5. Смешанные формы. Vesania

Меланхолическое безумие. – Острый галлюциноз. – Невралгическая дисфория. – Маниакальное безумие

I

Типичные формы меланхолии, мании, паранойи, аменции представляют настолько характерные признаки, что различить их не встречает затруднения. Благодаря, однако, существованию переходных форм в некоторых случаях бывает очень трудно решить вопрос, с каким из этих заболеваний мы имеем дело. Подобные расстройства, представляющие сочетание различных болезненных форм, по классификации, предложенной Московским обществом невропатологов и психиатров, должны быть отнесены к смешанным формам или безумиям. Эти формы изучены еще недостаточно и не исчерпываются приводимыми подразделениями.

1. Меланхолическое безумие. Vesania melancholica. Меланхолическое безумие характеризуется главным образом сочетанием признаков меланхолии и паранойи, к которому нередко присоединяется и элемент спутанности.

Симптомы. Болезнь обыкновенно имеет острое начало и развитие. После короткого периода предвестников: тревожного настроения, бессонницы, плохого аппетита – быстро наступает резко выраженное аффективное состояние тоски, иногда страха и растерянности, причем с самого начала наряду с идеями самообвинения обнаруживаются и идеи преследования, вливающиеся в один аккорд непосредственной и неминуемей гибели, наступление которой больной в полном отчаянии старается предупредить посредством самоубийства. Идеи самообвинения и преследования в одних случаях возникают, по-видимому, совершенно независимо друг от друга; в других же они находятся между собою в связи, особенно при ипохондрической форме, развивающейся на почве половых злоупотреблений; больной считает себя импотентом, развратником, погибшим вследствие онанизма, за это его сейчас арестуют жандармы, зароют живым в землю или утопят в ретираде; вина его не настолько, однако, велика, чтобы гибнуть такою ужасной смертью. Несмотря на непоколебимое убеждение больного в непреложности его бредовых представлений, они остаются неопределенными и не поддающимися точной формулировке. На этом сказываются обнаруживаемые с самого начала дефекты умственной деятельности, до известной степени поддерживаемые аффективным состоянием; больной плохо воспринимает, соображает с трудом и, хотя глубокого затемнения сознания не наблюдается, часто ведет свой счет времени, не соглашается, что он находится в больнице, и многому дает иллюзорную оценку. При этом рано появляются и галлюцинации, чаще всего слуховые (обвинения, брань, разговоры об аресте, угрозы казни), а также вкусовые и обонятельные, нередко обусловливающие вместе с соответствующими бредовыми идеями отказ от пищи; вместе с наплывом галлюцинаций в большой степени расстраивается и сознание. Проявления болезни бывают различны: одни находятся в постоянном волнении, стонут и мечутся, как при ажитированной меланхолии, другие, наоборот, подавлены, молчаливы и малоподвижны; иногда бывает и резко выраженное апатичное состояние. В большинстве случаев проявляется наклонность к нанесению себе повреждений и к самоубийству. Для осуществления последнего употребляются самые разнообразные и неожиданные средства: втыкание иглы в область сердца, запихивание в рот ложки или зубной щетки и т. п. Один из больных Московской клиники (врач) во время пребывания в одной из провинциальных тюрем – по подозрению в политической неблагонадежности – перегрыз себе зубами лучевые артерии на обеих руках и едва не истек кровью. Паранойяльный элемент иногда обнаруживается во враждебном отношении больных к окружающим, их злобности (или агрессивности), нежелании отвечать на вопросы, нередко под предлогом, что и без того все известно. Плохой сон, расстройство общего питания, наклонность к запорам составляют обычный явления.

Причины. Болезнь обыкновенно развивается у лиц дегенеративных, ослабленных, по преимуществу в пожилом возрасте, у женщин в климактерическом периоде. Непосредственным толчком часто служит резко истощающие физические моменты, как сильные кровотечения или тяжелые нравственные волнения.

Продолжительность и исходы. В случаях, кончающихся благоприятно, болезнь продолжается 6–9 месяцев, а иногда и более года. Сон и аппетит улучшаются, аффективное состояние становится постепенно слабее, галлюцинации исчезают, а затем мало-помалу бледнеют и бредовые идеи. Нередко, однако, наблюдается и неблагоприятный исход; болезнь может окончиться смертью (истощение, осложнения, самоубийство) или чаще переходит в неизлечимое состояние, когда аффективное состояние и галлюцинации исчезают, бредовые же идеи продолжают оставаться и даже развиваться далее, приобретая в некоторых случаях характер бреда отрицания, громадности и т. п. Вместе с этим обнаруживается все большее сужение умственных интересов и мало-помалу наступает глубокое слабоумие, иногда с обрывками прежних бредовых идей.

Иногда наблюдается неполное выздоровление: все острые явления стихают, но остается крайне неустойчивое состояние наряду с некоторым ослаблением интеллекта; на этой почве при сколько-нибудь неблагоприятных условиях – сильном утомлении, бессоннице, физическом истощении – легко всплывают идеи самообвинения и преследования, а иногда и слуховые галлюцинации, чтобы, продержавшись несколько дней или недель, снова исчезнуть. Это малоустойчивое состояние позволяет, однако, больным находиться в общежитии и даже нести известные служебные обязанности.

Диагностика. Резко выраженное аффективное состояние сближает меланхолическое безумие с меланхолией, но оно отличается от нее появлением бредовых идей с самого начала, притом не только самообвинения, но и преследования, присутствием галлюцинаций, дефектами в сочетании идей с некоторым, хотя обыкновенно и не очень значительным расстройством сознания. От острой паранойи меланхолическое безумие отличается интенсивным тоскливым аффектом, идеями самообвинения, малосвязностью в сочетании идей и не вполне ясным сознанием; кроме того, самые идеи преследования отличаются своею неопределенностью и полным отсутствием даже наклонности к систематизации. От аменции безумие отличается своим однообразным течением и отсутствием смены отдельных фаз; в частности, от депрессивной формы аменции отличие заключается помимо резко выраженного тоскливого аффекта в отсутствии глубокого первичного затемнения сознания и того резкого расстройства ассоциативной деятельности, которые характерны для острой спутанности.

Иногда сочетание симптомов меланхолии и паранойи наблюдается и в хронических неизлечимых состояниях. Французские авторы в этом отношении различают меланхолию с идеями преследования (melancoliques pérsecutés) и бред преследования с идеями самообвинения (pérsecutés autoaccusateurs). В первом случае мы обыкновенно имеем дело с исходным неизлечимым состоянием меланхолии – вторичною паранойей, когда аффективное состояние уже стихает или совсем исчезает; это обстоятельство – наряду с данными анамнеза, что в начальном периоде в течение нескольких месяцев существовали явления чистой меланхолии, – легко позволяет отличить это последовательное состояние от меланхолического безумия. Во втором случае у больных с типичными чертами бреда преследования без всяких характерных для меланхолии признаков от времени до времени могут развиваться идеи самообвинения (иногда чередуясь с идеями преследования), нередко в виде острых галлюцинаторных вспышек со спутанностью сознания. Характер и течение болезни легко позволяют отличить хроническую паранойю с эпизодическими идеями самообвинения от совершенно иного состояния при меланхолическом безумии (хотя, по-видимому, французские авторы смешивают эти формы, говоря о нередком излечении pérsecutés autoaccusateurs).

Прогностика. Вероятно, благодаря той конституциональной почве, на которой развивается безумие, предсказание при нем менее благоприятно, чем при чистых формах меланхолии и паранойе; оно представляет более тяжелое заболевание и чаще переходит в неизлечимое состояние. Пока, однако, существует резко выраженный тоскливый аффект, нельзя еще терять надежды на выздоровление, хотя бы длительность болезни превышала один-два года: описаны наблюдения, где выздоровление наступало и по истечении трех лет.

Лечение. Как и при тяжелых случаях меланхолии, необходимы помещение в лечебницу, применение постельного содержания и очень тщательный надзор ввиду большой наклонности к самоизувечению и самоубийству. Вместе с этим холодные ванны, опиаты в восходящих дозах, иногда снотворные и в большинстве случаев те или другие из укрепляющих. Ввиду нередкой наклонности к задержанию мочи и испражнений необходимо тщательно следить за этими отправлениями.

II

Гораздо менее изучены другие виды смешанного безумия. Из их числа могут быть намечены следующие формы:

2. Острый галлюциноз (Hallucinosis acuta) или галлюцинаторное безумие (V. hallucinatoria). Сюда относятся случаи, где отрывочные и не связанные между собою бредовые идеи всецело обусловливаются и поддерживаются многочисленными галлюцинациями. Начало болезни острое; после короткого периода предвестников или сразу появляется большое количество галлюцинаций – зрительных (видения Бога, святых, толпы народа, казненных и замученных лиц etc.), слуховых (стоны, связные разговоры самого разнообразного – депрессивного и экспансивного содержания), а также вкусовых, обонятельных (благоухание, удушливые запахи, вкус отравы) и расстройства общего чувства (электрические токи, половые ощущения и пр.).

Эти яркие галлюцинаторные образы держатся в течение всей болезни, резко изменяются по своему содержанию, иногда в продолжении короткого времени, и обусловливают соответственные изменения настроения и бредовых идей. Больные то веселы, приветливы, с радостью сообщают о выпавших на их долю благах судьбы, то, наоборот, крайне раздражены, осыпают своих невидимых собеседников (или окружающих лиц) криками и бранью. Бредовые идеи неустойчивы, изменяются в зависимости от галлюцинаций и носят нередко крайне фантастический характер: больные находятся в общении с угодниками, роднятся путем брака с особами царской фамилии, в то же время они попали в притон, где под полом мучат и убивают невинных младенцев, рядом с ними насилуют женщин, в комнату впускают удушливые газы, их кормят мертвечиною, отравленною пищею и т. д. Глубокой спутанности при этом нет, но больные нередко относятся иллюзорно к окружающему, называют ухаживающий персонал другими именами, принимая их за своих знакомых и соответственно этому относясь к ним дружески или враждебно, часто ведут свой счет времени – несколькими днями раньше или позднее, – считают больницу за блудный дом, разбойный вертеп и пр. Логика суждений ослаблена, критика понижена, но резкого расстройства ассоциатнвной деятельности, бессвязности не наблюдается. Болезнь тянется несколько месяцев (6–9), затем галлюцинации постепенно стихают, общее состояние улучшается, а вместе с тем мало-помалу исчезают и бредовые идеи. Но помимо выздоровленья болезнь может принять и затяжное хроническое течение и иметь исходом слабоумие. По своей картине острый галлюциноз может считаться переходною формою между острой паранойей и аменцией. От первой он отличается невыдержанностью и крайней несвязанностью бреда, разнообразием галлюцинаторных явлений, резким падением критической способности, дающим крайнюю неправдоподобность бредовых сочетаний, и далеко не ясным сознанием. От аменции же он отличается более однообразным течением, отсутствием деления на последовательные фазы, так же как отсутствием спутанности и расстройства ассоциаций с формальной стороны. Болезнь развивается также в большинстве случаев на конституциональной почве. Предсказание довольно благоприятно. Лечение сводится к помещению в лечебницу, постельному содержанию, теплым ваннам, укрепляющим и успокаивающим средствам (бромистые препараты).

3. Невралгическое безумие. Vesania neuralgica (paranoia neuralgico-paraesthetica по Корсакову). В некоторых случаях психического расстройства резко выступают различные половые ощущения – невралгии и парастезии, дающие повод к их аллегоризации и образованию соответствующих бредовых идей очень часто демономанического характера. Подобная аллегоризация ощущений может существовать и при меланхолии, и при острой паранойе, но в большинстве она составляет наиболее выдающийся симптом своеобразной клинической картины, в состав которой входят черты меланхолии (тоскливый аффект, идеи самообвинения), паранойи (идеи отравления, преследования, одержимости) и аменции (нередко довольно глубокое расстройство сознания). Болезнь – как и другое безумие – развивается на почве предрасположения, у лиц с ослабленным питанием, истощенных, нередко на почве половых злоупотреблений (онанизма). Предсказание довольно благоприятно, если устранима вызывающая причина, и крайне плохое, если болезнь развивается на почве раковой опухоли, туберкулеза и т. п. Лечение укрепляющее, препараты опия (морфин); нередко полезны местные противоневралгические средства (электризация, прижигания и пр.).

4. Маниакальное безумие (Vesania maniacalis) представляет собою переходную форму между чистою манией и маниакальной аменцией. Болезнь часто выражается в виде маниакальной экзальтации с ускоренным течением представлений, отвлекаемостью внимания и большим количеством влечений; в отличие, однако, от простой мании с самого начала болезни развиваются бредовые идеи (притом нередко и идеи преследования), в некоторых случаях галлюцинации, причем и сознание уже в раннем периоде является не вполне ясным. От аменции же это состояние отличается отсутствием глубокой спутанности и бессвязности (или появлением их только на короткое время, эпизодически), причем по всему поведению, эротизму, наклонности к украшениям и пр. больные ближе стоят к маниакам, чем к аментикам. Можно, однако, сомневаться в самостоятельном существовании этой смешанной формы; по-видимому, она является лишь одним из многообразных проявлений периодических психозов.