3. Острая спутанность

Amentia (острое бессмыслие – Dysnoia по С. С. Корсакову.)

Острое бессмыслие – dementia acuta. – Острый бред – delirium acutum. – Кратковременные состояния спутанности: скоропреходящая мания – mania transitoria; бред при физических заболеваниях – delirium febrile, infectiosura, ex inanitione, traumaticum etc.

I

Острая спутанность – amentia – является наиболее частой формой среди других острых психических заболеваний. При этом проявления этой болезни отличаются чрезвычайным разнообразием, которое, по Мейнерту, так же велико, как и число больных. Несмотря, однако, на эту крайнюю пестроту и изменчивость картины болезни, можно установить несколько характерных признаков, общих для всех случаев.

Наиболее выдающимся симптомом, послужившим даже для обозначения болезни (Verworrenhoit – спутанность – confusion mentale), является расстройство в области сознания – именно его спутанность, невозможность ориентироваться в окружающем, месте, времени и в своих собственных представлениях. Все совершающееся вокруг утрачивает для больного свой смысл, все оказывается изменившимся, становится странным и непонятным; больной недоумевает и, несмотря на все усилия, не может понять, что кругом него происходит, не может выяснить, зачем и куда он попал. В одинаковой степени он не в состоянии разобраться в своих собственных впечатленьях, теряется в них, его мысли путаются. Колебания в степени спутанности в отдельных случаях очень значительны. На высшей степени развития больные совершенно не в состоянии дать себе отчет – ни кто они сами, ни где они находятся, ни кто их окружает, ни что с ними делается. Быть на небе или на дне подводного царства, присутствовать в виде мамонта при потопе или в качестве Александра Македонского завоевывать мир, сделаться демоном или превратиться в дикого зверя, вознестись к солнцу и стать средоточием вселенной, или же участвовать на страшном суде, стать Христом для женщины или Жанной д’Арк для мужчины, – все это, как в сновидении, вполне возможно и естественно. Сознание не исправляет, да и не может исправить все эти чудовищные нелепости; как и во сне, здесь совершенно теряется сознание времени, пространства, личности. При более слабой степени расстройства сознания существует непонимание только более сложных отношений, невозможность связать и осмыслить совершающееся вокруг. Мерилом более или менее глубокого расстройства сознания до известной степени является впоследствии большая или меньшая степень амнезии: в одних случаях все бессвязно пережитое совершенно утрачивается из памяти, в других сохраняются подробные воспоминания.

Расстройству сознания в значительной степени способствует другой крайне важный и характерный признак – расстройство ассоциативной деятельности, которое настолько глубоко, что, по мнению Мейнерта, amentia на высокой степени своего развития представляет гораздо более значительное ослабление интеллекта, чем даже резкое слабоумие; отсюда происходит и данное им название (а-mentia, отсутствие ума).

Благодаря всесторонней связи как самых близких, так и самых отдаленных областей мозговой коры каждое представление, возникающее у нас, вызывает целый ряд других представлений, ассоциируется со множеством самых разнородных образов. При этом возникают и совершенно ненужные измышления, побочные ассоциации, которые при нормальном состоянии легко устраняются, подавляясь теми главными и стойкими ассоциациями, которые образуются в силу своей логической связи и более частого повторения. При спутанности эти побочные ассоциации приобретают такое же значение, как и главные: они возникают беспрепятственно, ничем не сдерживаются и тем, конечно, нарушают возможность правильного логического мышления. То значение, которое приобретают такие побочные ассоциации, еще более усиливается благодаря тому, что при этом обыкновенно выпадают, не появляются в сознании целые группы наиболее прочных и привычных представлений, сложившиеся в нас под влиянием прежнего опыта и представляющие главные точки опоры при всех наших мыслительных операциях. Это явление выпадения и позволяет беспрепятственно возникать тем ассоциациям, которые при других условиях были бы легко устранены и подавлены. Вследствие этого появляются самые странные, абсурдные сочетания, не вызывающие соответствующей поправки. Больной, гуляя по хорошо расчищенному парку, вдруг заявляет, что в этом лесу водятся дикие медведи; лес и медведь сочетаются очень легко между собой, вся же остальная обстановка совершенно не принимается при этом в расчет. В других случаях мы совершенно не в состоянии уловить никакой связи в мыслях больного; его сочетания нам совершенно непонятны, они совершенно бессвязны и отрывочны. Гуляя, например, в саду, больной собирает листья и кусочки бумаги и ни за что не отдает их, говоря, что это «души, которые он должен спасти» (Meynert). На высшей степени развития может существовать полная бессвязность, невозможность логического мышления. Иногда нарушается и самый процесс узнавания предметов (псевдоафазическая спутанность).

Благодаря такому глубокому расстройству ассоциативной деятельности больные часто не узнают окружающих или представляют их совершенно в ином свете, считая их то за своих врагов, палачей, то за каких-либо выдающихся личностей, живых или умерших. Не узнавая своих ближайших родных, они принимают за них лиц, совершенно им незнакомых. Эти иллюзорные восприятия распространяются и на неодушевленные предметы, которые также представляются изменившимися, имеющими какое-либо особое, непонятное значение. Больные не узнают того места, в котором они постоянно жили, своего дома, комнаты, воображают себя перемещенными в каземат или королевский замок, с ужасом относятся к термометру или к другому невинному медицинскому инструменту, видя в них орудия пытки.

Если благодаря резкому расстройству в сочетании идей иллюзии представляют неизбежное и постоянное явление, то далеко нельзя сказать того же о галлюцинациях. Во многих случаях их совсем не бывает, по крайней мере, ничем нельзя обнаружить их существования. В других случаях, наоборот, галлюцинации составляют резко выдающийся симптом в картине болезни, они чрезвычайно многочисленны, разнообразны и еще более способствуют спутанности сознания. На сцену поразительно часто выступают светопреставление, страшный суд, картины ада, войны, пожары или перенесение в волшебный страны, даже на другие планеты. Больные видят огонь, пожары и развалины, общую гибель и конец мира, адское пламя, страшных чудовищ, зверей; кругом раздаются пушечные выстрелы, удары грома, колокольный звон, крики и стоны, бранные слова и угрозы. В воздухе стоит запах гари или удушливый смрад от разлагающихся трупов. Или больной с необыкновенною быстротою проваливается в ад и присутствует на страшном суде; ему готовят ужасные пытки, его живым зарывают в могилу и засыпают землей. То он находится в пустыне, окруженный дикими зверями, то среди пропастей, кишащих змеями, то на дне моря среди чудовищ или цветов. Больные с необыкновенной легкостью отделяются от земли, переносятся через волшебные страны и попадают на другие планеты; они озарены божественным светом, видят ангелов, слышат их пение. Им кажется, что они вступают в борьбу с какими-либо сказочными существами, они сами превращаются в знаменитого полководца, в какое-либо чудовище, демона; они несколько раз умирают и снова воскресают. Другие странствуют по водосточным трубам и клоакам, присутствуют при общей резне и переделке всего человечества лабораторным путем. Этот ряд фантастических явлений и событий, постоянно меняющихся, бессвязно чередующихся, принимается больным за действительность, несмотря на всю их несообразность и нелепость.

Подобно галлюцинациям, и бредовые идеи не составляют постоянного явления при спутанности. Часто больные лишь недоумевают, не в состоянии дать себе отчета, что происходит с ними и кругом них; в большинстве случаев, однако, все окружающее истолковывается крайне неправильно, и эта неправильная оценка вместе с многочисленными галлюцинациями порождает нередко массу бредовых идей самого разнообразного содержания. Тут могут быть идеи преследования, самоуничижения, ипохондрические идеи отрицания, религиозные, демономанические, эротические и проч. Идеи эти обыкновенно мимолетны, неустойчивы, отрывочны и бессвязны, часто меняются и нередко совершенно противоречат друг другу. Наклонности к систематизации их, объединения их в одну стройную систему здесь нельзя и ожидать при том глубоком нарушении логического мышления, которым характеризуется спутанность. И отсутствие систематизации составляет резкое отличие данной болезни от первичного хронического помешательства, при котором бредовые идеи приводятся в строгую взаимную связь.

Помимо галлюцинаций и идей бреда при острой спутанности могут существовать и другие расстройства интеллектуальной деятельности. Течение представлений может быть или ускорено до резкой скачки идей, или, наоборот, крайне замедлено, иногда до полного прекращения, причем и то и другое может наблюдаться не только у разных больных, но и у одного и того же больного в различные периоды его болезни.

Важным симптомом описываемой болезни является, далее, изменение настроения, присутствие аффективного состояния или во все течение болезни, или, по крайней мере, в известных фазах ее развития. При этом очень часто существует не одно какое-либо определенное аффективное состояние, как при меланхолии или мании, а наблюдается быстрая калейдоскопическая смена разнообразных аффектов. Больной то испытывает страх, ужас, то, наоборот, становится весел, болтлив, чувствует себя необыкновенно счастливым, через несколько времени приходит в сильное гневное раздражение, или испытывает мучительное состояние тоски, плачет, просит пощады и помилования, или же кажется растерянным и недоумевающим. Эта изменчивость настроения, при чем у одного и того же больного в течение дня могут несколько раз сменяться самые противоположные состояния, нередко стоит в тесной зависимости с постоянно меняющимся содержанием галлюцинаций и бредовых идей: больной становится или чрезмерно весел, или тосклив, смотря по тому, представляют ли его галлюцинации приятную или устрашающую картину. Эта связь, однако, далеко не постоянная, нередко аффективное состояние остается в той же степени и подвергается таким же резким колебаниям и при отсутствии галлюцинаций. В некоторые же периоды устанавливается довольно ровное, подавленное или повышенное, а иногда и безразличное настроение.

Волевые проявления отличаются также крайним непостоянством, изменчивостью и значительным разнообразием. В одних случаях может преобладать двигательное возбуждение, в других подавленное состояние иногда с различного рода кататоническими явлениями (апатичное состояние, мутизм, негативизм, однообразные позы), и у одного и того же больного двигательное возбуждение, доходящее до степени неистовства, может сменяться глубокою подавленностью, попытки к самоизувечению – чередоваться с пением и танцами. Могут существовать разнообразные двигательные расстройства, судорожные явления, эпилептоформные припадки, напряжение мышц, каталепсия, но одинаково часто их может и не быть. Нередко наблюдается повышение температуры, разница зрачков, падение веса тела, бессонница и целый ряд других расстройств соматической сферы, но и эти явления далеко не постоянны и не обязательны.

Одним словом, нет почти ни одного признака, который не существовал бы при острой спутанности, и очень мало таких симптомов, которые были бы присущи всем случаям этой болезни. Так, постоянные, характерные признаки, отличающее эту форму болезни от других острых заболеваний, сводятся 1) к расстройству сознания, его спутанности, 2) к расстройству ассоциативной деятельности и 3) к существованию и частой изменчивости аффективного состояния. Этим, однако, нисколько не исключается возможность появления в течение болезни и других расстройств; при ней может быть всякий симптом, может существовать обилие их, но одинаково часто они и отсутствуют. Все эти остальные симптомы непостоянны и нередко прямо противоположны по своему характеру, не только в отдельных случаях, но и в различных периодах развития болезни у одного и того же больного, а потому они и не могут считаться характерными или типичными.

II

Для острой спутанности в очень многих случаях характерно также течение болезни, резко выделяющее эту форму от других острых заболеваний. Помимо постоянно присущего колебания в течение болезни, особенно в начале ее, при чем нередко один час совершенно разнится от другого, в огромном большинстве случаев существует еще последовательная смена нескольких резко отличающихся (по крайней мере, по внешности) периодов или фаз развития. Сравнительно редко течение болезни ограничивается какой-либо одною фазой, большею частью и при этом можно подметить хотя бы намек к разделению на две-три и более различных стадий. При типичной острой спутанности все слагается из следующих фаз: после более или менее кратковременного периода предвестников, выражающегося в неопределенном беспокойстве, бессоннице, подавленном настроении, развивается очень сильное двигательное возбуждение с большим количеством галлюцинаций и бредовых идей; период возбуждения может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев и затем сменяется периодом подавленности или угнетения. Этот период в некоторых случаях носит резко выраженный меланхолический характер с мрачным настроением и соответствующими бредовыми идеями и галлюцинациями. В других случаях на первый план резко выступают явления глубокого подавления всей умственной деятельности, ступидности. Нередко за этим следует четвертый период, в котором симптомы подавленности, угнетения исчезают, сознание проясняется, больной в состоянии ориентироваться, но его умственная деятельность оказывается значительно пониженной, он представляется как бы перешедшим в состояние слабоумия. Но это слабоумие нередко только временное, и мало-помалу за этим периодом следует выздоровление.

Смена отдельных периодов не представляет закономерной правильности и допускает очень много изменений. Если чаще всего за периодом предвестников следует период возбуждения, сменяющийся периодом угнетения, то в других случаях иногда раньше появляется подавленное состояние, сменяющееся затем возбуждением, или же наблюдается пестрая смена возбужденного и подавленного состояния. Так как, кроме этого, отдельные периоды бывают выражены далеко не в одинаковой степени, нередко совсем отсутствуют или едва только намечены, тогда как другие резко выступают и длятся продолжительное время, то понятно, насколько бывает разнообразна клиническая картина в различных случаях. Это заставило выделить несколько разновидностей острой спутанности и дать им те или другие названия, в зависимости от того, какие симптомы преобладают в течении болезни. Надо иметь, однако, в виду, что это разделение имеет чрезвычайно условный характер; между отдельными видами существуют многочисленные переходы, связывающие их между собою, и часто бывает очень трудно определить, к какому виду следует отнести данное заболевание. При этом лица, стремящиеся во что бы то ни стало подвести наблюдаемое ими страдание под ту или другую разновидность, часто бывают поставлены в необходимость – по мере дальнейшего течения болезни – менять сделанное ими распознавание: наблюдавшаяся в начале фаза через несколько недель или месяцев оказывается замещенною совершенно другою, нередко прямо противоположною по своим симптомам картиною. Тем не менее известная доля резко выраженных случаев с удобством укладывается в рамки следующих подразделений аменции.

1. В некоторых, хотя и более редких случаях галлюцинаций или совсем не существует, или они крайне немногочисленны и не играют сколько-нибудь заметной роли в картине болезни – все расстройство сводится к более или менее глубокой спутанности сознания, дефектам в сочетании идей и изменении настроения. Эти формы можно выделить в особую группу под названием астенической спутанности, так как в основе страдания чаще всего лежит резкое истощение, астения. Часто, однако, эта группа понимается в более широком смысле, и на основании этиологического момента к ней относят все по большей части не очень продолжительные расстройства, с галлюцинациями или без них, возникающие на почве истощения, особенно после острых инфекционных болезней.

2. В других случаях, наоборот, галлюцинации и бред являются резко бросающимся в глаза симптомом, что послужило поводом к обозначению этих форм именем галлюцинаторной спутанности или острого галлюцинаторного помешательства. В зависимости от преобладания той или другой фазы и галлюцинаторная спутанность может быть подразделена на несколько подвидов. а) Сложная или типическая форма галлюцинаторной спутанности (amentia typica) состоит, как уже указано, из периода предвестников, периода возбуждения и периода угнетения, к которым нередко присоединяется еще период временного слабоумия. б) Иногда все течение болезни слагается из нескольких более или менее длительных и чередующихся друг с другом периодов возбуждения и подавленности (amentia alternans) – чередующаяся аменция. Но часто на первый план выступает какой-либо один из этих периодов, при чем различают в) машинальную и г) депрессивную или меланхолическую форму аменции (amentia maniacalis и amentia depressiva). При первой, наряду со спутанностью и расстройством ассоциаций, устанавливается через некоторое время более однообразное аффективное состояние повышенного характера, ускоренное течение представлений, двигательное возбуждение; при второй, наоборот, преобладает подавленное настроение, замедленное течение представлений, уменьшение подвижности, а нередко и разнообразные кататонические явления. В тех случаях, где последние выступают особенно резко, может быть выделена аменция с кататоническими явлениями (amentia catatonica).

При маниакальной и при меланхолической разновидности обыкновенно наблюдаются, помимо галлюцинаций, и многочисленные бредовые идеи. Иногда последние так резко выступают на вид, хотя бы в течение некоторого ограниченного периода, что многие авторы различают еще и бредовую форму аменции (amentia deliriosa), менее всего, однако, заслуживающую выделения в особую разновидность, так как бредовые идеи в большинстве случаев резко выступают и в других формах.

При маниакальной форме аменции, гораздо реже при депрессивной, иногда вся болезнь состоит из отдельных взрывов возбужденного состояния (или подавленного) с бредом и галлюцинациями, разделенных между собою более или менее выраженными, иногда только относительно, светлыми промежутками. Каждый приступ продолжается в течение нескольких дней, затем сознание проясняется, больной как бы выздоравливает, а через несколько дней появляется новый приступ болезни. Таких приступов может быть 7–8 и более в течение болезни, иногда они появляются довольно правильно, напр., через месяц, или же промежутки между ними бывают неодинаковы – то больше, то меньше. Это так называемая возвратная аменция – amentia recurrens. В некоторых случаях резко выраженный светлый промежуток бывает только после первого приступа, и затем уже устанавливается длительное затяжное течение без перемешек.

3. Многими, как самостоятельная болезненная форма, описывается отдельно острое излечимое слабоумие (stupiditas s. dementia primaria curabilis), при котором резко бывает выражен период глубокого упадка интеллектуальной деятельности. Обыкновенно после непродолжительного периода возбуждения со страхом, беспокойством, спутанностью сознания, иногда галлюцинациями, быстро наступает глубокое истощение всей умственной деятельности, доходящее на высших степенях развития до полной почти остановки всех психических отправлений – так называемого ступора. Внешние впечатления почти совсем не воспринимаются больными, настроение их безразлично, больные не реагируют на окружающее, остаются совершенно неподвижными с тупым бессмысленным выражением, ничем не выражают своих потребностей, неопрятны; их нужно кормить, одевать, заботиться об их чистоте; в одних случаях при этом и вся внутренняя жизнь сводится почти к нулю, в других же сознание бывает наполнено самым фантастичным, хаотическим содержанием (так называемый галлюцинаторный ступор). Иногда эта пассивная неподвижность прерывается по временам кратковременными вспышками возбуждения: больной вскакивает, набрасывается на окружающих, а через несколько минут снова возвращается в состояние безразличия. Здесь также нередки те или другие кататонические расстройства движений. Беспомощность сознания, глубокие дефекты в ассоциациях, частое развитие болезни после предварительного, хотя бы и кратковременные периоды возбуждения заставляют смотреть на острое излечимое слабоумие лишь как на одну из многочисленных разновидностей аменции (amentia stuporosa, catatonica), тем более что можно установить очень много переходных форм от типической спутанности до типического излечимого слабоумия. Существуют, однако, случаи, где спутанности сознания нет, а все болезненные явления сводятся к общему понижению умственной деятельности, затруднению всех умственных отправлений, причем и настроение отличается своим индифферентизмом, или же больные обнаруживают повышенную раздражительность. Это состояние простой, не осложненной ничем интеллектуальной слабости, которое наблюдается почти у всех больных в периоде выздоровления после тяжелых лихорадочных болезней, например тифа, может быть действительно выделено под именем острого слабоумия, так как оно представляет резкие отличия от картины спутанности.

4. Delirium acutum. Острый бред. Под именем острого бреда выделяют крайне бурно протекающие формы острой спутанности, сопровождающиеся более или менее значительным повышением температуры и в большинстве случаев кончающиеся через 10–14 дней смертельным исходом. После короткого периода предвестников быстро развивается очень сильное двигательное возбуждение с повышением температуры, большою бессвязностью и резкой спутанностью; в дальнейшем течении двигательное возбуждение все более принимает рефлекторный, судорожный характер: являются гримасы, движения глазных яблок, языка, сжатие челюстей, скрежетание зубами; наряду с отрывочными бредовыми идеями и многочисленными галлюцинациями эти судорожные движения обусловливают обыкновенно упорный отказ от пищи. Нередко течение болезни прерывается относительно светлыми промежутками, которые вводят в обман окружающих, а иногда и врачей, и считаются ими за поворот болезни к быстрому улучшению. Однако эти надежды редко оправдываются, и вслед за кажущимся улучшением снова наступает резкое обострение. Все течение болезни продолжается около двух недель, причем в конечном периоде все более выступает резко выраженная аменция, ведущая в скором времени к смерти. В более редких случаях возможно, однако, и выздоровление, с более или менее значительным дефектом, причем стойкому улучшению обыкновенно предшествует довольно продолжительный период резкого упадка умственной деятельности. При вскрытии часто находят различные анатомические изменения мозговой коры. Однако мы имеем полное основание предполагать существование аналогичных изменений и при обыкновенных более или менее тяжелых формах острой спутанности, которые и по своим клиническим симптомам представляют ряд переходов к так называемому острому бреду и не причисляются к последнему только вследствие своего затяжного течения и более благоприятного исхода. Поэтому на острый бред можно смотреть как на крайне тяжелую форму спутанности, бурно и остро протекающей (amentia gravis), тем более что попытки некоторых (итальянских) авторов установить специальную (бактериальную) этиологию острого бреда не увенчались успехом. Не подлежит, однако, сомнению, что эта форма аменции инфекционного происхождения. Некоторые французские авторы (Тати, Амжерманд) связывают ряд случаев острого бреда, так же как и некоторых других форм острой спутанности (с возбуждением и меланхолическим состоящем), с тифозной инфекцией, так как кровяная сыворотка больных дает реакцию Видаля. Существуют основания думать, что, помимо тифа, и другие инфекции могут также обусловить развитие amentia gravis.

Часть случаев сборной группы, описываемой под именем острого бреда, имеет в своей основе острый геморрагический энцефалит и относится поэтому к отделу органических психозов.

«Острый бред» не всегда является самостоятельною болезнью; нередко он развивается как осложнение, обыкновенно ведущее к смертельному исходу, при других формах психического расстройства, особенно при прогрессивном параличе.

Кроме описанной, выделяется еще меланхолическая форма острого бреда (Schule). На почве ослабленного питания (часто после родов) и угнетающих аффектов, при «общей надломленности» организма развивается резкий панфобический страх («крик о помощи со стороны погибающих нервных клеток»); исполненные ужаса, дикие крики вместе с оборонительными движениями и отказом от пищи свидетельствуют об устрашающих галлюцинациях и депрессивных бредовых идеях (отравления). Температура иногда в начале слегка повышается, в скором времени наступает резкая аменция, развиваются расстройства координации движений, в том числе и глотания, легко образуются пролежни, от которых обыкновенно больной погибает; при вскрытии находят резкие явления анемии мозга. Эта форма, однако, гораздо чаще предыдущей может оканчиваться выздоровлением, проходя в этом случае через более или менее продолжительную меланхолическую стадию.

5. Скоропреходящие состояния спутанности. Непродолжительные состояния спутанности встречаются очень часто и уже поэтому заслуживают большого внимания: они нередко являются осложнением при различных тяжелых физических болезнях и выражаются в виде так называемого бреда (delirium). Иногда спутанность появляется только при значительной повышении температуры – в течение различных инфекционных болезней, тифа, воспаления легких, рожи, – это так называемый лихорадочный бред (delirium febrile), обыкновенно исчезающий с падением температуры. В других случаях состояния бреда наблюдаются в таких острых лихорадочных заболеваниях лишь при падении температуры и резком упадке всей деятельности организма – при коллапсе (бред при коллапсе, delirium о collapso), или же наступают, как результат истощения, после длительных, хотя бы и не сопровождавшихся повышением температуры, болезней – бред от истощения (delirium ex inanitione). Во многих случаях аналогичные кратковременные расстройства при инфекционных болезнях нельзя поставить в связь ни с повышением температуры, ни с истощением; они несомненно обусловливаются – как при водобоязни – отравлением токсическими продуктами; иногда они появляются в периоде предвестников общих инфекционных болезней, например при тифе, оспе, перемежающейся лихорадке – инфекционный бред (delirium infectiosum). Известны наблюдения, где вместо приступа лихорадки развивалось заменяющее его психическое расстройство со спутанностью и возбуждением. Сюда же относятся скоропреходящие расстройства у рожениц (см. стр. 146). Кратковременные состояния спутанности могут также развиться после травматических повреждений или операций. Это так называемый травматический бред (delirium traumaticum или delirium nervosum), особенно часто развивающийся при операции катаракты. Нередко состояния спутанности развиваются в связи с самыми разнообразными отравлениями (хлороформ, опий, гашиш, атропин, сернистый водород, мускарин и проч.).

Во всех этих случаях является большая или меньшая степень затемнения сознания, больные не в состоянии дать себе отчета, где они и кто их окружает, действительность фантастически перемешивается с вымыслами и грезами, иногда появляются многочисленные, самые разнообразные и причудливые галлюцинации, является беспокойство, устрашающие или, наоборот, радостные аффекты, нередко сильное возбуждение, при чем больные вскакивают, разбивают окна, наносят повреждения себе или окружающим. В других случаях дело не доходит до сильного возбуждения, или же оно, просуществовав некоторое время, сменяется периодом глубокого упадка всей психической деятельности; в этом состоянии больные тихо лежат, перебирают руками одеяло, бормочут отдельные бессвязные фразы и почти не реагируют на внешние раздражения. В большинстве случаев этот бред длится непродолжительное время, но иногда он переходит в затяжное психическое расстройство, при чем постепенно развивается типическая картина острой спутанности.

Та редко встречающаяся болезненная форма, которая известна под именем скоропреходящего неистовства (mania transitoria), по своей клинической картине точно так же должна быть отнесена к очень быстро протекающей спутанности (amentia transitoria). Болезнь проявляется в виде отдельного приступа, длящегося от нескольких минут до нескольких часов, внезапно начинающегося и сразу достигающего высшей степени развития. Иногда, перед появлением приступа, бывают кратковременные, неопределенные предвестники в виде головной боли или тяжести, шума в ушах, зрительные галлюцинации, но часто таких предвестников совсем не бывает, и приступ является совершенно неожиданно. Сразу является сильнейшая спутанность сознания, больной крайне смутно и неправильно воспринимает все окружающее. В то же время развивается резкое аффективное состояние в виде сильнейшего гнева или ужаса, при чем больной с необыкновенной яростью набрасывается на окружающих, разрушает все попадающееся ему под руку или бессмысленно катается по полу, рвет свое платье, испуская бессвязные восклицания или дикие крики. Насколько можно бывает понять из отрывочных фраз, издаваемых больным, он считает себя в это время подвергающимся страшной опасности, окруженным убийцами или чудовищами, слышит выстрелы, чувствует удушливые запахи. С диким взглядом и раскрасневшимся лицом, испуская иногда лишь нечленораздельные звуки и рычанья, больной неистовствует минут двадцать, полчаса, иногда несколько часов, затем наступает крайнее мозговое истощение, и больной тут же засыпает глубоким сном. Проснувшись, он чувствует себя разбитым, но находится в полном сознании и совершенно ничего не помнит о случившемся.

Такое проявление болезни чрезвычайно напоминает эпилептический приступ, причем по клинической картине нет возможности различить эти два болезненных состояния. Однако mania transitoria может наблюдаться у лиц, совершенно не представляющих каких-либо признаков эпилепсии, и, что особенно имеет значение, приступ транзиторной мании обыкновенно не повторяется, а остается единичным. По некоторым авторам, наследственное расположение не играет при этом какой-либо роли (Schwartzor), и болезнь развивается чаще всего у лиц, до этого и после этого совершенно здоровых. Так как болезнь считается выражением и следствием внезапного сильного прилива крови к мозгу, то все моменты, способствующие такому приливу, предрасполагают к появлению приступа. И действительно, приступы транзиторной мании наблюдались вслед за сильными душевными волнениями, особенно гневом, употреблением спиртных напитков, влиянием сильной жары, особенно у лиц, и без того наклонных к сильным приливам или перенесших когда-либо ушибы головы. Гораздо чаще болезнь развивается у мужчин, чем у женщин. По Крафт-Эбингу, иногда подобные припадки бывают у женщин во время родов или у только что разрешившихся от бремени.

III

Причины аменции могут быть очень разнообразны. Многие французские авторы не считают необходимым выделять, ее в особую клиническую форму, а относят ее или к мании, или к меланхолии, или же рассматривают ее как проявление дегенерации, описывая ее под именем бредовой вспышки (délire d’emblée) дегенератов. И действительно, острая спутанность нередко развивается у лиц с наследственным расположением к душевным заболеваниям, но не менее часто ею заболевают и лица без всякого наследственного предрасположения. Болезнь может появиться вследствие самых разнообразных неблагоприятных условий, к числу которых относятся все истощающие условия в широком смысле этого слова. Несомненно, что во многих, по крайней мере, случаях развитие болезни обусловливается отравлением организма какими-то веществами, поступающими извне или развивающимися в нем самом. Это предположение основывается на частом появлении аменции в последнее время, и среди французских авторов все больше выступает стремление к выделению аменции в особую группу.

В зависимости от острых инфекционных заболеваний – тифа, воспаления легких, гриппа, сочленовного ревматизма – чаще всего по окончании болезни, в период выздоровления, но нередко и в периоде предвестников или во время разгара болезни. Точно так же острая спутанность очень часто развивается в послеродовом периоде, представляя наиболее частую форму тех случаев, которые прежде соединялись под общим названием послеродовой мании (mania puerperalis), причем в большинстве случаев при этом наблюдаются и какие-либо местные воспалительные изменения, которые могут служить очагом для общего заражения организма. В пользу этого предположения говорит, далее, существование целого ряда физических симптомов в виде резкого изменения питания, повышения температуры, а также сходство картины болезни с теми психическими расстройствами, которые развиваются вследствие несомненного отравления – атропином, гашишем, алкоголем (белая горячка). Все это и заставляет сводить причину острой спутанности к развитию какого-либо яда – токсина. Этому нисколько не противоречит возможность появления болезни вследствие переутомления или сильных моральных потрясений, так как при этом в организме точно так же могут образоваться различного рода ядовитые вещества.

Исходы. Продолжительность болезни (помимо в большинстве случаев симптоматических скоропреходящих расстройств) бывает далеко не одинаковой; иногда она оканчивается выздоровлением в несколько дней, чаще же затягивается на несколько месяцев, от 3 до 9, а иногда и более. Чаще всего болезнь оканчивается выздоровлением, что наблюдается приблизительно в 70 %. Из других исходов может быть смерть или переход в неизлечимое состояние. Смертельный исход составляет довольно частое явление при тех бурно протекающих формах острой спутанности, которые известны под именем острого бреда. Далее, смертельный исход нередко наблюдается при кратковременных состояниях спутанности (бред при коллапсе, инфекционный бред, различные отравления) в зависимости от общего упадка сил или токсического действия яда.

Приблизительно одна треть всех больных острою спутанностью не выздоравливает, а переходит в хроническое неизлечимое состояние, составляя, по-видимому, наибольший контингент в числе так называемых вторично слабоумных (хроническая аменция – amentia chronica).

Патологическая анатомия. Существуют многочисленные данные, указывающие, что во многих, по крайней мере, случаях аменции в основе болезни лежат более или менее выраженные анатомические изменения, помимо довольно обычных расстройств со стороны кровообращения. При первичном слабоумии давно уже было отмечено усыхание клеток коры. Изменения клеток составляют обычное явление как при самостоятельных формах аменции, так и при симптоматических, особенно стоящих в связи с инфекционными процессами и отравлениями. Во многих случаях находили резко выраженные дегенеративные процессы в клетках и волокнах, напоминающие те изменения, которые обыкновенно развиваются при отравлении центральной нервной системы различными ядами. При остром бреде наряду с такими же паренхиматозными изменениями часто находят и различного рода воспалительные расстройства вплоть до геморрагического энцефалита. Вряд ли, однако, в этом последнем можно видеть самую сущность болезни, как это склонны думать некоторые авторы: с одной стороны, геморрагический энцефалит обычно не сопровождается психическим расстройством, а с другой, последнее находит себе вполне достаточное объяснение: в паренхиматозных изменениях.

Предсказание. Непосредственная опасность для жизни угрожает при остром бреде, а также в некоторых случаях бреда при коллапсе, инфекционного бреда, иногда при тяжелых состояниях отравления. Но и в других формах предсказание, в общем довольно благоприятное, необходимо ставить с некоторой осторожностью ввиду возможности исхода в неизлечимое состояние, а иногда и смерти (истощение, случайные осложнения, возможность самоубийства). Ступорозная и кататоническая формы аменции дают худшее предсказание (до 50 % выздоровления) по сравнению с другими разновидностями – типическою, маниакальной, возвратной; прогностика наиболее благоприятной может считаться при астенической спутанности. Обнаруживающийся во многих случаях при прояснении сознания упадок умственной деятельности, иногда выраженный в очень резкой степени, не может служить безусловно дурным признаком, так как очень часто такое временное слабоумие является лишь переходным периодом к полному выздоровлению.

Дифференциальная диагностика. Распознавание в типических случаях сложной аменции не представляет затруднения, если наряду с кардинальными симптомами – спутанностью сознания, расстройством ассоциации, изменением настроения – принимать во внимание все течение болезни. Только в случаях, где не было возможности проследить все характерное течение, – в начальных периодах болезни, а также в тех разновидностях, где по преимуществу бывает выражена какая-либо одна фаза болезни, – могут встретиться некоторые затруднения. В этих случаях от мании и меланхолии маниакальная и меланхолическая формы аменции отличаются главным образом расстройством сознания с самого начала заболевания, а также большею или меньшею бессвязностью, существованием в большинстве случаев различных бредовых идей и галлюцинаций, а иногда и наличностью тех или других физических симптомов (повышение температуры, двигательные расстройства). Бредовая форма аменции от первичного помешательства, помимо иного развития и течения болезни (фазы), отличается как расстройством сознания, так и отсутствием наклонности к систематизации бреда. Диагностика прогрессивного паралича, в течение которого могут выступать и аментивные расстройства, основывается главным образом на характерных физических признаках этой болезни. Возвратная форма аменции не должна быть смешиваема с периодическими психозами: при первой заболевание обыкновенно ограничивается известным периодом жизни, несколькими месяцами, и по прекращении болезни человек может оставаться здоровым в течение всей жизни (хотя бывают и периодические психозы, каждый отдельный приступ которых протекает в форме ареккурентно), при периодических же психозах человек остается больным в течение всей жизни, и приступы болезни повторяются роковым образом до самой смерти; отличием в диагностическом отношении является то, что при возвратной аменции промежутки между отдельными взрывами, помимо своей непродолжительности, обыкновенно не сопровождаются полным исчезновением всех болезненных симптомов и прежде всего критическим отношением к болезненному состоянию.

Отличие других разновидностей простой аменции (маниакальной, депрессивной, кататонической) от периодической основывается на тех же признаках, как и в соответствующих случаях мании и меланхолии. Иногда значительные трудности представляет отличительное распознавание острого неизлечимого слабоумия (ступидности) от вторичного слабоумия; точкою опоры в этом отношении могут служить главным образом анамнестические данные, длительность и развитие болезни (при ступидности в большинстве случаев можно отметить хотя бы и кратковременную начальную фазу спутанности с галлюцинациями и возбуждением); кроме того, вторично слабоумные обыкновенно менее подавлены, редко представляют явления ступора, их психические проявления значительнее, они живут, хотя и в очень узком кругу идей и привычек. Меланхолия и ступорозная аменция отличается отсутствием аффективного (тоскливого) состояния и своим развитием (не из меланхолического состояния, а из периода спутанности).

Не всегда легко распознавание между аменцией и ранним слабоумием. Когда dementia praecox развивается исподволь, то постепенность развития и все яснее обнаруживающийся упадок психической деятельности позволяют без труда поставить правильную диагностику. Но иногда раннее слабоумие начинается довольно острыми явлениями спутанности, и в этих случаях иногда только продолжительное наблюдение и неблагоприятный исход разрешают сомнение в диагностике. Из отдельных разновидностей аменции особенные затруднения в этом отношении может представить ступорозная и кататоническая форма аменции; при расстройстве сознания такие признаки, как астеничность, негативизм и даже стереотипные позы, отнюдь не могут быть рассматриваемы как безусловно неблагоприятные симптомы и часто исчезают с прояснением сознания; наоборот, они получают во многих случаях плохое значение, когда резко выступают при сравнительно ясном сознании и отсутствии аффекта.

Скоропреходящие аментивные состояния, как расстройства по преимуществу симптоматические, диагностируются главным образом на основании той почвы, которая обусловливает их развитие (лихорадочное состояние, инфекции, коллапс, отравления etc.). Meynert под установленное им понятие аменции подводил все состояния, сопровождающиеся глубоким расстройством сознания, в том числе и эпилептические расстройства при delirium tremens. Хотя по своей клинической картине эти состояния и очень близки к аменции, тем не менее представляют и своеобразные отличия наряду со специальной этиологией. Эпилептические расстройства сознания характеризуются внезапным началом, глубокой спутанностью, обусловливающей обыкновенно полную аменцию, большою наклонностью к повторению и своею непосредственною связью с эпилептическими припадками (или, по крайней мере, существованием их в анамнезе); два последних условия резко отличают их от транзиторной мании (аменции). Кратковременные дегенеративные явления (délire d’emblée), помимо частого отсутствия какого-либо резкого внешнего повода для их развития, диагностируются главным образом на основании того, что и в промежутки между вспышками существуют более или менее выраженные явления общей неуравновешенности, характерные для психической дегенерации.

Лечение. За исключением скоропреходящих расстройств в большинстве случаев при аменции необходимо помещение в лечебницу. Помимо полного покоя больные нуждаются в тщательном уходе по отношению как к психическим, так и к физическим проявлениям болезни. Первое время необходимо строгое постельное содержание, особенно при повышении температуры и у лиц ослабленных; всякая деятельность – умственная и физическая – должна быть оставлена; свидания с родными отложены. Ввиду часто лежащего в основе болезни истощения на питание больных должно быть обращено самое серьезное внимание, причем одним из лучших питательных средств может считаться молоко (4–6 стаканов); вместе с тем необходимо тщательно заботиться о чистоте полости рта (полоскания, обтирания), об устранении запоров и задержания мочи; нередко необходимы средства, дезинфицирующие кишечник, особенно в случаях, где возможно предполагать кишечную аутоинтоксикацию. С самого начала больные должны приучаться к опрятности (регулярные напоминания об естественных отправлениях, сажание на судно через известные промежутки времени, систематические клизмы). Не следует забывать и о поддержании чистоты тела; помимо ванн, необходимо ежедневно напоминать больным об умывании, у больных же слабых и лихорадочных обтирать теплой водою лицо, руки, а от времени до времени – если нельзя делать ванны – и все тело по частям. При послеродовых заболеваниях кормление должно быть оставлено; при набухлости грудей на них должна быть наложена повязка (с натиранием камфарным маслом), внутрь могут быть назначены препараты; во многих случаях при этом бывает необходимо гинекологическое исследование и соответствующее местное лечение.

Ввиду того, что начальные явления чаще всего выражаются состоянием возбуждения с краснотой лица и повышенной температурой, большую пользу приносит прием эрготина (от нескольких дней до месяца и более, смотря но продолжительности и интенсивности возбуждения); при значительном повышении температуры необходимы холодные компрессы или лед на голову. Эрготин назначается и впоследствии при усилении возбуждения, у женщин перед наступлением регул. В дальнейшем течении фармацевтическое лечение будет различным в зависимости от состояния больного: при маниакальных формах – помимо эрготина, по преимуществу бромистые препараты (от применения фосцина предостерегает и Ziehen), при депрессивных – кодеин и опий; в связи с состоянием назначаются и теплые ванны, то кратковременные, то продолжительные. По временам, особенно в начале болезни, приходится давать и снотворные. Нередко бывают необходимы укрепляющие средства (ferrum, arsenicum, chininum), особенно при заболеваниях, развивающихся на почве истощения (астеническая спутанность), после инфекционных болезней, а также в качестве последовательного лечения.

Как только позволяет физическое состояние (прекращение лихорадочного состояния, уменьшение слабости), постельное содержание должно соединяться с пребыванием на воздухе; при улучшении в психическом отношении желательны и неутомительные занятия (рукоделье, работы на воздухе, рассматривание картинок); свидания с родными откладываются обыкновенно до полного прояснения сознания, только в затяжных случаях, особенно при депрессивных состояниях, они иногда полезны и до наступления выздоровления, при чем они могут способствовать более правильному отношению к окружающему. В этих же случаях иногда приходится и выписывать больных ранее, если домашние условия благоприятны; в обычных же случаях с выпиской больных не следует спешить, так как за прояснением сознания может снова последовать взрыв ухудшения (особенно следует быть осторожным при регулярной аменции), а с другой стороны, больному необходимо продолжительное время, чтоб окрепнуть и возобновить силы. И по выходе из больницы больной не должен сейчас же приступать к своим занятиям и должен избегать всякого утомления.

При ступидности главное значение принадлежит постельному содержанию (летом – в саду) и общим гигиеническим и эпизодическим мерам; из лекарственных средств иногда необходимы укрепляющие (особенно удобны инъекции мышьяка).

Деятельное терапевтическое вмешательство необходимо при состояниях amentia gravis. Необходимо строгое постельное содержание, лед на голову, энергическое применение эрготина (подкожные впрыскивания по способу Solivetti: 1,0 на 0,0 в три приема в течение четырех дней – всего, следовательно, 4,0). При резко повышенной температуре (за 40°) советуют подкожные инъекции антипирина (0,4–0,6). Одну из главных забот должно составлять питание (молоко, яйца, бульон, даваемые и в течение ночи, если больной не спит); при отказе от пищи следует немедленно приступить к соляным и питательным клизмам, а затем и к кормлению через зонд. Вместе с тем показаны подкожные вливания физиологического раствора, служащие, помимо улучшения деятельности сердца и поднятия общего тонуса, одним из наиболее действительных средств для устранения интоксикации. Ввиду возможности аутоинтоксикации из желудочно-кишечного тракта Магэ советует систематические промывания желудка, которые, конечно, удобнее всего применять при искусственном кормлении; может быть, небесполезны также и промывания кишечника при помощи высоких клизм. При упадке сердечной деятельности и наступающей аменции необходимы возбуждающие средства (впрыскивания эфира, камфоры, мускус), а в некоторых случаях вдыхание кислорода и даже применение искусственного дыхания.

При скоропреходящих аментивных состояниях лечение главным образом сводится к устранению основной причины: борьба с лихорадочными и инфекционными процессами, возбуждающие при коллапсе, укрепляющие средства при астении и т. д. Одною из главных забот и здесь является возможно лучшее питание и общее укрепление организма; для устранения интоксикации, при состояниях резкого истощения и общей слабости показаны подкожные вливания соляного раствора. И по миновании непосредственной опасности больные еще долгое время обыкновенно нуждаются в последовательном укрепляющем лечении.