Глава 4

Лечение

Лет пять назад я сидела в милой иерусалимской кафешке с друзьями-медиками из израильской клиники. Мы ждали еще одного знакомого, который должен был прийти с женой. Наконец они появились – Евгений и Евгения, очень симпатичная пара, тезки. Разговор продолжился, мы смеялись, выпивали, было очень весело. В какой-то момент мое внимание привлекло то, с какой предупредительностью и уважением вся компания относится к Евгении. Если честно, я не заметила в этой даме чего-то слишком яркого (ну, отнесем это на счет женского самомнения) – милая женщина, немного заторможенная, из такой породы тугодумов… Интеллигентная, но не блестящая. Что за отношение? Загадка.

Тайна выплыла наружу, когда пара ушла. «Да, Женька молодец. Так восстановиться! Но и супруг молодец! Боролся за нее до последнего!» Оказывается, год назад у Евгении случился тяжелейший инсульт. Слушая медицинские подробности, я только головой качала – шансы выжить у женщины были исключительно низкими. Но меня поразило не это! Пара жила в Швейцарии, там отличная реанимация и санавиация, женщину доставили в лучший госпиталь, спасли. История счастливая, но не уникальная. Я в смятении думала о том, что у Жени не было никаких признаков перенесенного инсульта, о чем и сказала компании. «Да нет, – ответили мне. – Раньше-то она бы тут пела и плясала, а сейчас, видишь – только разговаривает, да и то медленно. Все-таки инсульт есть инсульт, поменялась слегка».

Как бы я хотела, чтобы наши пациенты тоже «слегка менялись» после тяжелой болезни! Страшно видеть, в каком печальном состоянии находятся после перенесенных заболеваний и травм те, кто еще вчера был активен, общался с близкими, занимался спортом и ничего не боялся в жизни. Что мешает нашей медицине достигать подобных результатов? И как изменить эту ситуацию?

Если сейчас вы подумали про бедность наших больниц и отсутствие оборудования, то можете мне поверить – это не самое большое зло. Оборудованием мы обеспечены не хуже многих западных стран (если говорить о крупных городах), в некотором случае даже излишне. Есть города, где оборудование просто стоит, а квоты на высокотехнологичную помощь пропадают, потому что нет такого количества пациентов! Да и для того, чтобы качественно лечить, оборудование нужно все-таки во вторую очередь.

Эта книга, разумеется, выражает только мнение автора, которое сильно отличается от мнения чиновников и даже многих врачей. Но я возьму на себя смелость и поделюсь именно своим опытом, вне зависимости от того, совпадает ли он с общепринятыми взглядами. Расскажу о том, в чем я уверена. Ниже я попыталась сформулировать проблемы и советы по их решению, которые касаются всех заболеваний без исключения.

Отсутствие стандартов лечения

В последние пять лет в подмосковных больницах произошло несколько резонансных историй, связанных со смертью пациентов. В одном случае ребенку, имеющему генетическое заболевание, при лечении вполне банальной травмы назначались противопоказанные препараты, и никакие увещевания врача-генетика из другой клиники не действовали. «Мы сами знаем, как лечить!» – отвечали местные медики. В результате ребенок умер от сердечной недостаточности. В другом – женщину с пневмонией лечили одним антибиотиком в течение недели, отказываясь заменить его на более сильный. Женщине становилось хуже, а врачи все ждали эффекта от препарата первой линии (того, который обладает наименьшей токсичностью и побочными эффектами, но и обычно самой низкой эффективностью). Когда дочери пациентки удалось перевезти ее в частную клинику, врачи были шокированы ее состоянием и немедленно назначили принципиально другую терапию, но спасти уже не смогли.

Таких историй много, и случаются они не только с пациентами, у которых действительно тяжелые заболевания. Огромное количество примеров о смертях от вполне банальных инфекций. Все это – следствие одной большой проблемы под названием «отсутствие стандартов лечения».

Да, вы все правильно поняли. Несмотря на то что в Интернете можно обнаружить огромное количество приказов Минздрава о том, как и кого лечить, в России до сих пор не приняты документы, которые на Западе называются протоколами лечения. У нас есть так называемые стандарты оказания медицинской помощи. Они касаются количественных показателей лечения, то есть регулируют, сколько раз пациенту необходимо сделать МРТ, какое количество посещений врача он должен получить, сколько уколов или, предположим, клизм ему необходимо поставить. Стандарты защищают пациента от навязывания ненужных дополнительных медицинских услуг. Однако они могут совершенно не регулировать содержательную часть – то, что «зашито» внутри этих посещений врача, уколов, капельниц и прочего. Никто не скажет вам, какую терапию вы получите первично, какую – если терапия первой линии не подействует, что делать, когда совсем ничего не получается. Никто не ответит на вопрос: когда надо бить тревогу и, например, менять препарат, если он оказывается неэффективным? Насколько врач может отклониться от протокола лечения? Наконец, самое главное – насколько доказаны и опробованы те методы, которыми врач пользуется? Даже если стандарт предусматривает применение определенной методики, способы контроля ее применения не прописаны.

Небольшое пояснение. На Западе, где однозначно главенствуют принципы доказательной медицины, при лечении пациента принято руководствоваться протоколами, или гайдлайнами. То есть для каждого заболевания есть четко расписанный алгоритм – что и как должен делать врач. Сначала мы делаем вот это. Препараты применяем вот такие. Если в течение определенного времени мы не достигаем результата, то делаем вот это исследование и меняем препарат на, к примеру, вот такой.

Каждый шаг врача расписан, что совершенно не исключает определенной свободы действий – в выборе методики или в выборе лекарств. Но и вы, и врач уверены, что все, что вам рекомендуется, опробовано на огромном количестве пациентов, есть статистика результативности, и врач готов вас с этой статистикой познакомить. Применяемые методы не могут быть изменены по личным соображениям доктора. Для этого требуется обоснование, часто – решение консилиума, в отдельных случаях (если назначается, например, экспериментальное лечение или метод, стандартно не применяемый в данном случае) – решение этического комитета. Действительно ли этот метод является самым эффективным? Не подвергаем ли мы риску здоровье пациента? Какие будут осложнения и побочные эффекты? А отдаленные последствия лечения?

Стандарты регулируют количественные показатели лечения; протоколы и гайдлайны – качественные, само наполнение. И этот подход принципиально отличает многих российских врачей от западных. Все сказанное не означает, что российские врачи совершенно не применяют гайдлайны и западные протоколы. Однако ни один наш закон не обязывает врача это делать. Ни один! Лечение всегда остается на усмотрение доктора и является следствием его компетентности и его взглядов.

Более того, многие западные методы отвергаются, потому что в России их еще не исследовали, не опробовали, диссертации по ним не написаны. Тридцать лет на Западе работают эти методы, работают эффективно, но мы не готовы это узаконить, мы хотим их проверить. Вдруг организм анатомически иначе устроен, и мы вовсе не потомки обезьян? На это уходят годы. (Можно не поверить, но один вполне серьезный профессор сказал мне, что зарубежные методы реабилитации малоприменимы в нашей стране, «потому что организм людей различных наций отличается». Я настолько растерялась, что смогла только вежливо попрощаться и покинуть помещение.)

В итоге один врач может лечить вас по западным протоколам, другой – так, как его учили в мединституте в 1975 году, третий – каким-то своим способом, потому что в данный момент он пишет диссертацию и ему хочется проверить какую-то гипотезу. Этических комитетов, регулирующих возможность таких действий, а также в целом отношения врача и пациента, в наших больницах нет. И это действительно большая, глобальная проблема.