываются неожиданными посетителями, музыкальными паузами и еще чем-то, что не имеет никакого отношения к антибиотикам.

В тот четверг утром Том был в лаборатории и беседовал с лаборантом родом из Восточной Европы. Том пожал мне руку и предложил посмотреть в микроскоп.

– Что ты видишь? В правом верхнем углу… Видишь? – он был чрезвычайно наблюдателен, мог разглядеть четырехлистный клевер в поле, и его привлекали микроскопические явления. – Смотри внимательнее.

В конце концов я увидел что-то, похожее на крошечный банан или даже каноэ.

– Макроконидии? – спросил я.

Я никогда не слышал это слово во время обучения в медицинской школе или в резидентуре, но постоянно использовал его. Это были споры гриба, которые помогали ему размножаться. Я оторвался от микроскопа.

– Похоже на плесень, – сказал я. – Не черная плесень, что-то другое.

Том кивнул.

– Это материал с пальца человека с острым моноцитарным лейкозом. Есть догадки?

– Fusarium, – сказал я уверенно. – Должно быть.

Первый подобный случай, с которым мы с Томом столкнулись, произошел семь лет назад. Помнит ли он? Fusariumsolani. Грибок заражает раковых пациентов, проходя через кровоток к коже, образуя отложения на относительно холодных поверхностях, таких как пальцы рук и ног. Врачи часто принимают его за бактерии.

– Правильно, профессор!

Я вытащил телефон и сделал снимок.

– Этот гриб довольно трудно поддается лечению, – сказал Том, отметив, что часто необходимы два противогрибковых средства.

Наша больница должна была отправить организм в другой штат, чтобы просто узнать, какие лекарства могут сработать. Fusarium еще не был включен в список супербактерий, но вскоре это может произойти.

Мои брови поползли наверх. Я подумал о Донни, первом респонденте, который в спешке начал собираться на дежурство после атаки башен-близнецов. Его инфекция не была вызвана бактериями. Виновником был грибок.

– Я знаю этого парня, – сказал я. – Как у него дела?

– Сейчас ему намного лучше, – сказал Том. – Наконец-то получил надлежащее лечение.

Пока я думал о Донни, подошла специалист по инфекционным заболеваниям с сине-зеленой чашкой Петри.

– Интересный случай, – сказала она. – Молодой здоровый мужчина приходит с болями в спине, и оказывается, что у него аневризма аорты. Это, – она указала на пластинку, – из биопсии.

Мы изучали в микроскоп бактерии, в то время как доктор рассказывала подробности этого случая. Пациент много путешествует по работе, ездит в основном на юго-запад. Говорит, что ест много местных блюд.

Том откинулся от микроскопа:

– Сальмонелла. Можно посмотреть чашку? – он заметил лужайку черных бактерий, покрывающих чашку Петри. – Классика, – сказал он, приступая к обсуждению организмов, которые инфицируют крупные кровеносные сосуды, такие как аорта.

Недавняя мутация гена в сальмонелле, известная как однонуклеотидный полиморфизм, или SNP, привела к появлению новой разновидности супербактерии, убивающей сотни тысяч африканцев каждый год. Она распространилась на другие континенты. Сальмонелла вызывает пищевые отравления и ее относят к другим забытым тропическим болезням, на которые могли бы обратить внимание Фонд Билла и Мелинды Гейтс. У нас это не вызвало тревогу, но вскоре все изменится.

– Это может быть смертельно, – добавил он. – Никогда не забывайте.

Мы наблюдали чудовищный случай у пациента, которому сделали пересадку стволовых клеток; инфекция передалась от ящерицы, которая облизала ухо владельца.

– Как дела у больного? – спросил я, глядя на чашку с сальмонеллой. – Собираетесь в операционную?

– Только что сделали операцию, – сказала женщина, – пересадку бедренной вены. Мы думаем, что он выкарабкается.

– Вы определили источник? – спросил Том.

Она поднесла чашку Петри к свету, и мы собрались под ней.

– Сейчас в Колорадо вспышка, – сказала она. – Вероятно, он съел буррито, где была бактерия. Инфекция чуть не убила его.

Мы недоверчиво покачали головой.

Как только мы вернулись из лаборатории в кабинет Тома, я наконец показал ему электронное письмо про далбу.

– Дело набирает оборот, – сказал я, едва сдерживая волнение.

Пока мы обсуждали Fusarium и сальмонеллу, я получил еще два сообщения от врачей, желающих записать своих пациентов на исследование.

– Люди выстраиваются в очередь.

Я тесно контактировал с пациентами, которые участвовали в исследовании, в том числе с Марком и Джерардом, чтобы убедиться, что они благополучно выздоровели дома, и чтобы их врачи понимали, как работает далба. Врачи и пациенты обсуждали новый вариант лечения. Через несколько дней пациенты приходили в больницу с просьбой о приеме препарата, а врачи спрашивали меня о применении не по назначению.

Том улыбнулся и приложил руку к подбородку, став похожим на Стива Джобса с известной фотографии.

– Теперь нам нужно рассказать об этом. В бóльших масштабах.

Я снял белый халат и вытащил ручку.

– Необходимо предоставить данные, – продолжил он.

Правая нога пациента с кожной инфекцией

Мы согласились представить наше исследование Европейскому конгрессу клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, или ECCMID, одному из крупнейших собраний специалистов и исследователей в области инфекционных заболеваний в мире.

Это напряженные конференции, которые длятся несколько дней. Мы с Томом ненадолго встречаемся со старыми друзьями, но большую часть времени проводим с представителями большой фармы и биотехнологических фирм в поисках финансирования для следующего проекта. Я также участвую в семинарах, где ученые и клиницисты описывают свои последние результаты, но в этот раз все будет по-другому. Я буду говорить, что мы с Томом разработали модель клинических исследований, которая действительно сработала. С минимальным финансированием мы могли бы разрабатывать исследования и оценивать метрики, которые влияют на продолжительность госпитализации, или какой-то другой финансовый показатель. Я мог бы оценить стоимость в режиме реального времени. Процесс с КБЭ был болезненным, но я извлек из этого урок. Я знал, что могу разработать протокол, протащить его через нормативные барьеры, взять согласие пациентов, ввести препарат и организовать последующие приемы. Я мог показать, что дорогой новый антибиотик может окупиться. На словах все было просто.

Многие ученые уже проделывали такую работу посредством строгих клинических исследований или математического моделирования, строя прогнозы относительно применения лекарства. Но эти анализы не всегда отражают реальность. Как и в случае моделей глобального потепления, всегда есть разногласия по поводу интерпретации прогнозов, и некоторые больничные комитеты хотят видеть реальные данные, а не модели. Они хотят знать, что новый препарат – не очередной омнифлокс.

– Полагаю, я не должен удивляться, – сказал я, все еще наслаждаясь первыми успехами, – но подумал тут, что мы столкнемся с каким-то препятствием.

– Почему?

Правда в том, что я всегда ждал катастрофы, и у постели испуганных и взволнованных пациентов приходилось душить в себе это чувство. Я пытался источать уверенность и компетентность, даже когда их не хватало. Но с Томом я мог быть собой.

– Не знаю, – я пожал плечами. – Ожидал каких-то сложностей во время разработки, – я вспомнил месяцы, которые мы потратили на пререкания с КБЭ. – Думаю, я приятно удивлен.

Я набросал свое имя на полях тетради и под ним написал «Паровозик, который смог». Затем сделал заметку, чтобы спросить его о случае Алисии.

Он положил маркер.

– Тебе знаком Сунь-цзы? – спросил он.

– Смутно.

– Я часто вспоминаю один афоризм, особенно когда начинаю исследование: любая битва выигрывается до ее начала.