Я больше, чем когда-либо, уверен в том, что iDoc — это будущее медицины в цифровом мире. У врачей был шанс возглавить и повести медицину за собой, но они им не воспользовались.

Из книги Робина Кука «Клетка» (Cell)1

Мобильное здравоохранение — это фундаментальное изменение общественного договора между пациентами и врачами. Вероятно, врачи будут сопротивляться потере власти, что подразумевается при большем контроле ситуации пациентами.

Эрик Дишман, Intel2

Сегодня кнопка СПРОСИ ВАТСОНА (ASK WATSON) обеспечивает другое мнение по онкологии. Но если эта услуга станет более надежной, сможет ли она полностью заменить некоторых онкологов?

Джесси Хемпел, Fortune3

Можно ли ожидать, что радикальные перемены, которые происходят повсюду, помимо медицины, не затронут и здравоохранение?4 Брайан Артур, ученый из Научно-исследовательского центра компании Xerox в Пало-Альто, справедливо утверждает: «Это изменит каждую профессию так, как мы едва ли можем представить сегодня»5. Достаточно вспомнить уроки истории, чтобы увидеть, насколько технологии влияют на занятия людей. Например, в 1900 г. 41% американцев работал в сельском хозяйстве; столетие спустя это количество уменьшилось до 2%. А количество американцев, занятых в промышленности, в связи с автоматизацией производства уменьшилось с 30% в 1950-е гг. до менее 10% в наши дни. Сейчас, в эпоху «бега наперегонки с машинами», было бы наивно думать, что на медицину они не окажут влияния6.

Автор медицинских триллеров, врач Робин Кук, посвятил свою 33-ю книгу «Клетка» (Cell) iDoc — «смартфону, который действует, как врач общей практики XXI в.»7, доктор-аватар, оснащенный алгоритмами для «создания настоящего заменителя врача, который на дежурстве 24 часа в сутки семь дней в неделю и служит определенному человеку, это по-настоящему персонализированная медицина»7. Каждый человек, подписавшийся на услугу, выбирает себе доктора-аватара, в том числе его пол, манеру поведения, решает, будет ли он говорить отцовским или материнским голосом, и как он хочет получать уведомления.

Система включает удаленный центр управления, в котором сидят сотни врачей, работающих в смену, по четыре часа, чтобы не терять концентрации и внимания, и суперкомпьютер, который в режиме реального времени непрерывно осуществляет мониторинг огромного количества физиологических данных всех пользователей iDoc. Вот фрагмент диалога из «Клетки» между двумя врачами:

— Все просто. iDoc способен определить лекарство, необходимое для спасения жизни, в соответствии с физиологическими показателями, получаемыми в режиме реального времени, а не пытаться лечить симптомы, следуя старой медицинской парадигме. iDoc — это идеальный врач, поскольку его алгоритм предполагает способность учиться и постоянно совершенствоваться при появлении новой информации в медицине.

— Меня беспокоит, что он не справится с задачей, которую нужно решать сейчас.

— Ты знаешь, кто такой врач-луддит, Джордж? Я постоянно с ними сталкиваюсь. С врачами, которые с трудом воспринимают цифровую медицину, даже такие очевидные вещи, как электронные карты. Ну, давай! Это и ежу понятно!8

К несчастью, страховая компания (которая называется «Объединенное здравоохранение») приобретает технологию и использует ее в своих интересах, убивая людей, которым недавно диагностировали смертельную болезнь, чтобы сократить расходы.

Немедицинская версия этой истории, с несколькими обычными сюжетными линиями, представлена в научно-фантастической романтической комедии «Она» (Her), в которой Хоакин Феникс влюбляется в свой компьютерный и телефонный аватар, продвинутую операционную систему (iOS 10), которая говорит голосом Скарлетт Йоханссон. Здесь способность к мониторингу, соединенная с обучением машины, приводит к отношениям, кульминацией которых становится любовь (а потом трагедия).

Книга «Клетка» и фильм «Она» не так уж далеки от жизни. Все технологии для создания чего-то подобного есть уже сегодня. Робин Кук просто заглянул чуть дальше, изображая центры управления, оснащенные компьютерами с огромными возможностями и сотнями врачей. Хотя это, может быть, и неточная конфигурация системы здравоохранения будущего, книга определенно описывает вероятный сценарий. К сожалению, риски реальны тоже, даже если это не будут страховые компании-убийцы. Хотя Робин относится к преобразующей9 способности цифровой медицины с таким же энтузиазмом, как и я, всегда нужно учитывать потенциальные возможности неправильного использования и эксплуатации. Как он объяснил мне, формула успешного медицинского триллера предполагает наличие в нем злодея. В данном случае это медицинская страховая компания и самый простой выбор, так как многие уже давно считают эти компании злодейскими. Проблемы безопасности и конфиденциальности медицинских данных и риски незаконного овладения ими нельзя недооценивать, и мы рассмотрим эти вопросы ниже. Сейчас я хочу подготовить сцену для будущей эры в медицине — эры доктора-смартфона. Вероятно, вы заметили, что слово «смартфон» в названии главы я поставил в скобки. Это потому, что медицина, в которой смартфон выступает в качестве посредника, предлагает два варианта смартфонных докторов. Пользователи могут связываться с реальным врачом, но с таким же успехом они могут обращаться к аватару или алгоритму, подсоединяясь к облачному хранилищу данных или суперкомпьютеру.

Разминка

По разным причинам в период 2009–2011 гг. в США количество посещений врачей сократилось на 17% среди пациентов, застрахованных в частных компаниях10. И этот спад продолжается, несмотря на старение населения и предрасположенность к заболеваниям. Одной из причин может быть стоимость, но явно свой вклад вносит и появление множества альтернатив — от клиник при магазинах розничной торговли (retail clinic) с фельдшерами и медсестрами до медицинских услуг в духе «сделай сам». Пресивил Каррера, врач из Нидерландов, определил современную медицину как «форму самообслуживания, включающую использование информационных технологий здравоохранения, ориентированных на потребителя, и приложений, которые позволяют потребителям следить за своим здоровьем самостоятельно или вместе с профессионалами, тем самым пользуясь услугами здраво­охранения»11.

Есть достаточно свидетельств того, что более глубокая вовлеченность потребителей в заботу о своем здоровье дает лучшие результаты. В случае кровяного давления изучение результатов 52 перспективных, рандомизированных исследований показало, что люди, которые измеряли давление сами, справлялись с ним лучше, чем те, кому давление измеряли только при осмотре (т.е. в кабинете врача)12. Те же, кто кроме самообслуживания поддерживал контакт с фармацевтами, пользуясь телемониторингом, продемонстрировали самый успешный контроль над своим давлением при рандомизированных испытаниях, 72% таких пациентов добились контроля над кровяным давлением в сравнении с 57% среди тех, кому давление измеряли только у врача (национальный показатель составляет 50%)13. Далее, контроль над кровяным давлением с помощью фармацевта оказался очень надежным и продолжался долгие месяцы после случайного назначения. Кровяное давление — не единственный показатель, поддающийся успешному лечению подобным образом. Используя в рандомизированном испытании мобильные телефоны для подключения взрослых, страдающих диабетом, исследователи из Чикагского университета показали превосходство такого контроля сахара в крови над обычным, при меньшей стоимости и большей удовлетворенности14.

Лучшие результаты были продемонстрированы в случаях привлечения пациентов и усиления их активности в сравнении с обычным лечением при весьма разнообразных заболеваниях, включая гипертонию, диабет, ожирение, рассеянный склероз, гиперлипидемию (повышенный уровень холестерина и других липидов в крови) и многие виды душевных расстройств. Основываясь на таких обнадеживающих данных, Леонард Киш, специалист по информационным технологиям в здравоохранении, справедливо назвал деятельное участие пациента «лекарством-блокбастером столетия»15. Эти успехи в дальнейшем привели к тому, что журнал Health Affairs посвятил целый выпуск «новой эре вовлеченности пациента»16–18. Вовлеченность можно понимать как активацию пациента — «понимание собственной роли в процессе лечения и обладание знаниями, навыками и уверенностью, чтобы взять на себя эту роль»16.

Кроме самообслуживания есть связь со средним медицинским персоналом. В США амбулаторные визиты пациентов насчитывают примерно 100 млн раз в год, из них более 6 млн — это обращения в клиники при магазинах розничной торговли, которые обычно нанимают средний медицинский персонал (фельдшеров и медсестер)19–22. Клиники в аптеках, такие как Minute Clinics в CVS, или в сетевых магазинах типа Walmart, Kroger и Target возникли примерно 10 лет назад и в целом набрали 20 млн обращений пациентов на теперь уже более чем 1600 площадках. CVS планирует удвоить количество Minute Clinics и к 2017 г. достигнуть 1500; Walgreens добавляет еще 100 клиник в этом году, чтобы в целом получилось 500. Что привлекает пациентов к клиникам в магазинах розничной торговли? Документированные данные свидетельствуют о том, что этому способствуют как трудности при традиционной записи к врачу, так и удобство таких клиник для пациентов23.

Тем не менее во многих штатах есть законодательные ограничения по практике среднего медицинского персонала, и страховое покрытие их услуг ниже, чем в случае врачей. Более того, наблюдается рост напряженности в отношениях между врачами и средним медицинским персоналом по поводу предоставления медицинских услуг. Например, после того, как Walgreens объявила о расширении своих 330 клиник Take Care, в которых работают фельдшеры и медсестры, Американская академия семейных врачей заявила, что этот процесс в конечном счете «снизит качество, увеличит затраты и поставит под угрозу результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе»24. В 2014 г. Американская академия педиатрии ополчилась против клиник при торговых центрах, утверждая, что они «неприемлемы как источник первичной педиатрической помощи, поскольку наносят ущерб концепции медицинского учреждения, предоставляющего долгосрочное и скоординированное медицинское обслуживание»23, 25. На самом деле Американская медицинская ассоциация и многие другие объединения врачей выпустили ограничительные директивы и постановления о «масштабах практики», доступных среднему медицинскому персоналу, предписывая, что может делать поставщик медицинских услуг, основываясь на опыте, образовании и подготовке24.

Эта проблема не сводится к клиникам, предоставляющим амбулаторное лечение; напряжение распространяется и на больничные услуги. Несмотря на то что проводились исследования, показавшие, что для пациентов нет разницы, работал ли с ними врач-анестезиолог или фельдшер-анестезиолог, Американское общество анестезиологов (представляющее свыше 50 000 врачей) выпустило предупреждение о том, что качество услуг может понизиться, если их будут оказывать не врачи26.

Независимые оценки заставляют взглянуть на эту критику скорее как на защиту территории, а не защиту пациентов. Например, группа экспертов из Института медицины изучила проблему и написала отчет, в котором обосновывает целесообразность практики среднего медицинского персонала «в соответствии с его образованием и подготовкой» и призывает отменить постановления, ограничивающие их роль27. Национальная ассоциация губернаторов и Федеральная торговая комиссия поддержали эти рекомендации, но битва за территорию между врачами и фельдшерами не закончилась26, 28–30.

В США на 370 человек приходится лишь один лицензированный врач. Четверть территории США представляет собой сельскую местность, и в большинстве ее регионов менее одного врача на 3500 человек31. Среднее время ожидания приема у врача общей практики в стране составляет около двух с половиной недель, а в Бостоне доходит аж до 66 дней (рис. 9.1)32, 33. Это сейчас, а к 2023 г., когда состарится поколение бэби-бумеров, количество сердечных заболеваний предположительно возрастет на 40%, а заболеваемость раком и диабетом — на 50%, конкуренция при записи на прием к врачу станет еще более яростной. И эта статистика еще не учитывает увеличение доступа для 40 млн человек, которые раньше не были застрахованы. Хотя самообслуживание и вспомогательный медперсонал, включая медсестер и ассистентов врачей, могут помочь, конечно, это не будет полным решением проблемы. Нужны новые инструменты. Хотя медицинское сообщество и не торопится с принятием решений по поводу цифровых и сетевых технологий, процесс потихоньку идет. Возьмите, например, такие интернет-сообщества, как PatientsLikeMe, CureTogether, Insight, и бесчисленные другие, которые обеспечивают связь пациентов с похожими заболеваниями. Многие пользователи говорят, что больше доверяют людям, с которыми общаются в этих группах, чем своим врачам. Всего за пять лет интернет-сайты, посвященные вопросам здравоохранения, привлекли миллионы, и аудитория продолжает расти, образуя заметный информационный медицинский ресурс. Несомненно, это один из ключевых компонентов движения в направлении демократизации медицины.

Зарождается и еще одно цифровое решение — это прогрессивный сервис Siri для предоставления медицинских консультаций, т.е. появляются виртуальные помощники по вопросам здравоохранения34, 35. AskMD — одна из первых вариаций сервиса Siri для продвижения этой концепции. Бесплатное приложение для смартфона позволяет пользователю вводить симптомы, их можно впечатать или сделать голосовое сообщение, если доступна функция распознавания речи, а затем подключиться к базе данных, распознающей симптомы, для обратной связи. Когда я посетил шоу «Отчет Кольбера» (The Colbert Report), Стивен Кольбер уже загрузил это приложение. Кольбер сказал: «У меня есть смартфон. Я врач? Как смартфон может рассказать мне обо мне? Или Siri врач? — Затем он приложил смартфон к груди и спросил: — Siri, я умираю?» И Siri ответил: «Я не могу сказать».

Хотя эта сцена вызвала смех, виртуальных помощников следует воспринимать серьезно. Если в устройстве имеется доступ к большой базе данных, а также возможности дальнейшего обучения, то определенно мы видим полезного, разумного виртуального помощника, который интегрирует историю болезни человека, лекарственные назначения и проводит мониторинг относящихся к делу данных. Не требуется много времени, чтобы увидеть, как устройство помогает выполнять предписания врача, обучает здоровому образу жизни и отвечает на вопросы, подстраиваясь под ситуацию и потребности отдельного пациента.

Амбулаторное посещение врача в будущем

Кажется, что каждую неделю появляется какой-нибудь очередной материал с броским заголовком на тему: кто вас примет (смартфон, робот, аватар, алгоритм или доктор Siri), чтобы оказать медицинскую помощь, и как вас будут осматри­вать — через мобильный телефон, смартфон, по скайпу (рис. 9.2)23, 36–49. Fast Company опубликовала статью под заголовком «Могут ли сети электронных пациентов стать супердокторами будущего?» (Could ePatient Networks Become the Superdoctors of the Future?) с такими словами: «Мысль о том, чтобы посетить кабинет врача, будет такой же нелепой, как мысль пойти в видеосалон»50. Это может показаться чересчур смелым заявлением, но они правы. Физические посещения врачей уходят в прошлое. Cisco провела опрос свыше 1500 американцев и обнаружила, что 70% предпочитают виртуальные, а не физические обращения к своим врачам51. Это не очень удивительно, учитывая, что в среднем повторный визит к врачу в США длится семь минут, и это после часового в среднем ожидания перед тем, как вас примут и осмотрят. Или не осмотрят, потому что врач по большей части смотрит на клавиатуру и что-то печатает в электронной истории болезни.

Страховщики идут впереди всех в расширении этих услуг37, 52–54. Health Partners, медицинская страховая компания из Миннесоты, провела исследование виртуальных обращений на базе своей платформы Virtuwell в Интернете. Оказалось, что люди не только часто предпочитают виртуальные обращения, но они также снизили на $88 средние затраты в сравнении с традиционными визитами к врачу, что, вероятно, связано с увеличением эффективности и уменьшением количества дополнительных анализов37. Ученые из Питтс­бургского университета сравнили свыше 8000 электронных обращений (Anywhere Care) и посещений врачебных кабинетов и также обнаружили, что виртуальные контакты дешевле, без снижения качества по ключевым показателям, таким как неправильный диагноз, и значительно популярнее среди пациентов. United Healthcare, одна из крупнейших частных страховых компаний, запустила NowClinic, чтобы предоставить гражданам мгновенный доступ к врачам для десятиминутного разговора по телефону или с использованием веб-камеры. Wellpoint управляет LiveHealthOnline, которая берет $49 за видеоконференцию с врачами. Kaiser Permanente уже несколько лет использует виртуальные обращения, по большей части это конфиденциальная электронная переписка и телефонные звонки, меньшую их часть составляют видео-встречи55. Если говорить о 8000 врачей и 3,4 млн участников программы медицинского страхования Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, то количество виртуальных обращений выросло с 4,1 млн в 2008 г. до 10,5 млн в 2013 г., а к 2016 г., по прогнозу Kaiser, оно превысит количество физических посещений врачебных кабинетов55, 56. Тем не менее, хотя и кажется, что число личных визитов не уменьшается, последние данные показывают происходящие изменения. Пациенты решительно предпочитают виртуальные обращения, в то время как «врачи медленно интегрируют новые технологии в свою практику и многие очень недоверчиво относятся к движению в этом направлении»55.

Есть много новых компаний, предлагающих безотлагательные виртуальные обращения57, включая Doctor on Demand, MD Live, American Well, Ringadoc, Teladoc, Health Magic, MedLion, InteractiveMD и First Opinion58–75. Трудно не заметить такие рекламные объявления: «За $69 сертифицированный дерматолог осмотрит вашу сыпь, от вас требуется только держать в руке смартфон» (от Dermatologist On Call), или «За $49 вас прямо сейчас примет врач — онлайн» (от American Well). Некоторые предлагают консультации только по телефону или через СМС-сообщения; некоторые из упомянутых компаний предлагают конфиденциальные видеовстречи. First Opinion предлагает услуги только через СМС-сообщения, при которых пользователь остается анонимным в обход требований Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности (Health Insurance Portability and Accountability Act)68. После первой консультации можно оформить подписку за $9 в месяц с гарантией, что в дальнейшем с вами будет связываться тот же доктор. Google Helpouts — это защищенные видеовстречи, которые полностью соответствуют требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности; эту программу взяла на вооружение One Medical Group, очень прогрессивная, специализированная медицинская организация из Сан-Франциско, которая получила инвестиции в размере $40 млн от Google76–78. Есть и другие очень интересные предложения по виртуальным видеопосещениям врачей, включая Verizon и клинику Мейо (Mayo Clinic)79–83. Последняя предлагает их через недавно созданную компанию мобильной связи под названием Better, которая связывает пользователя с фельдшером из клиники Мейо и берет $50 в месяц с одного домохозяйства за неограниченный доступ79–83. Интернет-сайт клиники преподносит это как «личного помощника в вопросах здоровья» и услуги среднего медперсонала в любой момент.

Teladoc, один из крупнейших провайдеров амбулаторных медицинских услуг по телефону, сообщил о предоставлении 120 000 консультаций в 2014 г. Компания берет $38 за визит, работает круглосуточно и без выходных. Три наиболее частые причины обращений включали острое респираторное заболевание, проблемы с мочеиспускательным каналом и кожные проблемы. В целом стоимость видеообращения в большинство из этих служб составляет около $40, и длится оно от 15 до 20 минут. Это заслуживает внимания, так как при физическом посещении врача сумма, выплачиваемая пациентом из своего кармана в случае софинансирования, обходится примерно во столько же. Но здесь круглосуточный доступ, ждать не нужно вообще, и это очень просто — достаточно связаться по смартфону с врачом51,84а. В некотором смысле это можно сравнить с Uber-такси, поскольку мы получаем услугу по требованию через наши смартфоны.

На самом деле две компании теперь уже запустили настоящий эквивалент Uber для звонков по медицинским вопросам из дома. В выбранных городах Medicast и Pager предлагают врачей по требованию круглосуточно и без выходных. Это подобно вызову такси через Uber или Lyft, но вместо информации о водителе и машине вы увидите на экране вашего смартфона фотографию врача, информацию о нем, а также время, которое ему потребуется, чтобы добраться до вашего дома. Неудивительно, что эти компании так напоминают Uber, ведь Pager запущена одним из основателей Uber-такси84b.

Появились и киоски для обращения к врачам. Одна из разновидностей под названием Healthspot выглядит как гибрид блестящей футуристической телефонной будки и банкомата. Такие киоски появляются в универмагах типа Target. Сотрудник провожает клиента в будку для защищенного видеопосещения врача. Киоск оснащен рядом инструментов для проверки некоторых показателей, например кровяного давления. Ли Швамм, врач, сторонник «телемедицины», указал, что внедрение этой системы во многом напоминает историю с банкоматами. Развитие последних начиналось не очень уверенно в 1970-е гг., когда банкоматы дорого обходились производителям и были лидерами по убыткам для банков, к тому же эти устройства были весьма громоздкими и имели ограниченные возможности85. Однако со временем они полностью интегрировались в глобальную банковскую систему и финансовые услуги и стали ориентированными на клиента. Теперь невозможно представить банк, который не предлагал бы полный набор услуг банкомата с доступом 24 часа в сутки семь дней в неделю где бы то ни было. Доктор Питер Энталл, медицинский директор American Well, сравнил новое явление телемедицины с банковскими услугами онлайн: «Пациентам нужно к этому привыкнуть, я помню время, когда мы беспокоились насчет электронных банковских операций, совершаемых дистанционно, но мы с этим справились»61. Теперь, конечно, большинство из нас пользуется банковскими услугами онлайн. Ему вторит Ранди Паркер, генеральный директор MDLive: «Через несколько лет ни один клиент даже не вспомнит, как это — не иметь связи со своими провайдерами посредством телемедицины»86а. Прогнозы консалтинговой компании Deloitte подтверждают слова Паркера о том, что телемедицина очень быстро развивается. К концу 2014 г. примерно одно из шести обращений к врачам в США будет виртуальным, ожидается, что увеличение на более чем 100 млн виртуальных обращений потенциально сэкономит $5 млрд в сравнении с традиционными визитами86b, 86c.

Неожиданный пример действенности телеконсультаций был продемонстрирован консультантами-генетиками. Было предпринято рандомизированное исследование 669 женщин, которые получили новые данные по мутациям своего гена BRCA, их распределили по очным или телефонным консультациям. Изучение полученной информации показало, что консультации по телефону не менее эффективны87, 88. В США около 3000 консультантов-генетиков при населении в 330 млн человек, и, безусловно, это шаг в направлении преодоления огромного несоответствия предложения подобных квалифицированных услуг и растущего спроса на них.

Тем не менее существуют серьезные препятствия для широкомасштабного принятия телемедицины. Во-первых, это устаревшие законы штатов о врачебной практике, ограничивающие ее пределами штата, в котором была получена лицензия. Это напоминает конец XIX в., когда подобные ограничения стали реакцией на ничем не ограниченную медицинскую практику во время Гражданской войны! В результате такие законы не отражают никаких изменений, произошедших в подготовке врачей. Например, все врачи должны сдать экзамен на получение лицензии на ведение врачебной практики в США, а все медицинское образование и подготовка ведутся в соответствии с общенациональными стандартами, это означает, что лицензирование в штатах не имеет смысла89, 90. Еще одно препятствие связано с законодательством штатов, требующим, чтобы пациент очно посетил врача перед тем, как будет разрешено виртуальное обращение. Поэтому для того, чтобы такие компании работали, нужно регистрировать врачей во всех 50 штатах или ограничивать их практику теми штатами, на работу в которых у врачей есть лицензии. Остается неясным, когда эти устаревшие законы штатов будут отменены. Но, по крайней мере, в 2014 г. бывший сенатор Том Дэшл сформировал группу под названием «Альянс для здравоохранения с использованием средств связи» (Alliance for Connected Care), чтобы решить вопрос о необходимости принятия федерального закона о телемедицине91. Основываясь на этом, Федерация медицинских комиссий штатов (Federation of State Medical Boards) недавно внесла проект закона о «создании условий для ускорения лицензирования врачей, занимающихся медициной в нескольких штатах»92а. Этот закон известен как Договор между штатами о выдаче лицензий на ведение врачебной практики (Interstate Medical Licensure Compact); ожидается, что многие штаты примут его в 2015 г. и «объявят о крупной реформе в медицинском лицензировании»92b.

Телемедицина определенно не решит всех проблем, стоящих перед медициной. Многие из моделей, которые используют провайдеры телемедицинских услуг, являются услугами за определенную плату и представляют собой продолжение того распространенного и порочного пути, которым идет американская медицина. Они обеспечивают фундамент для технологий, позволяющих достигать самых удаленных областей, где нет медицинского обслуживания. В то же время проблемы, связанные с покрытием расходов, и модель «медицина оптом» означают, что телемедицина совсем не­обязательно поможет нам продвинуться к системе здравоохранения, нацеленной на сохранение здоровья, обеспечить широкий доступ к качественному обслуживанию и избежать платежей за эпизодические консультации или лечение. Крупные работодатели в США приветствуют телемедицину. Многие возмещают расходы на такие консультации, и количество компаний, предлагающих доступ к ним, выросло с 12% в 2012 г. до 17% в 2013 г. Об оптимистических перспективах такого развития говорит доктор Закари Лэндман, главный врач DoctorBase. Лэндман рассказывает про своего деда, у которого в 1950 г. случился сердечный приступ; врач лечил его дома, и ему заплатили $3,5093. Лэндман пишет, что теперь мобильное здравоохранение позволяет врачам практиковать, как в 1950 г.: «Развитие мобильной медицины демократизировало основанное на мобильной связи защищенное общение по вопросам здоровья, позволяя любому врачу работать в команде, отправлять и получать сообщения, снимки и обмениваться файлами, пользуясь безопасными мобильными платформами, соответствующими требованиям Закона о страховании здоровья и медицинской ответственности»93.

Такое действительно может когда-нибудь стать правдой, но мы уже видели, как врачи не хотят приспосабливаться к новым технологиям. Возраст половины американских врачей превышает 55 лет, и они далеки от людей, родившихся в цифровом обществе (которым менее 30), и не склонны осваивать маленькие беспроводные устройства в своей медицинской практике. Тем не менее инноваций множество, и, хотя виртуальный медосмотр пока еще не стал обычным делом, все к этому идет. Мы уже рассмотрели некоторые приложения и расширения аппаратных средств (назовем их «доп-докторами»), которые позволяют проверить все — от пульса до дыхания и барабанных перепонок с помощью смартфонов, а также новые устройства, такие как прибор израильской компании Tyto, в котором есть крошечные камеры и микрофоны, «способные почти полностью проверить организм»94, 95а. Помимо разового виртуального визита они, как мы уже говорили, обеспечивают удаленный мониторинг всех серьезных симптомов и ряда важных физиологических показателей.

Это по-настоящему революционная, многомерная информация с точки зрения времени, пространства и человека. Во-первых, есть гораздо больше данных о человеке, собираемых «на воле», а не в искусственной клинической обстановке. Данные могли накапливаться и постоянно, и от случая к случаю, но обычно их было просто невозможно получить. Примерами являются кровяное давление и насыщение крови кислородом во время сна или количественные физиологические показатели (типа вариабельности сердечного ритма, кожно-гальванического рефлекса), снимаемые, когда человек стоит в пробке или спорит с супругом. Вскоре большинство, а когда-нибудь и все анализы крови, которые обычно делаются в лаборатории при больнице или клинике, также будут доступны благодаря «доп-докторам».

Во-вторых, человек регулярно просматривает все эти данные, а раньше у него вообще не было к ним доступа. Это дает ценное контекстуальное понимание. Например, некоторые мои пациенты говорят мне, что их кровяное давление постоянно в норме, кроме утра понедельника, когда они возвращаются на работу, или что новое лекарство, которое было добавлено, не дает никакого эффекта, или лекарство «длительного действия», которое они приняли утром, на самом деле прекращает действовать к вечеру. Пациенты, у которых наблюдаются нарушения сердечного ритма, могут видеть свою ЭКГ на экране телефона вместе с разъяснениями. На основании этого они начинают понимать, какие симптомы действительно важны, что такое серьезная аритмия в сравнении с невинными дополнительными систолическими тонами. Лица, предрасположенные к диабету, впервые узнают, какие продукты питания или виды деятельности ведут к увеличению или снижению сахара в крови. Список может быть гораздо длиннее, но надеюсь, что сказанного достаточно, чтобы убедиться в том, насколько данные, демонстрируемые на экране смартфона, уникальны и информативны для человека.

В-третьих, врач получает расширенный доступ к информации о пациенте в условиях реальной жизни, большая часть которых раньше была недоступна. Добавьте к этому активное участие пациента, и мы увидим, насколько эффективным оно может быть. Возьмем пациента с депрессией — с этим состоянием мобильные приложения уже начинают справляться95b. Ему прописано лекарство, и нужно выяснить, помогает ли оно. Пациент сообщает, что чувствует себя лучше, но все объективные показатели — тон и интонация, активность и движения, дыхание, выражение лица, а также физические показатели — вариабельность сердечного ритма и кожно-гальванический рефлекс — свидетельствуют о том, что никаких улучшений нет. Это эффект плацебо, который дает лекарство? Пациент смотрит на комбинированные данные и отмечает несоответствие симптомов и показателей. Может последовать новое обсуждение вопроса, нужно ли вообще лекарство, работает ли оно и не попробовать ли другие, альтернативные, немедикаментозные методы лечения. Или другой пациент с частыми приступами астмы теперь пользуется подключаемым к смартфону «доктором», специализирующимся на легких, который собирает показатели окружающей среды, в том числе количество цветочной пыльцы и качество воздуха, температуру и влажность окружающей среды; одновременно оценивается активность пациента, пульс, температура, функция легких (объем форсированного выдоха в секунду, измеряемый с помощью микрофона), частота дыхательных движений и характер дыхания. Интегрированная панель для астматиков показывает, что почти все обострения астмы объясняются сочетанием холодного воздуха и физических упражнений в те дни, когда качество воздуха низкое. Теперь пациент и врач могут составить новый план борьбы с приступами — с упором на профилактическое использование ингалятора (и специфических типов ингаляторов), которое по времени соотносится с факторами, вызывающими приступ у данного человека. Это также позволит снизить количество принимаемых лекарственных препаратов в остальное время, соответственно снижая риски побочных эффектов и расходы.

Таким образом, посещение реального кабинета выглядит совершенно по-другому, когда добавляются данные, которые пациент формирует, а к тому же визуализирует и частично обрабатывает. Это дает возможность укрепить связь между пациентом и врачом. Задействованный пациент теперь принимает на себя роль «собирателя данных», посылающего всю эту информацию врачу для дополнительных указаний и подсказок. Данные можно отправлять когда угодно, во время или перед виртуальным или реальным посещением врача. На самом деле такие данные могут даже показать, что необходимости в «визите» нет, а когда он все же понадобится, это будет содержательное обсуждение на основании собранных данных. Вы видите, почему я рекомендую медицинские приложения и «доп-докторов», помогающих сделать медицинскую практику волнующим и неформальным занятием. Возможно, именно поэтому в 2012 г. Национальная служба здравоохранения Англии (которая никогда не считалась самой прогрессивной системой здравоохранения в мире) попросила врачей общей практики рекомендовать своим пациентам приложения, позволяющие им управлять самыми разными состояниями, от диабета до депрессии, чтобы «дать пациентам больше власти и сократить количество посещений врачей»96, 97. Эндрю Лэнсли, министр здравоохранения, сказал по поводу этой инициативы: «Я хочу, чтобы с помощью приложений можно было следить за кровяным давлением, находить ближайшие места, где вам окажут первую помощь, когда она вам требуется, и где вы можете наблюдаться у практикующего врача, чтобы оставаться здоровыми. Если у пациентов под рукой будет больше информации, они действительно окажутся на водительском месте»96.

Как говорилось в главе 7, мы уйдем от клавиатур в кабинетах, также известных как «смерть в тысячу кликов», и заменим их компьютерной обработкой естественной речи, которая будет превращаться в записи98–100. Такие данные, объединенные с мощными приложениями, которые еще можно усовершенствовать, предназначенными для превращения произносимых слов в записи, на самом деле революционизируют посещение врача в будущем — конечно, предполагая, что нам вообще нужны рутинные визиты к врачам.

Врачи — ненужные посредники?

Мы уже видели несколько примеров реакции врачей на угрозу оттеснения с передовых позиций и их нежелание принимать новые технологии. Теперь рассмотрим вопрос «Второго века машин»101 в том смысле, отпадет ли в новом цифровом мире необходимость в докторах и других работниках здравоохранения. Кевин Келли, один из основателей Wired, утверждал: «Выполнение любой информационно емкой работы может быть автоматизировано. Неважно, врач вы, юрист, архитектор, репортер или даже программист: их роли возьмут на себя роботы»102. Один врач неотложной помощи в статье «Доктор-динозавр: врачи могут не избежать исчезновения» (Doctor Dinosaur: Physicians may not be exempt from extinction) сравнил сегодняшнюю медицинскую практику с сетью магазинов радиотоваров Radio Shack103. В конце 2013 г. корейские врачи пригрозили всеобщей забастовкой, если правительство примет новые законы о телемедицине, которые поддержат удаленную клиническую диагностику. Их опасение потерять 50 000 рабочих мест выразил один из лидеров медицинского сообщества: «Планы правительства приведут только к краху системы здравоохранения нашей страны и ее расколу на крупные госпитали, с одной стороны, и маленькие клиники — с другой»104. Внедрив компьютеризированную систему для седации (обезболивания при сохранении сознания) под названием Sedasys, Johnson & Johnson провозгласила: «Это поистине первая в своем роде медицинская технология, которая может повлиять на представления о седации», и «это прекрасный способ улучшить здравоохранение и снизить стоимость»105. В ответ на это врач, возглавляющий Американское общество анестезиологов, заявил: «Все так увлечены технологиями, но нужно уравновешивать фидуциарные обязанности компании с заинтересованностью врачей в обеспечении пациентов качественными и безопасными услугами»105. Основатели PatientsLikeMe, самого крупного интернет-сообщества по вопросам здравоохранения, спросили: «Кто лучше интерпретирует результат вашей МРТ? Радиолог? Или компьютер?»106а. Это всего лишь вопрос времени. Только представьте, как радиологи реагируют на предположение о замене их роботами. Так онкологи в ответ на сенсационную статью в журнале Fortune о суперкомпьютере IBM Watson, размещенном в нескольких раковых центрах, спрашивали, заменит ли суперкомпьютер врачей-онкологов3. Добавьте сюда психиатров, которые прочитали статью в The Economist о том, что виртуальный психиатр может быть лучше реального. В статье давался обзор исследования, которое показало, что пациенты более склонны доверять и быть открытыми и честными с компьютерным аватаром, чем с живым психотерапевтом106b, 106c.

Необходимость во врачах снизится, поэтому, разумеется, правомерен вопрос об их предстоящей нехватке. Уже в 2015 г., по оценке Американской ассоциации медицинских колледжей, в США будет на 63 000 меньше врачей, чем требуется. Эта цифра возрастает до 130 000 через 10 лет (рис. 9.3)106d. Недостаточное количеств врачей не ограничивается Соединенными Штатами — Всемирная организация здравоохранения заявляет об уже вызывающей тревогу нехватке врачей по всему миру, которая составляет 4,3 млн врачей и медсестер при общем количестве медицинских работников в мире 27,3 млн.

В 2014 г. Институт медицины выпустил отчет о медицинском образовании, сделав на основании оценки трудовых ресурсов относительно грядущей нехватки вывод: «Не найдено никаких заслуживающих доверия сведений, подтверждающих подобные заявления»106е. С поразительным единодушием этот вывод в унисон повторяют Скотт Готтлиб и Эзикиэль Эммануэль, представляющие крайне противоположные точки зрения республиканской и демократической партий соответственно. Они написали критическую статью «Нет, нехватки врачей не будет» (No, There Won't Be a Doctor Shortage)107. Они признают старение населения и увеличение спроса, связанного с появлением 30 млн американцев, застрахованных в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, но утверждают: «На дороге, ведущей к медицинскому обслуживанию по Обаме, хватает и "лежачих полицейских", и рытвин, и ухабов. Но маловероятно, что одним из препятствий на этом пути станет нехватка врачей»107. Они твердят об использовании фельдшеров, фармацевтов, диетологов, помощников и других работников здравоохранения и об огромных потерях американского здравоохранения (о чем рассказывалось в главе 8), а заодно отмечают: «Инновации, например датчики, которые позволяют проводить удаленный мониторинг болезни и своевременное вмешательство, могут помочь избежать необходимости стационарного лечения»107. И это лишь начало процесса заметного роста эффективности врачей по мере развития инновационных технологий и медицины с использованием неподключенных к сети устройств.

На помощь придет смартфонная медицина?

К сожалению, большинство врачей этого еще не понимают и опасаются, что их оттеснят с передовых позиций или вообще они станут ненужными. Они не перешли к жизни в цифровом обществе. Джей Паркинсон, основатель и руководитель прогрессивной врачебной практики по оказанию первой помощи, написал в New Yorker: «Я нанял врачей двух поколений: одна — представительница поколения моих родителей, а другой — примерно моего возраста. Разница поразительная. Тот, который из моего поколения, чувствует себя как дома, а другая думает, что сейчас что-нибудь сломает. Она любит свою работу, ей нравится учиться из любопытства, но компьютеры просто не подключены к ее мозгу, как к мозгу ее молодого коллеги»108.

Выше в этой главе я упоминал, что возраст примерно половины врачей в США превышает 55 лет. Двое из трех отказываются от электронной переписки со своими пациентами, которая, как доказали многочисленные исследования, значительно повышает эффективность практики109. В этой связи можно упомянуть сенсационную статью о цифровом врачебном кабинете, опубликованную в Consumer Reports в декабре 2013 г. под названием «Доктор вам сейчас пришлет имейл» (The Doctor Will e-mail You Now). В ней дается прогноз: «Вы можете обнаружить, что ваш врач активно убеждает вас присылать ему письма по электронной почте»110. Это кажется нелогичным. Но отчет Price Waterhouse Coopers о мобильном здравоохранении под заголовком «42% врачей опасаются, что мобильное здравоохранение снизит их власть над пациентами»111 выражает противоположные настроения. (Это укоренившийся патернализм, и мы о нем подробно говорили в главе 2.) Также высказываются опасения по поводу профессиональной некомпетентности, эту тему поднимает The Economist: «По иронии судьбы врачу более комфортно нести ответственность в системе, где нет большего количества данных, чем в системе, изобилующей ими»112.

Иногда для понимания необходимости и желания перемен требуется свежий взгляд со стороны. Во время заседания Ассоциации полупроводниковой промышленности Америки в конце 2013 г. у меня была возможность встретиться с Майком Сплинтером, председателем правления Applied Material, одного из крупнейших производителей чипов в мире. Он спросил меня: «А почему врачи до сих пор пользуются стетоскопом и канцелярскими папками?» Я ответил, что он обратился не к тому человеку, но предложил ему об этом написать. Так он и сделал, ниже приводится отрывок.

И хотя трубки теперь изготовляются не из дерева, а из резины и чувствительные головки сейчас металлические, в этом медицинском инструменте, появившемся еще до Гражданской войны, мало что изменилось. Как обычно говорит моя внучка: «Ты что, шутишь?» Даже если мы называем стетоскоп скопом, он не позволяет ничего рассмотреть. Это просто небольшой усилитель, аналог фонографа Эдисона или виктролы — подобных тем, с большими «рогами», которые вы видите в старых фильмах. Увы, я не шучу. Это на самом деле архаичный прибор, и тем не менее мы доверяем ему наши жизни и здоровье, будто оторваны от мира, в котором живем сегодня. Стетоскоп не может записывать информацию; он не может анализировать ее. Успешность его использования полностью зависит от того, в чьих он руках113.

Но возраст и сопротивление медицинского сообщества к изменениям, безусловно, взаимосвязанные и решающие факторы. Новые технологии просто не очень хорошо приживаются. Я был потрясен тем, что сказал по этому поводу Дональд Ноулан в своей так называемой «лекции о белом халате» в Школе медицины Джорджтаунского университета в 2012 г.114 Лекция о белом халате — это традиционное обращение к студентам медицинских школ, с которым выступает в первые дни учебы кто-то из преподавателей, чтобы во­одушевить их. Чтобы понять, где это происходило, напоминаю, что Джорджтаун был местом, где жил и работал доктор Проктор Харви, один из самых известных кардиологов-клиницистов. Вот что доктор Ноулан, которому 86 лет, включил в обращение к новым студентам:

Но чего можете ожидать вы, будущие выпускники 2017 г.? В недавно опубликованной книге «Созидательное разрушение медицины» (Creative Destruction of Medicine), которая заставляет задуматься… [Тополь] говорит о возможных будущих изменениях в системе здравоохранения. Он комментирует такие перемены, как использование смартфонов для решения комплексных диагностических проблем и появление персонализированной медицины с использованием генетической информации. Он даже предположил, что стетоскоп, к которому с таким почтением относятся здесь, в Джорджтауне, будет заменен ультразвуковым прибором, который можно держать в руке. Он признался, что сам не пользуется стетоскопом уже свыше двух лет, а это подсказывает мне, что он просто не научился правильно им пользоваться и не смог оценить его. Несмотря на все эти будущие достижения, он лишь скользит по верхам114.

Мы никогда не встречались с доктором Ноуланом лично, и он не знает, что моим самым любимым делом в медицине на протяжении десятилетий было обучение студентов, ординаторов и проходящих повышение квалификации врачей как раз обследованию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в клинике. На самом деле мой кумир в кардиологии — Кану Чаттерджи, великолепный клиницист, как и Проктор Харви, который подчеркивал сложности клинического обследования, обучал меня и моих однокашников в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. И в центре наших занятий был стетоскоп, мы учились слушать и интерпретировать самые разнообразные, едва уловимые звуки, идущие от сердца, — и гораздо большее количество, чем первой и второй тоны. Но, к сожалению, теперь это ушло в прошлое115–119. Врачи типа доктора Ноулана до сих пор делают упор на старые способы, несомненно, это результат того, что они обучались до того, как ультразвук стал стандартной процедурой. Но для многих такое сопротивление может быть, как выразились доктора Нельсон и Нарула, частью «философского и практического разрыва между всеобъемлющими лучевыми исследованиями, которые делает консультант, и клиническим обследованием»118.

Еще один заметный представитель старшего поколения, доктор Арнольд «Бад» Релман, бывший редактор New England Journal of Medicine, который недавно умер в возрасте 91 года, также выражал беспокойство насчет будущего здравоохранения, на которое влияют цифровые устройства120. Он считал, что мой подход «слишком оптимистичен» и я «недостаточно обеспокоен его ограничениями». К таким взглядам, которые подвергают сомнению активную роль потребителя, социальные сети и технологии, посягающие на высокочтимую медицинскую икону, следует быть готовыми. Хотя их выражают врачи преклонного возраста, на самом деле это мнение большинства современных медиков.

Но врачи сталкиваются с беспрецедентным давлением со всех сторон, и об этом мы уже немало говорили (рис. 9.4)111, 121–133. Понятно, что это привело к заметному разочарованию, которое нашло отражение в документах. Когда я обсуждаю со своими коллегами это жестокое давление, в разговоре часто всплывает вопрос о сокращении оплаты их труда. Но есть кое-что более важное, чем финансовые стимулы134–136. Джонатан Колстад, экономист по вопросам здравоохранения из Уортонской школы бизнеса, получил престижную премию Arrow Award за исследование, которое показало, что на самом деле врачами движет их результативность — и этот мотив в четыре раза превосходит финансовые стимулы. Чтобы понять поведение врачей, он использовал систему отчетности для кардиохирургов в Пенсильвании134–136.

Это важный вывод, с которым я определенно согласен, и он может служить основанием для адаптации к тому пути, по которому медицина пойдет дальше. Врачи в целом хотят быть лучшими среди своих коллег; им внутренне присуще чувство соревнования, а получаемая информация заставляет их двигаться вперед. И за редким исключением они преданны своим пациентам. Так как нам использовать этот рычаг?

Оценки врачей онлайн, которые даются на таких ресурсах, как Yelp!, Vitals.com, Healthgrades, RateMDs и Angie's List, этой цели не достигают137–141. Хотя подобные ресурсы и дают объективную оценку для таких показателей, как время ожидания и условия парковки, многое в них субъективно — например, насколько дружелюбен и вежлив персонал или навыки общения врача. Эта информация, несомненно, очень полезна для клиентов, но не касается качества медицинской помощи142–144, пусть даже многие врачи реагируют на эти отзывы и делают все возможное для повышения рейтинга145. Точно так же опросы пациентов по поводу удовлетворенности, которые широко используются для составления рейтинга врачей и больниц и поддерживаются правительством США, имеют серьезные недостатки146. Оказывается, что на начисление баллов очень сильно влияет то, получил ли пациент рецепт, например, на антибиотик или наркосодержащее болеутоляющее лекарство, была ли ему сделана сканография — хотя часто все это противопоказано.

Но что, если врачи объединятся с мощным микрокомпьютером для того, чтобы избавить себя от каких-то необязательных занятий, передав ответственность за сбор данных, наблюдение и бо́льшую часть контроля за болезнью пациентам?147, 148 В медицине говорят «отпустить» пациента, когда речь идет о лечении смертельно больного человека или о прекращении реанимационных усилий или героических попыток спасти кого-то. Но я предлагаю трактовать понятие «отпустить» пациента как готовность врачей и медицинского сообщества позволить пациентам взять на себя ответственность. Теперь конкуренция среди врачей может строиться вокруг адаптации к демократизированной форме медицины. Это подразумевает активизацию электронной переписки с пациентами, поощрение использования ими подключаемых приложений к мобильным устройствам, самостоятельного генерирования пациентами данных, создания интернет-сообществ людей с одинаковыми проблемами со здоровьем, обмен и совместное редактирование записей, сделанных во время приема, а также все то, что способствует развитию управляемого потребителями медицинского обеспечения. Такая информационная разгрузка освобождает врача и одновременно дает больше полномочий пациенту. Никто и не пытается отрицать значение человеческого общения и сочувствия, которые не заменят никакие технологии132, 149–151. Когда я обращался к студентам медицинской школы в связи с началом учебы в 2014 г., я рассказывал об искусственном интеллекте (о котором мы будем говорить в главе 13) и реальном, цифровом интеллекте в медицине, DQ — «коэффициенте цифрового развития». Вот пять моих вопросов для определения DQ у только что окончивших учебное заведение врачей:

1. Смотрите ли вы на каждого пациента как на личность: узнаете ли обо всем, что обеспечивает его новыми цифровыми инструментами для секвенирования, датчиками и визуализацией?
2. Собираетесь ли вы выступать в защиту генерируемых пациентами данных, чтобы каждый из ваших пациентов использовал свой смартфон или планшет для сбора важных данных, относящихся к его медицинскому состоянию?
3. Будете ли вы поощрять вовлеченность ваших пациентов и участие в новой форме управляемого потребителями медицинского обеспечения, которая начинает внедряться?
4. Будете ли вы делиться всеми вашими записями со своими пациентами и относиться к ним с максимальным уважением, как к партнерам, которым вы будете давать советы, консультировать и, самое важное, обеспечивать необходимое общение, сопереживание и сочувствие?
5. Будете ли вы отслеживать всю новую информацию, как, например, медицинские источники в Twitter, которым можно доверять? И оспаривать существующие догмы и инструкции, когда дело касается уникального пациента перед вами?152

Смартфон — это всего лишь канал, проводник входящих и исходящих данных. С каждой его стороны находятся разумные люди, готовые взять на себя роли, очень сильно отличающиеся от сложившихся в истории медицины. Пациенты всегда будут хотеть и требовать от врача человеческого участия, но оно будет более избирательным при наличии современного инструментария под рукой. На самом деле компьютеризация может не усилить давление на врачей, а заметно расширить их роль. Как писал Кевин Келли, «задачи любой информационно емкой работы, требующей механического запоминания, могут быть автоматизированы. Неважно, врач вы, юрист, архитектор, репортер или даже программист»102. The Economist также говорит об этом: «Машины не только умнее, но они также имеют доступ к гораздо большему количеству данных. Комбинация больших данных и умных машин полностью вытеснит некоторые виды деятельности»153. Но умным врачам не нужно бояться угрозы, нет никаких угроз для их профессии. Предоставление свободы пациентам и соревнование за освоение цифровой медицины может оказаться лучшим способом предотвратить отказ от посредничества врачей и разочарование в долгосрочной перспективе.