Антибиотики

В российских временных методических рекомендациях по коронавирусу пишут; что пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов. Например, писатель Б. Акунин рассказал, как протекает его болезнь. Борис Акунин написал, что у него после заражения коронавирусом 10 дней держалась скачущая температура, признак сепсиса, возможно, кратковременного. На 11 день пришел врач и прописал антибиотики и постепенно стало лучше (81)

Была информация на российском телевидении о том, что больной стало лучше, когда выписали антибиотики. При ведении больных на ИВЛ им вводятся антибиотики, так как выделяется много слизи, в которой могут размножаться бактерии. Судя по телику, российские врачи так и назначают антибиотики при пневмонии даже, если она вирусная. Наконец, проф. Чучалин прямо рекомендовал выписывать антибиотики. Поэтому антибиотики врачу все же следует держать в уме, особенно в случае трахеостомы (см. ниже).

Антикоагулянты

14 апреля в 13–30 итальянское телевидение сообщило, что врачи Италии стали применять для лечения тяжелых форм КОВИД19 низкомолекулярный гепарин. Механизм такой. Тем самым блокируется образование в альвеолах, гиалиновых мембран, которые формируются из-за коагуляции плазмы крови в альвеолах. В Нью Йорке тоже рекомендовано использовать анти-коагуляционные препараты, которые препятствуют образованию тромбов у больных с коронавирусом. В Америке до этого тоже додумались. Надо вводить гепарин больным средней тяжести, когда появляется одышка.

В Интернете я нашел сведения о том, что в 1977–1978 годах была «очень мощная эпидемия гриппа», и медиков отправляли в медпункты учебных заведений для оказания помощи заболевшим. И вот тогда решили попробовать использовать гепарин для лечения вирусных заболеваний у человека. Вопрос был только в одном: как ввести гепарин в организм человека без инъекций? У медиков появилась идея класть под язык растворённую в сахаре дозу препарата 0, 1 мл (500 МЕ/мл). Сперва врачи испытали этот способ на себе, принимая средство за час до контакта с больными. По словам врача Косенкова, это, действительно, помогло (82).

Идея заслуживает внимания, так как судя по патанатомическому исследованию легких пациента погибшего от COVID19, в альвеолах того были обнаружены гиалиновые мембраны, мешающие газообмену. Скорее всего, они образовались из-за пропотевания в альвеолы плазмы крови, После ее контакта с поврежденными эпителиальными клетками началось свертывание плазмы с образованием гиалиновых мембран.

ИВЛ

В тяжелых случаях для лечения воспаления лёгких используют аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), который подаёт в лёгкие обогащённый кислородом воздух (в воздухе 21 % кислорода, а в подаваемой ИВЛ смеси кислорода от 40 до 60 %), чтобы уменьшение рабочей поверхности лёгких компенсировать увеличением концентрации кислорода в дыхательной смеси. Люди не понимают серьезности вмешательства. Есть, конечно, пациенты, которые находятся на аппаратах ИВЛ всю свою жизнь. Чаще всего у них заболевания, при которых парализована вся мускулатура, в том числе и дыхательная. Но легкие у этих людей здоровые. Поэтому они спокойно вентилируются комнатным воздухом.

ИВЛ бывают разные. Бюджетные качают нужный объем воздуха и пищат, если воздух не идет, например, когда отсоединилась трубка. Более продвинутые аппараты нагревают и увлажняют воздух, подают сигнал при появлении мокроты. Они помогают сделать вдох, а не дышат за больного, то есть учитывают его дыхательные усилия. Есть еще один аппарат – «откашливатель». Он подключается к трахеостоме через шланг, резко закачивает и откачивает воздух. Помогает откашлять мокроту. Такой способ гораздо лучше санации: не нужно лезть в пациента зондом (тонкий шланг) и травмировать трахею. Откашливание – куда более физиологичный процесс, чем санация. Но, увы, он стоит дорого, и мало кто о нем знает."Трубка в шее" является стандартной ситуацией для каждого пациента, которому ИВЛ проводится более нескольких дней. Чтобы избежать последствий в виде пролежней и негативного эффекта предстоящего отключения от "вентилятора", человеку делается трахеостома (искусственное дыхательное горло). Кожа на шее тотчас над ниже гортани разрезается, затем разрезается стенка трахеи и туда вставляется особая трубка, соединенная с аппаратом, подающим кислородную смесь или просто воздух. Одно ИВЛ обеспечивает 8-32 врача. Где их столько взять, если госпитализировали даже со средней тяжестью (в Италии). Больные вентилируются, лежа на животе. Раз в три часа каждого надо переворачивать. Для этого нужно минимум шесть человек: кто-то держит трубки, кто-то фиксирует; а больные-то разные, есть и те, кто весит по 140 кг. Иногда в сутках бывает десять таких переворачиваемых пациентов. Все в искусственной коме. Это очень тяжело – и физически, и морально.

Когда больному выполняется внутривенный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания, возможно применение масочного наркоза с вспомогательной искусственной вентиляции лёгких. В остальных случаях использования наркоза, врач-анестезиолог проводит интубацию трахеи, после чего пациента переводит на ИВЛ. Врач должен следить за пульсом, артериальным давления, насыщением крови кислородом, диурезом больного, объемом кровопотери в ходе операции. Также анестезиолог выставляет параметры работы аппарата ИВЛ.

Часто во время ИВЛ человека погружают в медикаментозный сон – грубо говоря, все это время он находится в легком наркозе.

Большинству кажется, что тебя просто подключают к аппарату, который снабжает кислородом и помогает дышать – так иногда и происходит в легких случаях. ИВЛ – это серьезная процедура, во время которой пациента погружают в медикаментозный сон, происходит вдувание воздуха аппаратом в легкие (то есть по сути ты дышишь не сам, а за тебя это делает машина), и о серьезных осложнениях, в результате которых человек может стать на всю жизнь инвалидом – об этом люди даже не догадываются (83).

Даже повернуть больного на ИВЛ требуется 6 человек, Если его не вертеть, то он получит пролежни. В текущих условиях реанимирование одного пациента с остановкой дыхания требует присутствия от 8 до 30 специалистов и наличия специальных средств защиты, а также занимает слишком много времени. Отдельно врачи отмечают, что нехватка средств индивидуальной защиты и необходимость быстрого реагирования на состояние пациента, когда не успеваешь надеть защитный костюм, в реанимации значительно повышает вероятность заражения врачей, и, как следствие, других пациентов, у которых COVID-19 протекает в более легких формах (78). Об этом не будут писать в научных статьях и книжках. По словам врача Мясникова, обитающего в телевизоре, каждый второй больной на ИВЛ получает уже внутрибольничную инфекцию, это все очень, очень не сахар (84). Врачу, который осматривает таких больных, рекомендуется сделать обязательно исследование насыщения периферической крови кислорода, так называемую пульсоксиметрию (85).

В Интернете я нашел рассказ врача Силаева о функционировании ИВЛ в Москве: «Человек, дышать которому помогает аппарат ИВЛ, не может говорить. Если у него стоит интубационная трубка, введенная через рот, то он, скорее всего, не может переносить это спокойно и его погружают в поверхностный наркоз. Такие пациенты лежат в медикаментозном сне, без сознания. Закон такой – пациент должен быть спокоен – или сам, или под действием седативных препаратов. Если заболевшему для поддержания дыхания наложена трахеостома – трубка заведена через разрез на шее ниже голосовых складок – и пациент спокойно это переносит, то его можно оставить в сознании. Тогда он общается с врачами губами, жестами, кивками. Может сказать "да" или "нет" и даже что-то написать. Такие пациенты могут даже есть привычным способом. Остальных кормят, отправляя питательную смесь прямо в желудок через зонд, или, если состояние тяжелое, есть смеси, которые вводятся прямо в вену. Пациентам на ИВЛ чистят зубы, их моют, регулярно меняют белье и перестилают постель. Иногда все это делают по несколько раз в день – и все это силами санитарок и медсестер (а ведь зарплату им что-то не очень поднимают, а некоторых вообще перевели в технический персонал, чтобы зарплату главного врача сохранить высокой – С.М.). Если уход ослабить, то повышается риск бактериальных осложнений. Если они присоединяются к вирусной пневмонии, это делает шансы на выздоровление значительно ниже. Болеющим коронавирусом легче дышать, лежа на животе."В больницах это протокольная процедура – если содержание кислорода в легких снижается ниже допустимых пределов, пациента переворачивают на живот. Они так могут лежать по восемь часов. Чтобы их переворачивать, нужны руки, у санитарки сил не хватает вертеть здоровых мужчин. Если у заболевшего стояла трахеостома, то лечение на ИВЛ продлевается на 2–3 недели, потому что потом надо научить больного дышать заново, самостоятельно, а это тоже непросто – каждый день уменьшается время работы аппарата ИВЛ, больной на некоторое время от него отключается, тренируется дышать сам.

Есть два варианта использования ИВЛ: через трахеостому или интубационную трубку (инвазивная вентиляция) или через маску (неинвазивная). С маской проще – надел на голову и дышишь. Но есть минусы: к ней труднее привыкнуть, она сидит на лице очень плотно, давит и сжимает кожу, оставляя следы как от очков. Заснуть с ней поначалу может быть трудно. Тут вопрос привычки. Зато ее легко перестать использовать: снял и все. С трахеостомой все сложнее. Больному могут поставить трахеостому, к ней подсоединяют аппарат ИВЛ. Он закачивал в легкие воздух и делал за больного выдох. В общем, дышит за него. Для организма она инородное тело. Рану в шее надо постоянно обрабатывать и чистить, чтобы зажила. При этом из раны постоянно течет сукровица (это кровянистая жидкость часто гнойная, вытекающая из нарывов).

Трахеостома иногда натирает: вокруг шеи все время ремешок, который ее держит. В легких постоянно образуется мокрота как реакция на трубку. Мокроту нужно удалять, иначе она будет мешать поступлению воздуха. Есть специальный прибор для санации, который высасывает ее из легких через шланг. Санация происходит через трахеостому, и дышать в это время больной не может – на время этой процедуры ИВЛ отсоединяют. Когда больные начинают кашлять, вязкая мокрота поднимается и забивает трахеостому. Если мокрота густая, то воздух в легкие почти не поступает. Больной задыхается, не может ни о чем думать, включается инстинкт самосохранения. Время в такие моменты течет очень медленно. Когда больной начинает задыхаться, и часто вокруг его собирается человек пять или шесть: врач, медсестры, санитарки… Мокроты было слишком много. Больного трясет, холодный пот на лбу. Потом он обычно теряет сознание Если мокроту успевают откачать, то ИВЛ заработает. Нужно вовремя позвать медсестру, чтобы она все бросила, пришла и откачала мокроту. От всех этих проблем у больных могут начаться панические атаки.

Отвыкание от ИВЛ происходят постепенно. Сначала отключают на 5 минут, потом на 10 и так далее. Без ИВЛ быстро появляется ощущение сухости в трахее. Когда человек уже может постоянно дышать сам, трахеостому вынимают. При необходимости всегда можно подключить ИВЛ через маску, например на ночь. ИВЛ вызывает психологическую зависимость. Чем дольше человек на ИВЛ, тем труднее с него слезть. Если пациент подключен к ИВЛ на длительный период, то это может привести к дезадаптации дыхательного центра и серьезным нарушениям метаболических процессов, среди которых можно отметить:

застой желчи с последующим образованием камней в желчном пузыре,

развитие мочекаменной болезни, стрессовую язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем избежать таких осложнений при ИВЛ крайне сложно – риск их возникновения напрямую зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. Например, риск развития вторичного инфицирования и застойной пневмонии повышается уже после первых суток, проведенных на ИВЛ. А тяжелые обменные нарушения почти 100 % наблюдаются у тех пациентов, которые были на аппарате искусственной вентиляции легких больше недели. Среди осложнений от ИВЛ могут развиться: дыхательная недостаточность (в результате развития фиброза легких – замещения соединительной ткани из-за масштабного повреждения легочной ткани).

эмфизема,

хронический воспалительный процесс в трахеи и легких,

нарушение работы внутренних органов.

Опасные осложнения ИВЛ, которые могут привести к серьезным последствиям:

1. Разрыв одного или обеих легких

У пожилых пациентов и маленьких детей нередкими осложнением является разрыв легких. Причем это осложнение может происходит как при повышенном давлении, с которым подается воздух аппаратом, так и при соблюдении норм.

2. Развитие вторичного воспаления

Из-за скопления слизи в нижних дыхательных путях, которая не может самостоятельно эвакуироваться (ее нужно удалять каждые 2–3 часа) развивается вторичное инфицирование.

Слизь является питательной средой для условно патогенной микрофлоры. И к основному заболеванию может присоединиться вторичная инфекция + очень часто развивается вторичная застойная пневмония.

3. Нарушение кислотно-щелочного равновесия

В крови может развиться как ацидоз (сдвиг в кислую сторону), так и алкалоз (сдвиг в щелочную). Поэтому врачам следует подумать, нужно ли данного заразившегося подключать к на ИВЛ и требуется дальнейшая проверка эффективности ИВЛ для заразившихся вирусом.

Что касается метода оксигенации крови вне организма, то в России доступ к экстракорпоральной мембранной оксигенации (искусственного кровообращения (ЭКМО) был в 31 российской клинике, однако за 10 лет аппараты применяли всего 176 раз. Само оборудование стоит от шести до 13 миллионов рублей, а расходные материалы на один клинический случай – 250–500 тысяч рублей. Себестоимость лечения тяжелого пациента, который подключен к ЭКМО, составляет в среднем 1, 5–1, 8 миллиона рублей. Проведение ЭКМО – одна из самых дорогих услуг в системе обязательного медицинского страхования (дороже разве что замещение функции печени). В России эта техника не производится, расходников мало.