Начинайте оказывать медицинскую помощь дальше и дальше от больниц и даже вне врачебных кабинетов.

Джордж Халворсон, бывший генеральный директор Kaiser Permanente1

Больница будущего совсем не будет больницей.

Дебора Дисанзо, бывший генеральный директор Philips Healthcare2, 3

В типичной больнице накладные расходы составляют от 85% до 90% всех расходов из-за того, что предлагается «один размер для всех, а он никому не подходит». Оказывается, существует три различные бизнес-модели внутри больницы, и эти три бизнес-модели несовместимы.

Клейтон Кристенсен3

Когда я в 1980-е гг. обучался на кардиолога в Университете Джона Хопкинса, пациенту требовалось провести три дня в больнице, чтобы ему сделали катетеризацию сердца. Каждого пациента клали в больницу за день до процедуры для полного обследования, которое включало изучение истории болезни и медосмотр, рентгеновский снимок грудной клетки, электрокардиограмму и обычные анализы. Ставили капельницу для внутривенных вливаний, чтобы поступала жидкость во время подготовки к применению контрастного вещества, которое может навредить почкам, если у пациента происходит обезвоживание организма. Выяснялась группа крови на случай большой кровопотери и необходимости переливания крови. На второй день пациента переводили в лабораторию, где проводилась катетеризация сердца. После подготовительных процедур, обкладывания и укрывания салфетками или пеленками операционного поля делалось местное обезболивание в верхнюю часть бедра или паховую область, где проходит бедренная артерия. Затем катетер — маленькую полую трубку — вдевали в аорту, руководствуясь рентгеновскими снимками, и через катетер вводили контрастное вещество для того, чтобы рассмотреть три артерии, которые поставляют кровь к сердечной мышце (отсюда и возник термин «катетеризация сердца»). В вену вводилась большая доза гепарина — препарата, разжижающего кровь, чтобы избежать образования тромбов как в катетере, так и в теле пациента. Делали многочисленные снимки артерий путем перемещения рентгеновского луча. Потом — дополнительные снимки сердца, чтобы оценить силу сокращений, а также измерить давление в главной насосной камере, левом желудочке. Затем катетер вынимали и в течение 20−30 минут сдавливали паховую область вручную, чтобы бедренная артерия начала закрываться и снизился риск кровотечения. Поскольку предполагалось, что артерии требуется по крайней мере 24 часа, чтобы затянуться, пациента возвращали в больничную палату, где он должен был лежать и восстанавливаться три дня, пока его не выпишут из больницы. После изучения снимков, если считалось, что для разблокировки артерии необходима ангиопластика, ее планировали через несколько дней или недель. То же самое происходило и при операции шунтирования, если считали, что нужно делать ее.

Теперь перенесемся в сегодняшний день, 30 лет спустя. Эта процедура не только проводится амбулаторно, но и обычно через артерию в запястье, а не в ноге, и пациент может спокойно встать с лабораторного стола после катетеризации сердца и идти домой. А еще важнее то, что и проведение ангиопластики, и установка стентов в случае необходимости осуществляются сразу же во время процедуры и через несколько часов после этого пациент уходит домой.

Такой прогресс был немыслим всего 10 лет назад. Но постепенно границы того, что можно сделать без госпитализации пациента, расширились. Это было достигнуто без какого-либо серьезного шага вперед в развитии технологий; в данном случае эволюцию можно объяснить соединением несложных, старых технологий, как, например, использованием аспирина, различных способов разжижения крови, катетеров меньшего размера, преимущественным использованием артерии на запястье, а не на ноге, а также более гладких баллонных катетеров и стентов с меньшим сечением, которым легче добраться до места закупорки и пройти его. Все аналоговое; в списке нет ничего цифрового. Тем не менее эффект огромный. Коронарная ангиография, еще один термин для обозначения катетеризации сердца, является одной из самых распространенных процедур в медицине: в США каждый год проводится свыше 2 млн таких процедур, из которых в нескольких сотнях тысячах случаев требуется комбинированная ангио­пластика. Быстрая амбулаторная процедура, доступная для большинства пациентов, — свидетельство радикальной перемены, пусть даже потребовались десятилетия постепенной и настойчивой работы, а иногда и напускной храбрости, чтобы этого достичь.

Это всего лишь один из сотен примеров процедур или операций — включая биопсию органов, операции по удалению межпозвонковой грыжи, герниопластику, удаление желчного пузыря и очень длинный список хирургических операций, — для проведения которых раньше требовалась госпитализация, а теперь они стали обычным делом и выполняются амбулаторно, если только не возникает неожиданное осложнение. В случае операций, при которых требуется госпитализация, обычное время пребывания в больнице резко сократилось. Операция на открытом сердце в 1980-е гг. обычно требовала двухнедельной госпитализации, а теперь достаточно всего нескольких дней. В конце 1980-х гг., когда мы проводили рандомизированное клиническое исследование ранней выписки больного после инфаркта — через три дня вместо 7–10 дней, — многие мои коллеги считали, что это совершенно неестественно, опасно и недопустимо для такого серьезного состояния4. Агрессивное сокращение времени пребывания в больнице иллюстрирует любопытная фотография (рис. 10.1).

Тем не менее по мере замены стационарных процедур амбулаторными безжалостное сокращение времени пребывания в больнице продолжается. Когда наша дочь рожала нашего первого внука, она провела в больнице чуть больше суток, причем бо́льшую часть времени заняли тяжелые роды.

Эти факторы, по крайней мере частично, объясняют заметное сокращение количества больниц в США, которое было максимальным в 1975 г. (7156) и постоянно снижалось, достигнув 4995 в 2013 г., что означает уменьшение более чем на 30%5. Но это всего лишь начало процесса исчезновения больниц. Дело в том, что больниц в том виде, в котором они существуют сегодня, в конечном итоге не останется.

Фактор вреда

В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»6. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.

Я не единственный, кто приходит в ужас от нынешнего положения вещей. Питер Проновост, врач из Университета Джона Хопкинса, написал в Consumer Reports, что был потрясен тем, что правительство не отслеживает случаи смерти в больницах, несмотря на их количество: по его оценкам, вред от оказания медицинских услуг является одной из трех главных причин смертей в США7. Его коллега Марти Макари сравнивает смерти в больницах с гибелью в авиакатастрофах8. Авиакатастрофы становятся сенсациями в СМИ, за ними следуют тщательные расследования, цель которых — обеспечение безопасности полетов в будущем. В своей недавно опубликованной книге «Непостижимое: что больницы вам не скажут и как прозрачность может революционизировать здравоохранение» (Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care) он обращает внимание на то, что каждую неделю больницы убивают пациентов, число которых сопоставимо с числом пассажиров четырех аэробусов. Однако общественность в известность не ставится и никаких существенных расследований медицинской практики не проводится9. Он пишет, что «больницы в целом склонны избегать ответственности, несмотря на непомерно частые осложнения даже в учреждениях, которые люди считают самыми лучшими»8. Однако Макари не единственный, кто отмечает остроту проблемы: недавно в 60 больницах США с хорошей репутацией был проведен опрос среди сотрудников, которых спрашивали, хотели бы они получить медицинскую помощь в учреждениях, в которых сами работают. Более чем в половине больниц в ответ звучало неизменное: «Нет!»10

Две главные причины этих смертей — это нозокомиальные (госпитальные) инфекции10, 11 и медицинские ошибки12. В 2014 г. в New England Journal of Medicine был опубликован обзор госпитальных инфекций в 183 больницах США. Он показал, что самые распространенные типы инфекций — это легочная, заражение в месте хирургического вмешательства и желудочно-кишечная, в первую очередь заражение бактерией C. difficile, что обычно расценивается как следствие злоупотребления антибиотиками13. Свыше 25% этих инфекций были связаны с применением приборов и приспособлений (от катетера до вентилятора). По оценкам авторов, от таких инфекций в год страдает почти 650 000 госпитализированных пациентов, что означает уровень новых заражений 4% в день14. Каждый девятый из этих пациентов в результате умрет. Инфекции, полученные в больнице, печально известны тем, что трудно лечатся, а проблема устойчивости к антибиотикам со временем усугубляется и становится все более серьезной. Кроме вызывающих беспокойство данных об инфекциях и об ошибочных лекарственных назначениях в больницах был отчет об опасной и широко распространенной проблеме неправильной диагностики в отделениях интенсивной терапии, когда, например, незамеченными остаются инфаркт, эмболия легочной артерии или пневмония, что ведет к более чем 40 000 смертей ежегодно15.

Подобные сообщения привели к серьезным шагам и определенным успехам в некоторых американских центрах и организациях здравоохранения, но трудно увидеть какое-то общее улучшение в плане безопасности пациентов. ProPublica справедливо спросила: «Почему, как кажется, медицина не способна справиться с простыми ошибками?» Рассказывая о некоторых больницах, которые публично ругали за очень серьезные и фатальные ошибки, но они упорно повторялись, ProPublica задает справедливый вопрос: «Почему медицина кажется не способной справиться с простыми ошибками?»16 Перспективы для пациентов очень печальны, и их хорошо представляет Мэри Бреннан-Тейлор, работающая в YMCA (Young Men's Christian Association — Юношеская христианская ассоциация) в северной части штата Нью-Йорк. Бреннан-Тейлор потеряла мать и стала бороться за безопасность пациентов в национальных масштабах. Она прекрасно рассказывает про свой опыт борьбы с медицинским патернализмом и говорит о долге пациентов отстаивать свою позицию: «Я чувствовала себя ответственной за то, что не смогла ее защитить. Я полностью доверяла медикам. Я никогда не просила ни врачей, ни медсестер, заходивших в ее палату, вымыть руки. Никогда не проверяла лекарственные назначения»16.

В статье «Пережить госпитализацию» (Survive Your Hospital Stay), опубликованной в Consumer Reports, составлен рейтинг безопасности 2591 больницы и сделаны поразительные выводы17. Были проанализированы различия в показателях смертности по обычным диагнозам или хирургическим вмешательствам, и в зависимости от этого больница получала низкий или высокий рейтинг. Учитывались смертность, возвращение в больницу в течение 30 дней после выписки, инфекции, общение с персоналом и использование медицинского сканирования. Результаты были плохими даже в больницах с самой хорошей репутацией. По иронии судьбы этот рейтинг был опубликован в одном и том же номере с сенсационной статьей «Освобождайтесь от кабельного телевидения» (Break Free from Cable). Возможно, на обложке следовало бы поместить заголовок «Освобождайтесь от больниц».

Риск ошибок врачей и медперсонала увеличивается и из-за сменного характера работы в больницах. Доктор Джэнис Ботон, работающая в больнице в штате Айдахо, написала эссе для Американской коллегии врачей под названием «Больницы все еще ужасны» (Hospitals Are Still Awful) о ежедневных сложностях, подчеркивая проблему отсутствия связи из-за множества различных участников процесса, работающих в разные смены18. Это определенно не способствует безопасности пациентов в больницах.

Фактор стоимости

Проблемы современных больниц не ограничиваются причинением вреда пациентам. Существует и проблема непомерных затрат: суммарные издержки больниц достигают более $850 млрд в год — это почти 33% всех расходов США на здравоохранение; средний счет за пребывание в больнице в США составляет $4300 в день. (Напомним, что это почти в три раза больше, чем $1400 в Австралии, идущей в списке следом.) При цене $4000 за ночь можно рассчитывать на президентский номер люкс в пятизвездочном отеле, и действительно, расценки на пребывание в больницах и роскошных отелях почти совпадают, наблюдается и сходство дизайна. В этой связи The New York Times опубликовала загадку в картинках, чтобы читатели посмотрели на фотографии и определили, больница это или гостиница19. Издержки строительства новых больниц немыслимы. В Институте трансляционных исследований Скриппса из-за законов штата, в соответствии с которыми необходимо соблюдать требования сейсмической безопасности, недавно потребовалось перестроить основное здание больницы, и расходы составили около $700 млн. Она не выглядит изнутри, как гостиница, но это определенно огромные инвестиции в здание, основное предназначение которого, вероятно, изменится в ближайшие годы.

Огромные расходы приводят к тому, что некоторые страховые компании дают задний ход. После принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании покрытие расходов за пребывание в больнице по программе Medicare значительно сократилось, что еще больше тормозит использование традиционных величественных медицинских зданий. До недавнего времени больницам обычно возмещали стоимость повторной госпитализации пациента, которая часто объясняется ранней выпиской или неудовлетворительным лечением. По иронии судьбы получалось даже финансовое поощрение в виде более высокого уровня чистой прибыли в случае многих осложнений, которые происходят во время пребывания пациента в больнице. Но мы идем вперед, к совершенно новой системе покрытия издержек больниц, от модели медицины «продаваемой оптом» к модели «нет результата — нет дохода». То, что было платой за услугу, теперь превращается в «плату за качество». Эрик Дишман, генеральный менеджер отдела инноваций в сфере здравоохранения и медико-биологических наук Intel, сказал: «Как только вы говорите об оплате результата, люди задумываются о том, как неправильно мы используем больницы каждый божий день»20. Так что теперь большинство директоров больниц думают, что финансовый пузырь на рынке строительства больничных зданий лопнул, а существенное количество избыточных производственных мощностей осталось — по крайней мере, от 40% до 50% лишних коек. В итоге больницы испытывают финансовое давление, что дополняется заметным движением в направлении прозрачности больничных цен. Я думаю, что последствия лопнувшего пузыря будут еще хуже, чем предполагают директора больниц, поскольку анализ не учитывает то, как цифровые технологии снизят потребность в больницах.

Больница будущего?

Тем временем больничные архитекторы и дизайнеры проделали большую работу, пытаясь выяснить, как может выглядеть больничная палата будущего. Некоммерческая дизайнерская фирма NXT при поддержке Министерства обороны и в сотрудничестве с 30 партнерами из сферы промышленности предложила модель, которая вызвала большие споры (это была первая серьезная попытка изменить ее после Второй мировой войны)21, 22. Один из руководителей проекта, Дэвид Рутвен, сказал: «Технологии должны стать связующим звеном, обеспечивающим непрерывность медицинской помощи»21. Рассказывая об этой модели, Wall Street Journal говорит, что «дизайн, ориентированный на пациента, может снизить количество инфекций, падений, ошибок — и в конечном счете издержки». В дизайне присутствует несколько интересных элементов. Основные показатели состояния пациента демонстрируются на стене за изголовьем кровати. Кокон над головой пациента, называемый «лентой пациента», предназначен для блокирования нежелательных шумов. Специальный светильник на ободе можно запрограммировать в соответствии с настроением или для проведения световой терапии. В ногах большой экран, который обеспечивает и развлечения, и видеоконсультации с врачами. Резиновые полы и твердые кориандровые поверхности в палатах снижают риск инфекции. Предусмотрены и элемент игры, и управляемая конкуренция — отслеживается статус врачей и медсестер, чтобы определить, кто в конкретный день больше помог пациентам.

Затем подключились критики. Журнал Wired описал этот проект как «лучший госпиталь, в который вы когда-либо попадете», с элементами дизайна, благодаря которым «он напоминает айфон»23. Архитектор Бенджи Никум раскритиковал дизайн за то, что в нем не учитывается роль пациента24. Он подчеркнул важность создания «окружающей среды для пациента, которая поддерживает и способствует физическому, эмоциональному и психологическому исцелению человека». И далее: «Эффективность, рентабельность и минимизация случаев инфицирования в больницах должны служить основой дизайна, ориентированного на пациента. С увеличением числа свидетельств в пользу жизнерадостного дизайна для здоровья отсутствие натуральных продуктов, дневного света, видов природы и какой-либо мягкости в этой модели кажется огромной недоработкой». Мне больше всего понравилась следующая часть его критики: «Единственное, чего недостает в палате NXT, так это автоматически включаемого лазерного луча, чтобы убивать свежие цветы, которые принесут нежелательные посетители»25. В целом, хотя дизайнеры стремились поставить во главу угла технологии, я думаю, что они упустили самые многообещающие предложения технологий.

В отличие от NXT, которая видит перспективы развития госпиталей в усовершенствовании палат, Асанский медицинский центр, крупнейшая организация здравоохранения в Южной Корее, придумал ряд цифровых компонентов, которые присутствуют повсюду в больнице26. Мобильные приложения под названием «Умный пациент» и «Умная больница» (рис. 10.2) широко используются для обеспечения немедленного доступа к информации и пациентами, и медицинскими работниками.

Эти разные представления о будущих больницах упускают нечто важное — отсутствие необходимости в них как таковых! Большой опрос общественного мнения, проведенный Intel по поводу будущего больниц, в котором принимали участие 12 002 взрослых из восьми стран и четырех континентов, заслуживает внимания: 57% людей считают, что традиционные больницы останутся в прошлом20,27. В Дании, где удаленный мониторинг и видеоконференции играют большую роль в предоставлении медицинских услуг на последнем этапе жизни, произошли большие перемены: больше половины пациентов раньше умирали в больницах; теперь свыше 92% умирают дома. На самом деле некоторые американские больницы задают тон в отрасли, несмотря на общую ситуацию с излишним количеством больничных коек28. Например, в новом госпитале на Кэмп-Пендлтонской базе морской пехоты всего 67 коек при площади госпиталя 497 000 кв. футов (примерно 150 000 кв. м. — Прим. ред.). Еще большего внимания заслуживает Медицинский центр Монтефиоре в Бронксе, Нью-Йорк, площадь которого составляет 280 000 кв. футов [примерно 85 000 кв. м.]: в нем 11 этажей, 12 операционных, четыре процедурные, самый современный центр лучевой диагностики, лаборатория и услуги аптеки — и никаких коек! Главный врач, доктор Стивен Сайфер, провозгласил: «Мы меняем форму амбулаторного лечения и внедряем лучшие практики, которые обеспечивают [услуги здравоохранения] благодаря командам самых различных специалистов в больнице, где нет коек»28.

Результатом этой тенденции станет превращение вашей спальни в больничную палату будущего. Биодатчики могут непрерывно фиксировать важнейшие признаки и любые относящиеся к делу физиологические показатели; маленькие мобильные устройства и «доп-доктора», осуществляющие физикальное обследование посредством смартфона, могут обеспечить и связь, и наблюдение. Умные упаковки с лекарствами и другие инструменты могут следить за точностью выполнения назначений; персональные системы быстрого реагирования могут вызвать скорую помощь; а пол может даже проводить мониторинг походки. Для пожилых людей, которые живут одни, слабы или склонны падать, сюда же можно включать индивидуальные системы быстрого реагирования, датчики для строгого соблюдения приема лекарств и плитки пола, которые вместе с датчиками движения проводят мониторинг походки. На самом деле умный медицинский дом легко можно спроектировать. Группа исследователей из Швеции придумала сенсорную архитектуру для удаленного, долгосрочного медицинского мониторинга дома29 и тестировала ее больше года, почти 100 000 дней работы с подключением почти 15 000 датчиков. Были датчики под матрасом, датчики движения в каждой комнате по всему дому и многочисленные датчики для мониторинга ежедневной активности, помимо отслеживания состояния здоровья и приема лекарств.

Хотя шведская команда описывает свою систему мониторинга как очень варьируемую по масштабу, безусловно, в трудностях у домашних больниц недостатка не будет. Всеобъемлющая система, использующая многие, если не все цифровые медицинские инструменты, приведет к колоссальному притоку данных, которые потребуется интегрировать и обрабатывать. Пациента, сиделку или врача нельзя бомбардировать различными сигналами тревоги, кроме случаев, когда это однозначно повод для беспокойства. Относительная легкость сбора данных резко контрастирует с чрезвычайно трудной задачей контекстуализации информации, вычленения самой важной, предоставления ее многочисленным участникам процесса (например, больному и врачу) с большим количеством снимков и уместным уровнем уведомлений. Ясно, что такой умный медицинский дом нужно будет персонализировать в соответствии с параметрами, которые представляют особый интерес, а для этого необходимо аппаратное обеспечение. В отличие от многих домашних развлекательных систем с многочисленными устройствами дистанционного управления, с которыми большинство людей не в состоянии разобраться, эта система должна быть исключительно простой в использовании. И она должна стоить гораздо меньше, чем пребывание в больнице сегодня, стоимость которого просто возмутительна. За более чем $4000 в день, которые берут за пребывание в больничной палате даже неинтенсивной терапии, можно позволить более качественный удаленный мониторинг в собственном уютном доме вдали от серьезных нозокомиальных инфекций.

Личные данные должны быть защищены, а системы должны охранять неприкосновенность частной жизни. Вопрос конфиденциальности выходит за пределы защиты оцифрованных медицинских данных от хакеров или попыток выставить на продажу для тысяч потенциально заинтересованных продавцов. Сбор любых данных тоже должен происходить под контролем человека. Многие могут обоснованно почувствовать вторжение в свою частную жизнь, если им требуется постоянно ходить обвешанными датчиками или иметь датчики в доме, которые постоянно следят за ними. По этой причине полностью оснащенный умный медицинский дом не должен использоваться подолгу. Это могут быть ограниченные периоды долгосрочного использования пары биодатчиков, или экстенсивный мониторинг, но короткий по продолжительности: несколько дней или неделю. Поэтому режимный и временной аспекты очень важны. Большинство людей не хотели бы, чтобы их дом превращался в цифровую анти­утопическую среду, но для того, чтобы избежать пребывания в больнице, они, вероятно, охотно согласятся быть под пристальным оком Большого Медицинского Брата. Как это напоминает Оруэлла! И подумать только, что именно Джордж Оруэлл назвал больницы «вестибюлем перед склепом»30.

Если признать, что эти дерзкие цели осуществимы и умный медицинский дом станет реальностью, трудно не увидеть, что недавний пузырь в больничном строительстве привел к неоправданному распределению ресурсов. Многие организации здравоохранения этого еще не понимают. Невозможно заменить больницы для пациентов с острыми заболеваниями, которые должны поступать в отделения интенсивной терапии или экстренной медицинской помощи, где делается первоначальная оценка состояния. Точно так же в больнице будущего сохранятся хирургическое вмешательство и процедуры, медицинские снимки и лаборатории. Но не более этого. Все палаты не экстренной помощи, которые занимают основные больничные площади, больше не потребуются. Пациентам, которые привыкли там находиться, будет просто проводиться удаленный мониторинг, когда они находятся дома. Возможно, единственное исключение составляют бездомные.

Так что же нам делать с огромным количеством нынешних больниц, когда переход к умным медицинским домам состоится? Некоторые могут закрыться или стать частью объединенных больниц, свыше 200 таких слияний уже совершено в 2011 и 2012 гг.31, 32 Некоторые могут решить добавить койки в отделения интенсивной терапии и экстренной помощи, а также увеличить количество операционных и процедурных, как в недавно открывшемся центре Монтефиоре. Но одна важная новая возможность, которая открывается для больницы, — это стать центром сбора данных и информации. Если мы вернемся к главе 9 и центру обработки данных в книге «Клетка», то окажется, что Робин Кук описал подобный центр мониторинга достаточно верно. Такие центры могут находиться довольно далеко от пациента и альтернативно управляться крупными специализированными компаниями, но особенно привлекательны и предпочтительны дата-центры, расположенные неподалеку от пациента. Между пациентом и врачом или персоналом, который занимается уходом, могут сложиться дружественные отношения, как это сейчас бывает во время госпитализации или при предоставлении первой помощи. Персонал такого центра мониторинга, возможно, будут называть «госпиталистами» — маловероятно, что их назовут «домистами». Это будут врачи, специально подготовленные и умеющие одинаково искусно обращаться с интерфейсом машин и с людьми. Вы можете охарактеризовать их как «сострадательных компьютероманов», и это не такой уж оксюморон.

Как Земля становится «плоской» благодаря нашим цифровым инструментам, так и эти высокие здания в перспективе изменят свою конфигурацию. Больницы в том виде, в каком они существуют сегодня, ждет крах. Их финансовое будущее очень печально, а их парадоксальную способность причинять вред вместо того, чтобы исцелять, нельзя игнорировать. Разумеется, объединение больниц не исправит ситуацию33. За исключением особых обстоятельств, нам будет гораздо лучше, если такие услуги будут доступны в наших собственных домах, где нам уютно. Мы будем видеть свои данные на наших собственных устройствах. И держать ситуацию под контролем.