Глава 16

Тихая революция

Чтобы найти ответ, надо знать о фундаментальном изменении в лечении лейкемии и других форм рака. Последние несколько поколений врачей применяют сочетание хирургии, лучевой и химиотерапии, и в стремлении сохранить жизнь эти меры становятся все более агрессивными. Я регулярно наблюдаю пациентов, которые получают гораздо более продвинутое лечение, чем раньше. Как и бактерии, раковые клетки могут выработать устойчивость к лекарственным препаратам и мутировать так, чтобы нейтрализовать и инактивировать наши лучшие препараты. Токсичность химиотерапевтических препаратов приводит к тому, что некоторые пациенты становятся настолько истощенными, что не в состоянии продолжать лечение. Ночных врачей в нашей больнице часто вызывают к раковым пациентам, которые из-за рвоты нуждаются в срочной регидратации. Мы делаем с пациентами то, что раньше казалось невозможным.

Костный мозг Реми реагирует на химиотерапию, но в итоге неясно, как ее лечить. Терапия убила все белые кровяные тельца, служащие последней линией обороны против инфекции, и теперь микробы захватили ее тело в качестве источника энергии. Мы знали, что токсичная терапия в ближайшее время может перестать работать, и врачи искали другие варианты спасения Реми.

Альтернативой является иммунотерапия, которая использует иммунную систему пациента для разрушения раковых клеток. Белые кровяные клетки могут распознавать раковые деформированные белки и углеводы как чужеродные, и ученым известно, как использовать эти способности для борьбы со злокачественными клетками. Такой подход стал революционным, а ученые, впервые использовавшие его, были удостоены Нобелевской премии в 2018 году. Благодаря иммунотерапии люди теперь живут дольше – это добавило несколько лет жизни Джимми Картеру, – но новые процедуры все также могут вызвать непредсказуемые последствия. Иммунный ответ организма на инфекцию жестко спланирован, и любой сбой – пусть даже и разработанный для борьбы с раком – может потенциально ослабить действие системы. Это открывает невиданные возможности для супербактерий.

Агрессивные методы лечения Реми сделали ее восприимчивой к инфекции, и любые дальнейшие нарушения иммунной системы могут оказаться фатальными. Иммунотерапия может спасти ей жизнь, но также может и убить. Врачам и пациентам по всему миру приходится принимать мучительное решение о продолжении нового лечения. В поисках ответа они звонят Тому Уолшу – признанному эксперту в области рака и инфекционных заболеваний. Бактерии, грибки и паразиты, которые ранее не считались патогенными, теперь вызывают болезни. Врачи не очень понимают, что с этим делать, и обращаются к Тому.

Том давал указания врачам Реми, а я делал заметки. Когда он повесил трубку, я покачал головой.

– Новое задание «на почитать», – сказал я, имея в виду Saprochaete clavata.

Том Уолш

Остаток дня и следующую неделю я хотел провести в библиотеке в поисках статей, написанных об инфекции Реми. Как оказалось, читать было почти нечего. Врачи Реми уже тщательно прочли все статьи и поняли, что им нужен эксперт, чтобы работать с этой инфекцией. Я же вынес для себя кое-что другое: Реми скоро умрет от инфекции.

Клиническая атмосфера была хаотичной, видимые и невидимые опасности кружили вокруг нас. Мы играли в «ударь крота», выделяя ресурсы на одну незнакомую бактерию, в то время как другие, оставленные без присмотра, вдруг набирали силу. Порой казалось, что мы смотрим не туда, игнорируя угрозу изнутри и борясь с гаубицами и танками, когда опасность представляли споры столбняка под землей.

Том и я провели бессонные ночи, пытаясь понять смысл происходящего, занимаясь написанием грантов и лекций, чтобы соорудить прикрытие от надвигающейся бури. Когда его захватывала мысль или занимала потенциальная проблема, Том ставил запись Бетховена и вышагивал по кабинету, разбрасываясь идеями, которые я лихорадочно записывал, стараясь ничего не упускать. Часто уходило несколько дней или даже недель на расшифровку этих монологов. Впоследствии они легли в основу нашего маленького вклада в борьбу против супербактерий. Но есть ли реальный прогресс? Часто я не знал, как ответить на этот вопрос.

Утром мы просматривали медицинские журналы и пресс-релизы FDA и фармкомпаний, чтобы понять, как меняется ландшафт. Иногда новости были серьезными, например, когда Национальный институт здоровья объявил, что собирается финансировать нетрадиционные подходы к борьбе с супербактериями, но в основном изменения были неуловимыми и зачастую доходили до нас в виде отголосков из других областей – ревматологии, гематологии или онкологии. Например, сдвиг в подходе к лечению лейкоза может иметь далекоидущие последствия для тех, кто пытается предотвратить и лечить инфекции.

Хотя иммунотерапия рака является рискованной, она часто работает. И самое главное, она обратима. Но то, что работает для Реми, может не сработать для Донни. Я уже лечил пациентов, у которых начались осложнения от одной-единственной таблетки. Такая гибкость имеет не только преимущества – я могу нажимать на тормоз, когда что-то не работает, – но и недостатки. Некоторые онкологи настаивали на сохранении постоянной терапии рака, которая меняла бы наш генетический код: CRISPR. Эта аббревиатура всплывала снова и снова, когда я искал лучшее лечение для Реми.

CRISPR – короткие палиндромные повторы, регулярно расположенные группами, – это самое важное научное открытие века, которое позволяет редактировать геном. Проблемный генетический материал может быть удален навсегда: гены, ответственные за рак, могут просто исчезнуть. Это настоящий прорыв, но существуют определенные технические и этические барьеры. Постоянное изменение генетического кода может изменить саму суть человека; очень просто вставить ДНК кролика человеку, и сделать это можно без согласия человека.

Исследователи изучают CRISPR и в качестве средства для борьбы с супербактериями; можно было бы вырезать гены устойчивости у патогенов или ослабить их до такой степени, чтобы они больше не представляли угрозы. Врачам Реми не пришлось бы звонить Тому Уолшу; стоило бы просто разработать сообщение CRISPR для Saprochaete clavata о том, что необходимо самоликвидироваться. Но такое решение проблемы будет существовать только через годы, если не десятилетия.

В ближайшем будущем метод CRISPR может быть использован несколько иначе. После того как я узнал о состоянии Реми, я наткнулся на работы Тимоти Лу, биолога-синтетика из Массачусетского технологического института, который использовал CRISPR в качестве диагностического инструмента для обнаружения супербактерий и терапевтического – для их уничтожения.

– Идея в том, – рассказывал он мне, – чтобы использовать CRISP в качестве молекулярного скальпеля. Мы можем быстро найти E. coli, наводя систему на одну мутацию в ключевых ферментах, например ДНК-гиразе, и врачи будут точно знать, что антибиотики сработают.

Это будущее точной медицины – использование молекулярных тестов, позволяющих отличить наиболее опасные патогены от тех, которые являются безвредными. Таким образом, врачи могли бы выбрать лучшее лечение. Этот способ подошел бы Реми.

* * *

Пока мы обсуждали варианты лечения для Реми, я узнал подробности ее истории болезни. Как только началась лихорадка, ей дали антибиотик меропенем, который, однако, не смог остановить увеличение количества лейкоцитов в крови, снижение артериального давления и другие зловещие признаки инфекции.

– Я не удивлен, – сказал Том и покачал головой. – Меро – неправильный выбор.

Меропенем является одним из наиболее часто используемых антибиотиков для лечения тяжелых инфекционных заболеваний, так как, в отличие от большинства других антибиотиков, обладает высокой устойчивостью к ферментативному разложению. Бактерии были умнее многих наших лучших препаратов, но не умнее этого. Когда посреди ночи я ищу подходящую схему лечения пациента и не уверен в диагнозе, то часто обращаюсь к этому препарату. Он безопасный, эффективный, недорогой. Как правило, я могу убедить врача или фармацевта, который осуществляет надзор за надлежащим использованием антибиотиков и предотвращает их чрезмерное применение, дать мне этот препарат. Бактерии быстро учатся вырабатывать ферменты, чтобы метаболизировать другие антибиотики, но в течение многих лет меропенем остается сравнительно эффективным. До недавнего времени это было выигрышным решением.

Проблемы начались в ноябре 2007 года, когда 59-летний швед отправился в Индию. Там он был госпитализирован с абсцессом ягодичной мышцы и переведен в больницу в Нью-Дели для операции. Диабет, как считалось, способствуют инфекции – повышенный уровень сахара в крови ослабляет иммунную систему, – и несколько недель спустя у пациента развилась инфекция мочевыводящих путей. Все было довольно обыденно – у врачей не было причин подозревать ничего необычного, и в итоге путешественник вернулся домой в Швецию. Однако бактерии, выделенные из его мочи, врачам прежде никогда не встречались: они имели фермент, разрушающий меропенем. Это означало, что бактерии в очередной раз победили. Эта новость заставила исследователей вернуться в лаборатории. Если бактерии развили полную устойчивость к препарату, десятки тысяч людей будут умирать каждый год.

Химическая структура меропенема

Смертельный фермент был назван Нью-Дели металло-бета-лактамаза-1, или NDM-1, и никто толком не знал, как он появился и где может распространиться. NDM-1 может распространяться на маленьком отрезке ДНК под названием плазмида, а плазмиды могут легко переходить из одной бактерии в другую. Фермент может передаться другим бактериям. Как заключили авторы первой статьи про NDM-1, «в стране, где нет достаточного контроля антибиотиков, оперативное распространение такой плазмиды – большая проблема». NDM-1 достиг США три года спустя.

Когда мы с Томом вновь собрались, чтобы обсудить ситуацию Реми, я узнал, что абсцессы в позвоночнике увеличивались, и она уже не могла ходить. Скоро ее парализует. Нервы у всех были на пределе.

– Есть идея, – сказал Том.

Он изложил стратегию, опирающуюся на три противогрибковых препарата: они будут вводиться в дозах, на которые решится далеко не каждый врач. Это была отчаянная попытка, последняя попытка спасти молодую девушку, которая находилась очень далеко от нас.

– Эти лекарства могут быть антагонистами, – сказал я, отметив, что некоторые противогрибковые препараты могут ослабить действие других.

Он покачал головой.

– Нет.

Том Уолш не брал денег ни за свое время, ни за опыт. Это было его миссией.

– Мы поможем ей вылечиться, – сказал он с большей уверенностью, чем смог бы я. – Том посмотрел на китов на своем галстуке, а затем на меня. – Я верю.

Он закрыл глаза и поморщился. В очередной раз я увидел, как он испытывал боль за своих пациентов. Я думал о том, почему у Реми началась лейкемия. Была ли это случайная мутация или воздействие токсичных химических веществ, как бензол? Скорее всего, мы никогда этого не узнаем. Том взял белый халат и похлопал меня по спине.

– Давай приступим к работе.

В начале карьеры я пытался увидеть мир глазами Тома. В его присутствии время может расширяться и сжиматься. Мучительно было смотреть и ждать, как он составляет уравнения, которые понимает только он один. Затем случались мимолетные моменты, когда он делал невозможное возможным и решал проблему, когда я уже сдавался. Время дорого, как он часто говорил, но в его мире это была абстракция. То, что казалось размытым, могло стать четким, но это требовало усилий: бесконечные часы за лабораторным столом и в пустых коридорах больницы.

Иногда работа с человеком, который настолько погружен в свое дело, пугает. Уйти из лаборатории пораньше или пропустить научную конференцию – это могло поставить под угрозу нашу миссию и замедлить прогресс. Том брал на себя много – Реми была лишь одним из многих пациентов, которых он консультировал удаленно, – и в его присутствии я чувствовал свой вес. Он позвонил врачам Реми и сказал, как действовать.

– Созвонимся через несколько часов, – сказал он. – Держите меня в курсе.

Пока Том говорил, я понял, что он незначительно изменил свой план. Он разрабатывал еще один курс лекарств для Реми. Я посмотрел на девиз на его рабочем столе: «Мы защищаем беззащитных». Слова вселили в меня надежду. Они превращали нашу работу в акт благородства.

Стать врачом меня вдохновил гарвардский доктор Пол Фармер, инфекционист, который, по словам Трейси Киддер, вылечит мир. Человек, который сейчас находился рядом со мной, тоже бы достоин таких слов.