Лечение

Профессор Чучалин (18) подчеркивает (цитирую), что лечение “должно быть привязано к определенному периоду коронавирусной инфекции. Первый период – период проникновения вируса в организм человека, мы называем его инкубационным. Человек этого не знает, сигнальная система его организма не посылает сигналов тревоги. На этот период приходится около недели, но он очень важен. Период номер два – когда у человека появляются признаки легкого простудного заболевания. Они могут быть системными – например, небольшое повышение температуры, возможно, невыраженная головная боль, боль в мышцах. И местные локальные симптомы. Они появляются именно в тех местах, где вирус внедрился, а это насморк – риновирус, это отечность слизистой носа, там происходит мультипликация вируса и умеренная боль в области глотки, там тоже вирус активно размножается. Вот это второй период, когда надо к нему отнестись уже насторожено и думать о проведении того или иного лечения. Третий период, когда резко все меняется в судьбе человека, он становится тяжелым больным. Подскочила температура, наросли общие симптомы слабости, недомогания, разбитости у этого человека. Период четвертый у каждого по-разному длится, но где-то тоже все разбивается на срок от пяти до семи дней. И вот следующий период – это период уже серьезных осложнений, когда развивается вирусно-бактериальная пневмония, и она требует, конечно, активного лечения. Здесь уже медлить нельзя, нужно человеку активно помогать. И наконец – жизнеугрожающие осложнения вирусно-бактериальной пневмонии, которые проявляются признаками шокового легкого. Что такое шоковое легкое? Это нарушенная способность легкого обеспечить газообменную функцию. Если человек это переживает, у него, как правило, состояние такого глубокого иммунодефицита, развивается сложная пневмония, как правило, грибкового характера. А теперь давайте вернемся к вопросу, как лечить. Панацеи на все эти периоды не существует. Нет таблетки, которая помогла бы оборвать инкубационный период, нет таблетки, которая бы сразу вылечила вирус бактериальной пневмонии, и нет таблетки, которая лечила бы шоковое легкое. Каждый из этих этапов – это своя схема лечения. Поэтому первый этап – этап первичной профилактики, когда человеку надо помочь максимально удалить из организма проникшие вирусные частицы. Рекомендуется промывать носовые ходы обычным физиологическим раствором – теплая вода, соль, каких-то замысловатых вещей делать не надо. Нужно сказать, чтобы человек обязательно укреплял свои слизистые, повышал их иммунитет, мы, врачи, называем это мукозальным иммунитетом. Мукоза – слизистая. И есть витамины, такие как витамин А, витамин Е, витамин аскорбиновая кислота и цинксодержащие соли – это все то, что помогает слизистой дыхательных путей, чтобы была хорошая регенерация погибших эпителиальных клеток, чтобы было хорошее капиллярное кровообращение у этих людей и чтобы была достаточно высокая антиоксидантная активность на территории носа, рото-глотки, трахеи и крупных бронхов. Это первичная профилактика.

Этап номер два – легкое недомогание, умеренная температура, насморк, заложенность носа. Это период, когда перед врачом и пациентом стоит вопрос, нужно ли назначить антивирусные препараты. Китайские врачи, используя искусственный интеллект, обработали большой массив информации на тему того, что реально помогает человеку в этот период. И нужно сказать, что из всех существующих антивирусных средств эффективнее проявили себя те лекарства, которые применяют для лечения гриппа. Это группа, которую мы называем ингибиторы нейраминидазы. Надо обязательно подумать – нужно назначать, не нужно назначать…

Период номер три – вирусно-бактериальная пневмония. Вирусно-бактериальный этап требует назначения продолжения антивирусной терапии, усиления этой антивирусной терапии, перевода на более высокие дозы лечения, и обязательно назначаются антибактериальные препараты, антибиотики. Если поставлен диагноз «вирусно-бактериальная пневмония», ни о каком домашнем лечении речь не может идти. События могут разворачиваться драматично быстро. Поэтому дома можно остаться на первом этапе, на втором этапе. Это черта, которую переходить нельзя, это больные, которые требуют помещения в стационар, хорошо оснащенный и имеющий все средства для оказания помощи в случае трагичных сценариев, которые могут возникать. Но вот этой антивирусной, антибактериальной терапии недостаточно, таким больным рекомендуется обязательно добавить иммунные препараты, и как правило, это иммуноглобулин, который можно вводить только в стационарных условиях под хорошим мониторингом, контролем и так далее. Идет медикаментозная эскалация и иммунная терапия у этих больных. Плюс к этому обязательно добавляется кислород, усиливается респираторная поддержка. Себя хорошо зарекомендовали средства, которые обладают высокой антиоксидантной активностью.

Четвертый сценарий, который может случиться с больным, – это шоковое легкое, лекарства здесь уже роли большой не играют. Здесь играют большую роль так называемые методы современной респираторной поддержки, включая механическую вентиляцию легких. В случаях резистентности к тканям кислорода показана экстракорпоральная гемоксигенация (18)».

Используют отхаркивающие и муколитические средства. Уменьшить формирование фиброза помогают лидаза и др."рассасывающие" средства и их надо применять уже в начальном процессе выздоровления. Лонгидаза гораздо эффективнее. Тяжелобольным рекомендуют переливание сыворотки (это плазма крови без факторов свертывания), полученной из крови от выздоровевших людей (78).

В больнице Нью-Йорка, перепрофилированной под больных коронавирусной инфекцией, для лечения COVID-19 применяют следующие препараты.

Первое. «Гидроксихлорохин» и другие антималярийные препараты в основном в комбинации с антибиотиком «Азитромицином». По мнению Пинелиса, применение этой комбинации препаратов помогло части пациентов избежать реанимации и подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Второе. Препарат «Тоцилизумаб», который, по словам медика, хорошо себя показал на ранних стадиях госпитализации при нарастании у пациентов одышки. Однако с использованием этого препарата связаны некоторые опасения, в том числе возможность подавления нормального иммунного ответа у пациента, что может вызвать развитие сопутствующих инфекций.

Третье. Стероиды (гормональные препараты), которые хорошо себя показали в условиях реанимации.

Четвертое. Внутривенное введение иммуноглобулина, об эффективности которого пока недостаточно данных.

Пятое. Переливание донорской плазмы, полученной от тех, кто уже перенес коронавирусную инфекцию. Пока данных об эффективности этой методики у нью-йоркских врачей недостаточно.

Шестое. Препарат «Ремдесивир», который только начали использовать, и который себя хорошо зарекомендовал у больных с COVID19 (79). Мнение обывателей и многих врачей о том, что сейчас нечем убивать вирусы, не верно. Для многих вирусов такие вещества найдены.

"вещество, которое бы, связываясь с вирусом, не найдено" – именно такое вещество есть. Это APN01, который действует как своеобразная обманка для вируса. Он имитирует фермент ACE2, через который вирус и проникает в клетки. Вирус связывается с раствором из ACE2 / APN01 вместо ACE2 на поверхности клетки, и больше не может заражать клетки. Идет проверка этого лекарства. Большинство препаратов, участвующих в клинических испытаниях по COVID-19, блокируют ключевые моменты жизненного цикла коронавирусной инфекции. Я не буду перечислять их всех, так как потом будет выбран только победитель гонки. Тем более что без знания функции ключевых белков коронавируса, все это пока гадание на кофейной гуще.

По словам руководителя лаборатории медицинской биотехнологии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова Олег Розенберг, препарат легочного сурфактанта использовали при лечении тяжелых вирусных пневмоний при свином гриппе. Сейчас он входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Он помог бы избежать схлопывания альвеол в легких что резко уменьшит потребность тяжелых пациентов в аппаратах ИВЛ. Когда больному вводят легочный сурфактант, аппарат ИВЛ ему нужен в течение шести суток. Без препарата – 26 суток. Смертность пациентов с тяжелыми поражениями легких он снижает с 80 % до 15, 4 %.

Некоторые врачи описывают свой опыт применения стероидов: “В большинстве протоколов стационарного лечения противовоспалительная терапия ГКС предназначена только для пациентов с прогрессирующей пневмонией. В нашей больнице мы использовали противоположный подход. У тех пациентов, у которых сразу есть изменения на рентгенограммах мы начинаем использовать протокол лечения стероидами (ориентировочно с шестого дня симптомов и вплоть до 12-го дня), чтобы ослабить воспалительный ответ и предотвратить прогрессирование пневмонии. Мы считаем, что лечение должно начинаться с лечения стероидами на стадии легкой пневмонии, особенно у лихорадящих пациентов в конце первой недели. Мы используем метилпреднизолон в дозе 40–80 мг в день, некоторым мы добавляем тоцилизумаб. При этом мы видим очень хорошие результаты, уменьшенную потребность в госпитализации, более короткие госпитальные сроки и впечатляющую клинико-рентгенологическую динамику. Мы считаем, что ВОЗ ошибочно считает стероиды противопоказанными пациентам с COVID 19, в связи с чем терапия ГКС откладывается до более тяжелых стадий, когда она гораздо менее эффективна…. (80).