COVID19

COVID-19 чаще всего переносится как легкая вирусная респираторная инфекция, не имея характерных только для неё клинических симптомов. У большинства пациентов болезнь протекает не страшно. Эти пациенты лечатся в основном дома. Однако есть группа пациентов с отягощенным анамнезом, то есть, у них есть одно и больше хронических заболеваний. У большинства из таких заболевание переходит в тяжелую форму.

Умирают тоже люди преклонного возраста, страдающие хроническими болезнями, такими как онкология, диабет, болезни свёртываемости крови. У них резко ослаблены иммунитет и механизмы клеточной защиты от РНК вирусов.

Примерно 15 % нуждаются в госпитализации. 5 % заболевших – в специализированной реанимационной помощи. И длится все это не день-два-три-четыре-пять максимум (как говорят нормативы), а недели. И даже умирают люди не мгновенно, а на 14–19 день. Симптомы COVID-19 неспецифичны, их можно спутать с заражениями другими вирусами, например, гриппом, риновирусом (вирусом обычной простуды), метапневмовирусом человека (HmPV), респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) и другими.

1-я фаза заболевания 1–7 дней.

1-й день – лихорадка, т. е. высокая температура тела (это наблюдалось у 99 % пациентов в г. Ухань).

2-й день – появляется сухой кашель, мышечные боли, иногда боль в горле и слабость, у 30 % наблюдается также тошнота и диарея.

3-6 день продолжается развитие болезни с вышеописанными симптомами;

7-й день – очень важный день окончания первой фазы заболевания, которая сопровождается улучшением самочувствия 85 % пациентов, однако, как правило, наступает 2-я более тяжелая стадия заболевания, для 15 % пациентов и дальнейшие ослабление симптомов у остальных пациентов. Так вот, у упомянутых начинаются осложнения, связанные с хроническими сердечно-сосудистыми и прочими заболеваниями. Начинаются проблемы с дыханием, как правило, требуется подключение к аппарату искусственной вентиляции легких, так как сам больной самостоятельно дышать уже не может.

2-я фаза заболевания.

7-17 дней. 10 тяжелых дней, которые многие пациенты из указанных 15 % проводят в реанимации, когда врачи борются за жизнь.

17 день. Развязка. Пациент либо умирает, либо начинает идти на поправку.

17-21 день – улучшение самочувствие выживших пациентов и на 21-й день происходит выздоровление. Кстати в некоторых китайских СМИ я прочитал, что выздоровевший еще 7 дней может являться носителем и заразить кого-то еще. Иными словами карантин для больных нужен на 28 дней, и идущие на поправку не должны выходить на работу и из дома еще 7 дней. Иначе есть риск возникновения 2-й волны заболевания. Уровень гемоглобина был значительно снижен у пациентов с более тяжелой формой заболевания по сравнению с теми, у кого оно протекало легче или бессимптомно (73, 74).

Сначала в Италии называли этот синдром «интерстициальная пневмония”, но этот термин уже был задействован для хронических легочных поражений. Потом это заболевание стали называть COVID19 пневмонит. До повсеместного внедрения в клинику рентгеновской томографии феномен матового стекла не был описан, поскольку при обычном рентгеновском исследовании на изображении видны проекции сразу всех структур грудной клетки и границы малоконтрастного поражения выглядят не очень четкими.

Поражение легких

Морфологически картина в легких может быть обозначена как белое опеченение, так как в альвеолах нет красных кровяных телец, как при красном опеченении и белых клеток крови как при сером опеченении, Последние два фенимена характерны для вызываемой пневмококком крупозной пневмонии. Патолого-анатомическое исследование легких умерших от коронавируса выявило в альвеолах гиалиновые мембраны (75). При заражении другим коронавирусом MERS‐CoV. в легких обнаружены отложения фибрина в альвеолах и остатки разрушенных эпителиальных клеток В цитоплазме этих клеток видны частицы вируса. В альвеолах много макрофагов. Вирусы замечены и в макрофагах (29). Именно «цитокиновые бури» иммунной системы организма вызывали серьезное воспаление в том числе в легких у COVID19-пациентов в тяжелом состоянии, которое приводит к сепсису, отказу органов и смерти.

Феномен матового стекла, скорее всего возникает из-за разрушения коронавирусом гемоглобина. Гемоглобин – металлосодержащий белок, способный обратимо связываться с кислородом. В центре каждой молекулы гемоглобина находится гем, или же порфириновое ядро, содержащее атом двухвалентного железа: оно способно связать четыре молекулы кислорода. Вирус SARS-CoV-2 может атаковать эритроциты человека. При этом некоторые вирусных белков проникают внутрь эритроцитов и вытесняют железо из порфириновых ядер. Это уменьшает способность красных кровяных телец транспортировать кислород и особенно выражено в местах, где много коронавирусных частиц, то есть в альвеолах. Тем самым железо, видимо, оказывается сконцентрированным в гиалиновых мембранах, что ведет к повышению их способности задерживать рентгеновские лучи и обнаруживается в виде феномена матового стекла. Данный механизм объясняет, почему дети не так страдают от коронавируса. У детей в крови преобладает так называемый фетальный гемоглобин, который не содержит бета-цепей и, вероятно, менее уязвим. Возможно, схожая особенность в строении гемоглобина обуславливает невысокую степень заболеваемости в некоторых странах Африки. В тех регионах, где распространена малярия, высока доля людей с талассемией – генетическим заболеванием, у носителей которого синтезируется мутантный гемоглобин без бета-цепей. (76, 77).

Судя по результатам вскрытия умерших (75), в легких много фильтрата (пропотевание через поврежденную стенку сосудов) плазмы крови в легких, особенно в альвеолах, они становятся наполненными жидкой частью крови и не могут обеспечивать снабжение крови кислородом. Следовательно, заражение коронавирусом происходит через эпителий в глубине легких. Если говорить простым языком, то при коронавирусной пневмонии происходит утолщение стенок альвеол, через которые значительно ухудшается проникновение кислорода из воздуха в кровь. Дыхание становится крайне неэффективным. Если же говорить более научным языком, то в легких формируются гиалиновые мембраны. Они образуются из белков крови, которые пропотевают через поврежденную стенку сосудов. Затем белки плазмы крови свертываются. Судя по изображениям гистологических препаратов легких умерших от коронавируса (75), лейкоцитов (нейтрофилов и лимфоцитов) в зонах поражения мало.

Параллельно с этими патологическими процессами идет другой – фиброз легочной ткани. Фиброз – это универсальный механизм заживления поврежденных тканей (вспомните образование рубца после операции или пореза). Однако, у него есть существенный минус: такие ткани не способны выполнять прежнюю функцию органа, в частности осуществлять газообмен.

Именно из-за этих двух процессов людей вынужденно переводят на аппараты искусственной вентиляции легких, а если и эта мера не имеет эффекта, то в некоторых случаях проводят процедуру, которая временно заменяет легкие – ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация крови). При этой процедуре кровь человека, проходя через специальный аппарат, искусственно насыщается кислородом.

Полностью вылечивается только легкая форма COVID19. После ИВЛ и тд. людям с хроническими заболеваниями, скорее всего, потребуется кислородный баллон. Локальный фиброз может со временем рассосаться, например у туберкулёзных больных. Обычно развивается фиброз не всего легкого, а очаговый. В среднем 30 % легкого в дальнейшем не функционирует. Фиброз в некоторых случаях обратим, вот склероз-необратимое нарушение функции дыхания. Но выраженный фиброз приводит к циррозу, т. е. происходит уменьшение объёма лёгкого. По данным Гонконга, в среднем у переболевших на 20–30 процентов падает объем легких, а это первый шаг на пути к серьезному заболеванию хронической обструктивной болезни легких При выздоровлении происходит (со временем, конечно), компенсация (замещение) функции легких за счет здоровых элементов его.

Фиброзная лёгочная ткань никогда не станет прежней, хотя гиалиновые мембраны могут со временем рассосаться. В случае фиброза легких одышка сохранится до конца жизни, в лучшем случае это будет мешать после сильных нагрузок. Это не страшно, когда человек в целом живой. Тотальный фиброз легкого – это смерть (78).