Глава 17

Сложные решения

Ближе к дате поступления далбы по всей больнице распространилось известие о поставке нового препарата. Несмотря на одну из самых продвинутых аптек в стране, в нашей больнице еще не было ничего подобного. На собраниях, в лифтах или просто в столовой любопытные врачи останавливали меня и просили рассказать им новости. Когда привезут далбу? Что изменится? И почему так долго везут?

Введение препарата для клинических исследований в одну из крупнейших больниц – серьезное дело. Любой препарат для исследования – от дешевой таблетки от артериального давления до дорогого антибиотика – отправляется в исследовательскую аптеку больницы, которая отвечает за регистрацию, ввод и проверку, а также за подготовку и выдачу. Сотрудников обучают, как хранить и вводить препарат, а врач, который хочет использовать лекарство, добавляется в список утвержденных поставщиков. После этого он должен подать запрос в аптеку вместе с подписанным информированным согласием и прочими регистрационными документами пациента, который будет получать его. Далба будет строго охраняться; для заказа потребуется оформить столько же бумаг, сколько при прохождении проверки для допуска к охраняемой информации.

Как только пациент согласится принимать лекарство, аптека выдает препарат медсестре. После введения за пациентом внимательно следят, чтобы выявить возможные признаки побочной реакции, которая может варьироваться от зуда или крапивницы до синдрома Стивенса – Джонсона. Это трудоемкий процесс, но необходимый. Именно так система и работает.

При появлении нового препарата, такого как далба, в дело вступает еще одно ответственное лицо. Если врач хочет назначить антибиотик, то должен получить разрешение от специалиста по контролю антибиотиками, который рассматривает дело и отклоняет заявки, которые считает неуместными. Отношения «врач – пациент» становятся еще более сложными и запутанными. Врач может сказать, что назначает ципрофлоксацин для борьбы с инфекцией мочевыводящих путей, а специалист по контролю антибиотиков порекомендует амоксициллин.

Такие программы работают уже несколько десятилетий и взяли на себя гораздо больше ответственности в уходе за пациентом в последние несколько лет. Ответственные за антибиотики лица, как правило, являются специалистами по инфекционным заболеваниям или фармацевтами, и их задача заключается в содействии надлежащему применению антибактериальных препаратов, что снижает распространение супербактерий. В следующий раз, когда вам назначат антибиотик в больнице, спросите, одобрил ли его специалист по контролю антибиотиков.

Во время учебы я подрабатывал таким специалистом и постоянно консультировал врачей, ограничивая доступ к вожделенным антибиотикам. Это неблагодарное дело – большую часть времени разубеждать доктора сделать то, что он хочет сделать, – но это неизбежное зло, экономящее больнице десятки тысяч долларов. И что еще важнее – пациенты ограничиваются от воздействий ненужных лекарств.

Решение о том, какой антибиотик принимать, не является однозначным: это не просто вопрос, как следует лечить инфекцию. Когда прописывают антибиотики, то лучшим вариантом считается использовать краткосрочные курсы. Например, в медицинском институте я назначил восьмидневный курс антибиотиков для лечения бактериальной пневмонии, а в ординатуре – семидневный. Сейчас я лечу пневмонию пятидневным курсом, но есть исследования, где говорится, что ее можно вылечить и за три дня. Специалисты по контролю антибиотиков как раз занимаются реализацией этих изменений, предотвращая миллионы ненужных назначений.

Но есть и обратная сторона медали: сокращаются инвестиции в разработку новых антибиотиков. Использование новых дорогих препаратов будет ограничиваться в большинстве больниц, и врачам придется требовать (или умолять) разрешить их использовать. Гораздо более прибыльным для фармкомпаний будет создание препарата, который не будет требовать разрешения и может использоваться каждый день.

Кент Сепковиц, врач-инфекционист из Мемориального онкологического центра имени Слоуна – Кеттеринга, проницательно описал изменение медицинского ландшафта: «Когда-то мы были абсолютными чемпионами по антибиотикам, – написал он в “Медицинский журнал Новой Англии”, – побуждая коллег давать их часто и практически не задумываясь. Но теперь мы все чаще оказываемся по другую сторону баррикад, обвиняя коллег в чрезмерном использовании и злоупотреблении. Мы пришли почти к викторианской сдержанности. Трудно смотреть человеку в глаза – уставшему врачу или уязвимому пациенту – и говорить “нет”, но все чаще и чаще именно в этом и заключается наша работа».

Я знал, что далба – лишь маленький кусочек в головоломке супербактерий, и вариантов лечения нужно больше. Пока я продолжал набирать пациентов для клинического исследования, посматривал на другие компании с новыми молекулами, которые можно использовать в исследованиях. В этом и состояла суть трансляционных исследований – модное словечко в академических кругах, отражающее необходимость переноса открытий в лаборатории на повседневную практику.

Выбрать правильный курс непросто: то, что выглядит хорошо на бумаге, может быть опасно на практике. Но я был в восторге от изучения материалов по поводу нового препарата: погружаться в них глубже и глубже и читать про экспериментальную работу – в этом заключалась радость быть врачом. Я мог внедрить новые лекарства в одну из лучших больниц в мире, чтобы выяснить, что сработало, а что нет. Подвергать незнакомых людей действию непроверенных продуктов – та еще задача. Но это и заставляло меня сейчас заниматься медициной и наукой как никогда прежде, в студенческие годы или в бытность мою стажером. Защищать беззащитных – рисковое дело, и каждый день, приходя в больницу, я вижу, как легко можно все испортить. Идея поиска очередного спасающего жизни лекарства не давала мне спать ночами и придавала сил, когда я надевал белый халат.

Однажды Том нашел кандидата: противогрибковый препарат, настолько новый, что ему еще даже не дали название. Препарат был обнаружен в Merck на рубеже нашего века, но компания бросила исследования в 2013 году после плохого отчета. Лицензию передали компании Scynexis из Нью-Джерси. Ранние исследования показали, что препарат эффективен в пробирке – убивает почти любой грибок, который встретит, – но в Merck не были уверены, что на людях он будет работать так же хорошо или что рынок поддержит его высокую стоимость. В Merck оформили контракт так, что если FDA когда-нибудь одобрит препарат, то права на получение прибыли с продаж остаются за Merck.

После получения долгожданного названия, обеспечивающего эксклюзивность на рынке в течение семи лет, FDA запретило Scynexis продолжать исследования инъекционной формы препарата после того, как у нескольких здоровых добровольцев развились тромбы в первой фазе исследования. Удар был чудовищный, но компания была непоколебима; они считали, что реальная перспектива препарата заключается в пероральной рецептуре. Препарат принимался бы длительный период времени, что сокращало срок пребывания в больнице.

Том написал протокол клинического исследования и попросил меня прочитать его. Отшлифовав детали – с учетом обширных требований, я настаивал на том, что мы должны щедро заплатить участникам – мы представили протокол в комитет по оценке клинических исследований (CSEC). CSEC – это орган, где работают клинические исследователи и статистики, которые могли бы определить как научную необходимость, так и целесообразность проведения любого исследования. Это было первое препятствие в процессе, и необходимо было все сделать до подачи в КБЭ. Мы были полны оптимизма и думали, что наше исследование будет утверждено – работа in vitro с противогрибковым препаратом была потрясающей, – однако тромбы все еще беспокоили меня.

– Не уверен, что CSEC одобрит, – поделился я опасениями с Томом, когда мы шли на заседание комитета.

В отличие от собраний КБЭ, мы могли присутствовать на собраниях CSEC для защиты своего предложения.

– Я готов бороться.

К тому времени я уже привлек десятки пациентов в наше исследование далбы и был готов взять дополнительные проекты. Это было бы правильным.

Онколог, руководитель конференции, объявил об открытии собрания CSEC. Он был одет в мрачный серый блейзер, а рядом со стопкой бумаг стояла кружка кофе. За столом сидела дюжина мужчин и женщин, которые жевали булочки и потягивали кофе, пока Том представлял наше исследование.

– Вторая фаза клинического исследования, – сказал он, – тестирование новой молекулы.

Он объяснил, насколько трудной стала ситуация: больные с грибковой инфекцией больше не реагировали на лечение, а инфекции возвращались. С каждым рецидивом становилось все труднее лечить их.

– Смертность приближается к восьмидесяти процентам, – добавил я, думая о Реми, – и этот препарат дает пациентам надежду.

Наше клиническое исследование будет привлекать мужчин и женщин, которым не помогли другие доступные методы лечения. Планируется набрать всего шестьдесят пациентов, но их будут тщательно обследовать; будет по меньшей мере десять запланированных последующих визитов и анализов крови для каждого участника. Их будут наблюдать на предмет образования тромбов.

Когда Том закончил говорить, онколог откашлялся.

– Во-первых, спасибо за обзор. Но имеются некоторые проблемы. Во-первых, нет ожидаемого результата исследования.

Я оглядел комнату, чтобы увидеть, согласны ли другие с ним. Несколько человек кивнули.

– Не соглашусь, – ответил Том.

Онколог посмотрел в свои бумаги.

– В моей сфере мы предопределяем эффективность так. Если х процентов пациентов реагируют на лечение, препарат работает. Если нет – не работает, – он указал на бумаги. – Здесь этого не указано.

– Верно, – ответил Том.

– Почему так?

Двое мужчин уставились друг на друга на мгновение, а мы все посмотрели на них.

– Я бы хотел кое-что прояснить, – сказал Том, оглядывая аудиторию. – Это разведочное исследование. И оно отличается тем, что эти пациенты отличаются от привычных нам. Они в отчаянии.

– Но здесь нет расчета статистической мощности, – сказал другой врач. – Вы будете применять одну схему лечения и не сравниваете ни с чем новую молекулу. Почему?

– У нас нет вариантов, – сказал я, и все обернулись ко мне. – Не с чем сравнивать.

Том кивнул.

– Это правда.

– Еще вопросы? – спросил онколог.

Он сделал жест рукой, приглашая аудиторию дать комментарии. Следующие несколько минут определят ближайшую судьбу исследования. Может быть, оно не выйдет за пределы этого кабинета. Было неправильно, что специалисты из других областей ставят под сомнение нашу работу, однако делалось это с целью обеспечения объективности. Внутри меня нарастал тихий гнев, пока я наблюдал за мужчинами и женщинами, обсуждающими наш протокол.

– У нас нет лекарств, которые могли бы помочь этим пациентам, – сказал я наконец. – Им больше не на что надеяться.

В комнате на миг воцарилась тишина. Я не понимал, чем обернется дело. Тогда женщина в углу заговорила:

– Я понимаю, что ожидаемый результат здесь другой. И вся ситуация другая. Мы должны утвердить это исследование.

Онколог еще раз посмотрел в свои бумаги, потом на Тома и сказал:

– Согласен.

Том встал.

– Спасибо, – ответил он и вышел из комнаты.

Я догнал его у лифта.

– Успех! – мы вышли из лифта и дошли до 69-й улицы, где Том поймал такси до аэропорта.

– Миссия продолжается.