2. Мания

Симптомы. Мания представляет собой во многих отношениях полную противоположность меланхолии. В то время как в основе меланхолии лежит общая связанность, заторможение всей психической деятельности, мания, наоборот, характеризуется общим возбуждением всей душевной жизни, которое выражается в повышенном настроении, облегченном ходе представлений, увеличении влечений и быстром переходе их в движения.

При мании существует точно так же, как и при меланхолии, первичное расстройство душевного чувства, при том точно так же не мотивированное событиями внешнего мира, а возникающее самостоятельно выделение внутренних органических причин. В общем настроение маниака носит экспансивный, веселый характер. Его самочувствие повышено, он испытывает необыкновенную бодрость, жизнерадостность; прилив сил, запасы энергии кажутся неистощимыми. Если у меланхолика все восприятия сопровождаются чувством душевной боли, вызывают лишь неприятные чувствования, то здесь, наоборот, они сопровождаются лишь чувствованиями удовольствия, и тот самый мир, который для меланхолика рисуется исключительно в мрачном свете, приобретает для маниака особую прелесть и привлекательность. В то время как меланхолик тщательно оберегает себя от всяких новых впечатлений, избегает общества, стремится к уединению, маниак, наоборот, жадно отыскивает новые впечатления, стремится к обществу и не любит оставаться один. Он постоянно утопает в приятных чувствах, и, если меланхолики по выздоровлении признают, что страдание, которое они испытывали во время болезни, далеко превосходит все те страдания, которые им приходилось переживать под влиянием действительного горя или физической боли, то выздоровевшие после мании часто заявляют, наоборот, что болезнь может считаться лучшим временем их жизни, так как никогда они не чувствовали себя настолько счастливыми и радостно настроенными. На высшей степени своего развития это радостное чувство приобретает характер всеблаженства, эйфории, – состояния, которое не может быть выражено никакими словами; один из наших больных, не находя слов для описания своего блаженного состояния, ложился на пол и вытягивался со словами: «вот как хорошо я себя чувствую». Иногда повышенное настроение принимает особый оттенок сентиментальности, стремления к идеалу.

На общем фоне такого повышенного настроения легко развиваются взрывы аффектов, которые притом нередко изменяются с большою легкостью и быстротой. Вообще настроение при мании далеко не отличается той ровностью и однообразием, как при меланхолическом угнетении. Очень часто в основе лежит какое-то неприятное чувство, радостное возбуждение сменяется печальным настроением, недовольством, капризами. При таком колебании настроения и аффекты бывают очень разнообразными. Помимо чисто радостных аффектов восторга, упоения счастьем, нередко наблюдаются и аффекты досады, раздражительности. Гневные аффекты представляют чрезвычайно частое явление; в некоторых случаях гневливое настроение является настолько преобладающим и кладет такой своеобразный отпечаток на картину болезни, что она получила даже название гневной мании – mania furibunda. Иногда аффект гнева возникает самостоятельно вследствие внутренних органических изменений, но нередко он обусловливается и различными внешними поводами – теми препятствиями, которые больной встречает при осуществлении своих увеличившихся потребностей, отказом в исполнении его желаний, ограничением свободы и т. д. Особенно часто сильные вспышки гнева вызываются применением каких-либо стеснительных мер, горячечной рубашки, привязывания и тому подобных приемов, которые когда-то считались необходимым элементом лечения. В тех больницах, которые не применяют у себя этих не только излишних, но и вредных мер стеснения, почти совсем не встречаются те тяжелые формы гневного неистовства, которые в прежнее время представляли самое обыкновенное явление. Легкость, с которой появляются при мании аффекты, объясняется тем, что всякое восприятие сопровождается не простым чувствованием, а более или менее выраженным душевным молением: если безразличное даже ощущение вызывает необыкновенно сильное чувствование удовольствия, то сравнительно маловажный – внешний или внутренний – повод может заставить больного испытать восторг, разрыдаться или прийти в крайнее раздражение.

Расстройство со стороны интеллектуальной сферы также резко выражено. Оно обнаруживается в общем возбуждении умственной деятельности, в ускорении хода представлений и в облегчении процесса ассоциаций. Образуется поток мыслей: они сменяют друг друга чрезвычайно быстро, каждое восприятие, каждый образ вызывает целый ряд других представлений. Умственные способности как бы изощряются, память становится острее, больной без усилия припоминает давно прошедшее (причем нередко воспоминания связываются по преимуществу с каким-либо одним периодом времени), быстро схватывает все выдающиеся особенности предмета, легко делает сопоставления, становится находчивее, остроумнее. Но в то же время благодаря резкому ускорению хода представлений мышление становится неглубоким, поверхностным; больной не имеет времени остановиться на чем-нибудь и внимательно обдумать. Правда, всякий предмет, даже случайно попадающийся на глаза больному, привлекает его внимание и вызывает ряд воспоминаний и образов, но вслед за этим внимание с такой же силой привлекается другим предметом, точно так же вызывающим ряд других сочетаний. Каждый возникающий образ, навязываясь с известной напряженностью сознания, быстро вытесняет предшествующие, чтобы с той же легкостью замениться последующим. Вместе с тем, благодаря такому облегченному течению мыслей, возникают совершенно излишние, побочные ассоциации, происходят сочетания между совершенно разнородными элементами. Какое-нибудь слово вызывает ряд других слов, рифмующихся с ним или представляющих сходство по созвучию. При условии возбуждения получается маниакальная бессвязность, а на высшей степени развития образуется скачка или вихрь идей: представления возникают и сменяются настолько быстро, что больной не успевает овладеть ими и выразить словами; является набор отдельных бессвязных фраз, вполне исчезающих из-под контроля больного. Если при небольшой степени ускорения правильность мышления нарушается, суждения становятся легкомысленными, поверхностными, нередко противоречивыми, то при значительном ускорении логическое мышление становится совсем невозможным, самые грубые противоречия остаются незамеченными и неисправимыми.

Повышенное самочувствие, ускоренный ход представлений, избыток эмоций, естественно, вызывают переоценку своей личности. Больные чувствуют себя очень сильными, талантливыми, никакая работа не представляется им непосильной. Иногда дело доходит и до ясно выраженных бредовых идей величья – богатства, могущества, святости. Больные считают себя необыкновенными богачами, миллионерами, высокопоставленными особами, Божьими избранниками и проч. Но обыкновенно эти идеи нестойки, мимолетны, и сами больные не относятся к ним с должной серьезностью. Лишь при значительной степени возбуждения или при появлении галлюцинаций возникают и более стойкие бредовые идеи: больной превращается в знаменитого полководца, больная в Богоматерь. Нередко бывают бредовые идеи эротического содержания, особенно у женщин, которые считают себя неотразимыми, окруженными многочисленными и самыми знатными поклонниками, невестами каких-либо именитых особ.

Галлюцинации, хотя наблюдаются при мании, но далеко не часто. Во многих случаях их совсем не бывает, или они появляются эпизодически на короткое время. Гораздо чаще наблюдаются иллюзорные явления: какое-нибудь случайное сходство заставляет принимать окружающих за своих знакомых или каких-либо выдающихся лиц.

Сознание при чистых формах мании в общем остается обыкновенно ясным, так же как и при меланхолии. Даже при очень сильной степени возбуждения, при резком ускорении хода представлений и совершенно, по-видимому, бессвязной болтовне проскальзывают отдельные замечания, которые доказывают, что больной хорошо знает, где он, кто его окружает; в большинство случаев, если удается привлечь внимание и остановить скачок идей, можно получить и вполне правильный ответ, указывающий на хорошее понимание. Расстройство сознания, его спутанность наблюдается только при высших степенях маниакального возбуждения, когда на время больной теряет способность ориентироваться в окружающем, причем в то же время обыкновенно возникают многочисленные обманы чувств. Те же формы, в которых расстройство сознания существует с самого начала болезни и длится во время ее течения, причем и галлюцинации представляют более стойкое и постоянное явление, относятся уже не к мании, а к острой спутанности (или периодическим психозам).

Расстройство волевой деятельности всегда бывает резко выражено при мании. Влечений у маниака всегда много, при том они быстро переходят в соответствующие движения и поступки. При более легкой степени болезни, носящей название маниакальной экзальтации, действия и все поведение больного носят еще характер мотивированных поступков, но отличаются своею легкомысленностью, необдуманностью, а нередко и нарушением общепринятых правил приличия. Больные становятся крайне разговорчивыми, без всякого стеснения касаются наиболее щекотливых предметов, очень охотно посвящают в самые интимные стороны своей жизни даже лиц мало знакомых, высказывают без стеснения чужие тайны и секреты; благодаря ускоренному течению речь льется плавно, свободно, облегченная игра ассоциаций заставляет постоянно отвлекаться от главного предмета, входить в ненужные подробности, не теряя, однако, общей нити. Вместе с тем больные проявляют большую подвижность и предприимчивость, составляют различные планы, охотно принимаются за всякую работу, которую, однако, быстро бросают, чтобы перейти к какому-либо другому занятию. Функция, контролирующая представления, которые при обыкновенных условиях руководят нашими поступками, задерживают и подавляют те, которые идут вразрез с ними, здесь оказываются бессильными; вместе с тем ничем не сдерживаемые влечения приобретают особую интенсивность. Половое возбуждение обыкновенно бывает резко усилено, больные очень охотно бывают в обществе лиц другого пола, ведут двусмысленные, нередко циничные разговоры, женщины стремятся к нарядам, открытым платьям, держат себя очень свободно с мужчинами, легко влюбляются и откровенно высказывают свои привязанности. Развивается наклонность к мотовству, кутежам, различного рода эксцессам. Больные охотно посещают различные общественные увеселения, трактиры, дома терпимости, причем благодаря своей усиленной раздражительности при малейшем поводе заводят ссоры или устраивают скандалы. При сохранности – с внешней стороны – умственной деятельности на первый план выступает «бред поступков». У других усиленное стремление к деятельности выражается в страсти к написанию писем, стихов, в собирании различных редкостей, в постоянных разъездах и путешествиях. В некоторых случаях влечение к деятельности направляется на дела благотворительности, на добрые альтруистические цели; нравственные чувства ваши кажутся даже как бы повышенными.

При более глубоком расстройстве – тех формах, которые носят название типической мании или неистовства, – это заменяется более сильным двигательным возбуждением, развиваются резкие мышечные движения, гримасы. Смотря по степени ускорения хода представлений речь все более теряет связный характер и при скачке идей становится совершенно бессвязной. Неумолкаемый разговор состоит из набора отрывочных слов или фраз вперемешку с пением или криками. Больной находится в постоянном движении, хлопает в ладоши, прыгает но комнате, бегает, танцует, сбрасывает с себя платье, разрывает его на тонкие ленточки, ломает попадающиеся под руку предметы, разрисовывает или царапает стены, мебель. На высших степенях возбуждения движения быстры, порывисты, беспорядочны и совсем утрачивают психический характер. Половое влечение, нередко достигающее непомерной силы, проявляется в открыто высказываемых желаниях, крайнем цинизме, обнажении тела, нескрываемом онанизме, нередко в размазывании своих выделений, менструальной крови и мочи.

Внимание при мании отличается своей неустойчивостью, а на высших степенях развития болезни больные не в состоянии управлять им и удерживать достаточное время на определенном предмете (отвлекаемость внимания).

Наряду с психическими изменениями обыкновенно существуют и различные расстройства со стороны физической. Сон большей частью бывает неправильным. Даже при маниакальной экзальтации больные спят мало и поднимаются ночью или с раннего утра, чтобы приняться за свою дела, недостатка в которых никогда не оказывается. При очень сильном возбуждении нередко существует полная бессонница, причем и днем, и ночью больные находятся в постоянном движении; иногда в течение недель и месяцев сон наступает лишь урывками на один или несколько часов. Аппетит обыкновенно бывает усилен, больные едят много и с жадностью, но – благодаря усиленной подвижности – крайне неаккуратно и небрежно; из разных кушаний готовится не особенно привлекательная смесь; пища нередко разбрасывается, или же больной глотает какие-либо неудобоваримые вещи, что часто обусловливает кишечные расстройства. Общее питание обыкновенно падает, иногда очень резко, вес тела уменьшается, несмотря на увеличенный прием пищи. Однако некоторые больные именно в состоянии маниакальной экзальтации прибавляют в весе, полнеют; соответственно этому и по своему внешнему виду они становятся свежее и моложавее. Регулы у женщин часто прекращаются; если же они продолжаются, то обыкновенно с их наступлением все симптомы представляют резкое ухудшение. Со стороны общего чувства замечается обыкновенно ощущение бодрости, необычайной крепости, физического благосостояния, – эти ощущения и лежат в основе присущего мании повышенного самочувствия. Нередко, однако, общее чувство доставляет и ряд неприятных ощущений, поддерживающих раздражительность или гневное настроение больного. Могут существовать и ясно выраженные неврастенические и вазомоторные явления.

Резко бросается в глаза отсутствие чувства мышечного утомления. Несмотря на постоянно усиленные движения, продолжающиеся в течение недель и месяцев, и днем, и ночью, больные не чувствуют никакой усталости и разбитости. Совершенно невозможно поэтому симулировать подобное состояние в течение долгого времени, так как движения, вызываемые усилием воли, быстро уже вызывают потребность отдыха. Вместо с тем маниаки часто отличаются необыкновенной выносливостью, нечувствительностью к неприятным и болевым ощущениям – холоду и жару, болям и ранениям. Это объясняется расстройством их внимания, отвлечением его на другие предметы, подобно тому как солдат во время сражения не замечает полученной им раны.

Течение и исходы. Мания продолжается обыкновенно несколько месяцев (3–8), иногда год и более. В большинстве случаев в начале болезни замечается более или менее выраженный период меланхолического состояния. Больной становится задумчивым, часто плачет без причины, жалуется на тяжесть головы, плохо спит, высказывает неопределенные опасения, иногда появляются и идеи самообвинения. Через несколько времени его состояние, по-видимому, улучшается, настроение делается лучше, больной становится разговорчивее, общительнее. Но очень скоро уже оказывается, что происшедшая перемена все более и более выходит за пределы нормы, возбуждение все растет, и постепенно развивается состояние маниакальной экзальтации или типической мании. Достигнув своей высоты, болезнь приобретает довольно однообразное, равномерное течение, хотя всегда с небольшими колебаниями в ту или другую сторону. Несмотря на излишество движений, в каждом случае устанавливается более или менее однообразная форма их, причем и неумолкаемый разговор тоже по большей части очерчивается известными рамками и касается одного и того же круга представлений. Вся картина болезни получает сравнительно монотонный, стереотипный характер.

Исходы мании бывают разнообразны. Наиболее часто следует выздоровление – полное или с большим или меньшим дефектом. Выздоровление наступает обыкновенно постепенно, быстрое окончание болезни, как и при меланхолии, заставляет опасаться ее возврата или перехода в другую форму. Нередко выздоровлению предшествует своеобразный период дурашливости, шаловливости с глуповатым оттенком; это период, продолжающийся иногда несколько месяцев, в течение которых больные впадают как бы в состояние детства. Воспоминание о перенесенной болезни обыкновенно вполне сохраняется за исключением тех периодов, которые сопровождались затемнением сознания. Помимо выздоровления мания может окончиться смертью вследствие истощения или какого-либо случайного осложнения; этот исход наблюдается, однако, сравнительно редко. Наконец, она может перейти в неизлечимое состояние слабоумия, причем, смотря по совокупности симптомов, различают три формы: хроническую манию, вторичное помешательство и вторичное слабоумие. При хронической мании остается та же картина, но все явления приобретают все более и более монотонный и однообразный характер, причем все резче выступает общее ослабление интеллектуальной деятельности. При вторичном помешательстве аффективное состояние исчезает, но бывшие связанными с ним бредовые идеи остаются и приобретают более нелепый характер, указывающий на значительный умственный упадок, а при вторичном слабоумии явления глубокого распада всей умственной деятельности выступают уже на первый план в резкой форме. Таким образом, все эти исходы мании характеризуются обыкновенно все прогрессирующим упадком интеллекта, тесно связаны между собой, могут постепенно переходить друг в друга и потому могут быть соединены под общим именем: слабоумие после мании.

Виды. В прежнее время – а в публике и до сих пор – манией называлось почти всякое болезненное уклонение, а маниаками почти все душевнобольные или лица, представляющие какие-либо аномалии и странности. Соответственно наиболее бросающемуся в глаза признаку все эти мании получали те или другие добавочные названия. Если на первый план выступало половое возбуждение – это называлось эротоманией; если замечалось стремление к самоубийству – суицидоманией; отдельные влечения к поджогу, воровству стали известны под именем пиромании, клептомании и т. д. Даже меланхолическое состояние с бредом было подведено под манию и получило у французских авторов название липомании. Если душевное расстройство захватывало главным образом какую-либо одну сторону психической жизни, выражалось, например, бредом или болезненными влечениями к каким-либо поступкам, то оно называлось мономанией с бесчисленным подразделением ее на отдельные виды. Нередко при этом принималась в расчет и история болезни; так, все болезни, развивающиеся в послеродовом переде, назывались mania puerperalis. Если болезнь захватывала более или менее равномерно все стороны психической деятельности, она носила название mania universalis.

В настоящее время в психиатрии с понятием мании соединяется гораздо более узкое значение, и манией называется определенная клиническая форма с известным развитием и течением. Отличие ее от других болезненных форм основывается на целом ряде характерных признаков, из которых главнейшие: повышенное самочувствие, ускоренное течение представлений, увеличение влечений и двигательное возбуждение – при сохранении относительной ясности сознания, способности воспринимать окружающее и более или менее правильно ориентироваться в нем.

Смотря по глубине поражения, которое выражается в большей или меньшей степени возбуждения, различают три вида мании: маниакальную экзальтацию (exaltatio maniacalis), типическую манию (mania typica), причем последняя нередко развивается после предшествующего более или менее продолжительного периода экзальтации, и, наконец, тяжелую форму мании (mania gravis).

Хотя и при чистой мании на высоте ее развития может обнаружиться крайняя степень двигательного возбуждения, заставляющая относить ее к тяжелым случаям, однако та сравнительно редкая форма, которая носит название mania gravis, по существу относится уже к органическим психозам и по своей клинической картине скорее должна быть причислена к тяжелым случаям аменции с анатомическим поражением – подобно тому как и значительная часть melancholia attonita принадлежит к группе аментивных состояний. Это тяжелое заболевание обыкновенно развивается у лиц уже ослабленных – у стариков и, помимо очень сильного двигательного возбуждения, сопровождается глубокой спутанностью сознания с отрывочными идеями величия (а иногда и преследования) и галлюцинациями. На органическое поражение указывают изменения со стороны зрачков (неравномерность, сужение), парезы, дрожание языка и рук, иногда эпилептоформные припадки. Болезнь имеет обыкновенно дурной исход и оканчивается или смертью при явлениях крайнего истощения и общего похудания, или переходит в состояние слабоумия; в крайне редких случаях наблюдается относительное выздоровление с большим или меньшим дефектом.

При вскрытии находят ясно выраженные анатомические изменения, часть которых, вероятно, относится к тому основному процессу (алкоголизму, старческому возрасту), на почве которого возникает острое заболевание.

Патологическая анатомия. Как функциональный психоз, мания не имеет в своей основе определенных анатомических изменений. Только при mania gravis – наряду с изменениями в мягкой мозговой оболочке – находят как воспалительные, так и хроматолизные изменения мозговой коры (хроматолиз и перерождение клеток, расширение капилляров и мелкие кровоизлияния, разрастание элементов нейроглии); иногда бывает заметна уже макроскопическая атрофия коры.

Этиология. Причины мании во многом сходятся с причинами меланхолии, и мы совершенно не в состоянии выяснить, почему в одних случаях развивается меланхолия, в других мания. Наследственное предрасположение и здесь играет крупную роль, особенно маниакальная экзальтация нередко развивается у дегенератов. Далее, появлению мании способствуют все истощающие условия – тяжелые болезни, сильные нравственные потрясения, роды, чрезмерное утомление и проч. Иногда мания развивается в связи с алкоголизмом, эпилепсией, причем получает более или менее своеобразный оттенок и носит название алкогольной, эпилептической или истерической мании.

Мания представляет сравнительно редкое заболевание, особенно если не принимать в расчет случаи периодических заболеваний. Еще недавно диагностика мании ставилась гораздо чаще, главным образом благодаря тому, что к ней относились и все маниакальные формы аменции. В настоящее время школа Крепелина совсем отрицает манию как самостоятельную болезнь и относит все случаи ее (так же как и меланхолии – за исключением только случаев меланхолии в возрасте обратного развития) к «маниакально-депрессивному» психозу, т. е. к группе периодических психозов. Хотя сам Крепелин не отрицает, что встречаются больные, у которых в течение всей жизни был только один приступ мании, но объясняет это тем, что больные не дожили до повторения болезни; он проводит при этом аналог аменции, распознавание которой может быть поставлено на основании единичного приступа, хотя бы припадки впоследствии и не повторялись. Наиболее убедительным доказательством в пользу существования простой мании к простой меланхолии являются, по моему мнению, многочисленные факты – существование которых не может быть отрицаемо, – свидетельствующие о возможности исхода этих болезненных форм в неизлечимое состояние: очевидно, что мания (или меланхолия), закончившаяся слабоумием, больше уже у данного лица не повторится. Отпадает при этом и аналогия с эпилепсией, проводимая по отношению к несомненно установленным наблюдениям с единичным в течение жизни проявлением мании, так как мы не знаем случаев, где единственный приступ эпилепсии заканчивался бы слабоумием. В возможности перехода в неизлечимое состояние заключается и тот существенный признак, который желает иметь Крепелин для определения простой мании (или меланхолии) от периодической; простая мания (или меланхолия) может вести непосредственно к слабоумию, тогда как при периодических формах ослабление умственной деятельности может развиться только после целого ряда, притом часто повторяющихся, приступов; в первом случае мы никогда не можем обещать полного выздоровления, во втором каждый отдельный приступ – особенно первый из них – всегда оканчивается благоприятно. Против мнения Крепелина говорит также и нередкое развитие мании и меланхолии на той или другой конституциональной почве: алкогольной, эпилептической или истерической.

Диагностика. Маниакальное состояние не всегда является в виде самостоятельной болезненной формы, оно нередко наблюдается в начальном периоде или в дальнейшем течении очень многих болезней. Особенно важным в практическом отношении является отличие от маниакального возбуждения при прогрессивном параличе. Развитие болезни в возрасте за 30 лет и наличность сифилиса в анамнезе всегда делают диагностику чистой мании очень сомнительной; решающее значение, однако, имеют абсурдные идеи величия, признаки слабоумия и физические симптомы и т. п. Более или менее выраженный упадок умственной деятельности позволяет отличить и маниакальное состояние при старческом слабоумии, а также и при dementia ргаесох; имеет значение при этом и возраст больных, хотя всегда следует иметь в виду, что в старческом возрасте возможно развитие и настоящей мании, а возраст полового развития нередко служит началом для периодических форм. Острая спутанность отличается от мании расстройством сознания, развивающимся с самого начала болезни, резко выраженной бессвязностью, наличностью разнообразных бредовых идей и галлюцинаций; кроме того, маниакальная форма спутанности очень часто является лишь одной из фаз в течении аменции. Что касается до недостаточно еще отграниченной в клиническом отношении смешанной формы vesania maniacalis, то я склонен скорее относить ее к периодическим психозам. Экспансивная форма острой паранойи отличается развитием с самого начала заболевания определенных бредовых идей – религиозных, особенного влияния на окружающих и т. п.

Наибольшую трудность представляет отличие простой мании от периодической; оно часто бывает невозможно при первом приступе последней. Точками опоры служат те же признаки, которые указаны для отличия рецидивирующей и периодической меланхолии: повторные приступы в одной и той же стереотипной форме, развивающиеся без видимой внешней причины иногда через правильные промежутки времени, быстрое начало и окончание болезни, у женщин нередко сохранность регул – таковы главные особенности периодической мании. Диагностика циркулярного психоза ставится на основании смены маниакального состояния противоположными периодами общей подавленности.

Прогностика в общем благоприятна, но ввиду возможности для известной части случаев (25–30 %) исхода в неизлечимое состояние должна ставиться с осторожностью. Затяжное течение (более двух лет) позволяет гораздо меньше надеяться на полное выздоровление, чем в соответствующих случаях меланхолии. Неблагоприятной – даже относительно жизни – является прогностика при mania gravis.

Лечение. В большинстве случаев, даже и при маниакальной экзальтации, если нет возможности оградить больных при домашних условиях от беспорядочной жизни и главным образом от различных эксцессов, является необходимым помещение в лечебницу. При помещении следует старательно избегать всякого обмана; при нежелании со стороны сознательных больных надо стараться убедить их в преимуществе правильного лечения, в необходимости устранения тех или других болезненных явлений – бессонницы, неврастенических и вазомоторных расстройств, каких-либо случайных осложнений; при циркулярном психозе иногда оказывает действие напоминание о том, что вслед за повышенным самочувствием снова может последовать тоскливый период, если больной не поставит себя в правильные условия больничного лечения. Только в наиболее слабых степенях маниакальной экзальтации можно советовать лечение на дому, и то предпочтительно не в обычной обстановке, а по возможности при покойных, лучше всего деревенских условиях. Наклонность к эксцессам, а также значительная степень возбуждения служат прямыми показаниями для помещения.

Постельное содержание в общих палатах обыкновенно удается легче при более тяжелых формах мании, где возбуждение главным образом поддерживается самородными причинами и где оно часто ограничивается пределами постели. Наоборот, при состояниях маниакальной экзальтации, где внешние условия играют часто значительную роль, обусловливая и поддерживая возбуждение, нередко более благоприятное влияние оказывает помещение в отдельную комнату. Насильственное удерживание в постели, также какие бы то ни было меры стеснения, в том числе и изолирования, – совершенно недопустимы и могут вызвать крайне бурные взрывы гневного аффекта. Только при жизненном показании, у лиц очень истощенных с чрезмерным двигательным возбуждением, как, напр., при mania gravis, иногда бывает необходимо удерживание руками при помощи ватников. Строгость постельного режима должна быть различной в зависимости от степени возбуждения и физического состояния; в большинстве случаев его необходимо продолжать в течение месяцев до наступления успокоения. Вместе с постельным содержанием необходимо и возможно продолжительное пребывание на воздухе, особенно соединенное с какими-либо физическими занятиями.

Маниакальные больные, особенно в состоянии экзальтации, требуют от врача и ухаживающего персонала много времени, большого внимания и мягкости в обращении; заботливое отношение к их нуждам, иногда мелкие уступки способствуют более мягкому течению и предотвращают взрывы раздражения. Свидания с родными при небольшой степени экзальтации возможны, и вначале, при сильном двигательном возбуждении, так же как при выраженной общей возбудимости, их не следует допускать ранее успокоения.

Всякое ослабляющее лечение, бывшее прежде в большом ходу, должно быть совершенно оставлено уже ввиду частого этиологического момента – истощения. Наоборот, необходимо заботиться о возможно лучшем и усиленном питании больных; нередко необходимы те или другие из укрепляющих средств, особенно у лиц истощенных, а также в периоды поправления. Из успокаивающих средств наиболее видное место принадлежит, помимо постельного содержания, теплым ваннам, особенно продолжительным (1–2–6 часов); хорошую услугу оказывают и теплые обертывания (продолжительностью не более двух часов). При сильной степени возбуждения, так же как у больных с наклонностью к пачканью, рванью белья и пр., употребляются и постоянные ванны в течение всего дня, или же дня и ночи.

Из фармацевтических средств наиболее широким распространением пользуются бромистые препараты (natr. brom. 1,0–2,0 × 3; при наклонности к образованию сыпи помогает одновременное назначение мышьяка, питья дрожжей); особенно хорошее действие они оказывают при существовании полового возбуждения. Некоторые пользуются и восходящими приемами опия – при скачке идей, когда в основе возбуждения лежит неприятный аффект, притом лишь на высоте болезни. При сильной степени возбуждения могут быть полезны небольшие приемы сульфонала и хлоралгидрата. При сосудодвигательных расстройствах хорошую услугу оказывает ergot. Bonjeani (0,05–0,12 × 3); он с успехом применяется и в тех случаях, где ухудшение совпадает с периодом регул (за 7–10 дней до их появления); во время самых регул эрготин заменяется бромом. При упорной бессоннице, не уступающей гидротерапии и другим средствам, приходится по временам назначать и снотворные (сульфонал, тринал, паральдегид).

В качестве успокаивающего средства некоторые охотно применяют впрыскивания фосцина; Ziehen считает его до известной степени и лечебным средством, назначая дважды в сутки инъекции, смотря по полу, возрасту и силам больного. Ввиду быстрого привыкания к средству дозу ежедневно увеличивают на 0,0002 pro die; высшая доза 0,003 × 2. В большинстве случаев успокаивающий эффект достигают при меньшей дозе, на которой и держатся еще по крайней мере три дня, а потом постепенно сбавляют (на 0,0003 ежедневно). Коли успокоение не наступает, то через две-три недели постепенно прекращают лечение фосцином, ограничиваясь лишь при усилении возбуждения впрыскиванием. При этом Ziehen советует для устранения мучительной жажды до или после впрыскивания дать выпить стакан воды, а во время сна иметь тщательное наблюдение за больным (возможность асфиксии при обращении лицом к подушке!). Некоторые вместо фосцина пользуются дюбоизином (0,001–0,0012 для начальной дозы, повышаемой ежедневно ввиду привыкания к средству на 0,0001, два раза в день). И то и другое средство следует избегать при наклонности к галлюцинациям. Ввиду парализующего действия этих средств на мозговую кору и их влияния на общее питание вряд ли, однако, им можно приписывать действительно лечебное значение; скорее в них можно видеть меру химического restraint’a, представляющего притом опасность и для жизни. Поэтому к этим средствам можно прибегать лишь в исключительных случаях (необходимость хирургической помощи, перевоз больных).