Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Меланхолия представляет такую душевную болезнь, в которой – наряду с общим замедлением всей психической деятельности – преобладающим симптомом является длительное расстройство душевного чувства всегда мрачного, неприятного характера. Больной постоянно находится в подавленном, угнетенном настроении, постоянно испытывает горе и страдание. Для него нет никаких других ощущений, кроме негативных, нет доступа ни для каких радостных чувств. Наоборот, все то, что прежде скрашивало жизнь, – семья, привязанности, занятия – теперь вызывает одно тяжелое чувство, служит лишь источником горя и беспокойства. Всякая перемена, всякое новое впечатление только усиливают душевное нерасположение, увеличивают душевную боль. В силу этого больной стремится к уединению, избегает общества, близких ему лиц, каких бы то ни было развлечений и удовольствий. Не только все окружающее, но и все внутренние процессы, все мысли и поступки больного вызывают только крайне тягостное, мучительное чувство: что бы он ни подумал, что бы ни сделал, – все это ему кажется отвратительным, хуже чего и быть не может. Но иногда такая окраска всех воспринимаемых впечатлений исключительно неприятным чувством уступает место полному бесчувствию: человек становится как бы окаменелым, утрачивает всякой интерес к совершающимся вокруг него явлениям, не способен ни радоваться, ни печалиться; между ним и внешним миром спускается как бы завеса, больной отрешен от мира и испытывает только чувство безотраднейшей пустоты, оставаясь безучастным и равнодушным ко всему, что было когда-то для него самым дорогим. Эта неспособность чувствовать представляет настолько невыносимое и тягостное явление, что больные нередко ищут выхода из него в самоубийстве.
Мрак, окутывающий больного в настоящем, еще более усиливается от отсутствия всякого просвета и в будущем, которое в одинаковой, а нередко и в большей степени представляется мрачным и безнадежным. Больной уверен, что его состояние всегда останется таким же, а если изменится, то только к худшему. Как в настоящем жизнь кажется печальной и тягостной, так ничего светлого, отрадного не предвидится и в будущем, возвращение радостей представляется невероятным и невозможным. Нередко и в прошлом видится одно ужасное, одни ошибки и увлечения миражами.
Мрачное, тоскливое настроение не всегда бывает выражено в одинаковой степени и представляет колебания у одного и того же больного. Обыкновенно меланхолики особенно дурно чувствуют себя утром, а к вечеру тоскливое состояние становится меньше, в некоторые дни оно выступает с особой силой, в другие как бы несколько затихает. Степень изменения настроения далеко не бывает одинаковой и у различных больных; в некоторых случаях оно выражается главным образом в апатии или чувстве безжизненности.
На фоне такого длительного изменения настроения очень легко возникают взрывы аффектов. Из них наиболее частым и важным бывает аффект тоски: вдруг является чрезвычайно сильное, мучительное чувство невыносимой душевной боли, причем мысли останавливаются на каком-либо одном ряде представлений самого тяжелого характера – полной безысходности, неминуемой гибели, всеобщего разрушения и исчезновения; иногда появляются и галлюцинации. Вместе с этим является ряд сопутствующих физических признаков: изменение со стороны пульса, который становится слабым и скорым, изменения дыхания, которые обусловливают различные ритмические звуки, стоны, причитывания, рыдания, бледность лица и пр. Очень часто при этом развивается острая физическая боль в стороне сердца, или подложечной области, сопровождающаяся невыносимым чувством сжатия, состояния, откуда и самый эффект получил название предсердечной тоски. В некоторых случаях вместо приступов предсердечной тоски при усилении тоскливого чувства является резкое половое возбуждение, крайне тяготящее больных, разрешающееся почти рефлекторным онанизмом и усиливающее их мысли о своем нравственном падении и греховности. Помимо аффекта тоски, при меланхолии легко могут возникать и другие аффекты: страха, ужаса, отчаяния, также сопутствуемые разнообразными физическими признаками. Сильные взрывы аффектов то появляются, как временное осложнение в течении меланхолии, то представляют почти постоянное явление в некоторых ее разновидностях. В других случаях изменение душевного чувства в течение всей болезни представляет такую степень интенсивности, что вполне оправдывает название длительного аффективного состояния, тем более что сопровождается точно так же резкими изменениями в ходе представлений и сопутствующими физическими симптомами.
Изменения со стороны душевного чувства, являясь наиболее выдающимся, основным симптомом меланхолии, далеко, однако, не исчерпывают всей картины психического расстройства. Другие стороны психической деятельности оказываются при ней также резко нарушенными, причем все процессы душевной жизни оказываются резко замедленными, носят характер подавленности, связанности.
Эта связанность в сфере мышления выражается прежде всего в замедленном ходе представлений: мысли текут вяло, едва сменяют друг друга, причем согласно с общим подавленным настроением возникают только мрачные представления. Благодаря этому замедлению в ходе представлений больному крайне трудно, если не совсем невозможно, чем-либо заниматься. Всякая умственная деятельность требует большого напряжения и становится очень затруднительной; больной неспособен произвольно сосредоточивать внимание на более или менее продолжительное время и очень легко утомляется. Благодаря этому никакая работа не клеится, и это еще более усиливает неприятное чувство своей беспомощности и неспособности. Исполнение привычных обязанностей требует чрезвычайно большого усилия или делается прямо невозможным; отсюда нередкое пренебрежение своими обязанностями со стороны лиц, которые до болезни отличались крайне развитым чувством долга. Некоторые больные, несмотря на все усилия, не могут понять самого простого письма, не могут отвечать на задаваемые им вопросы. Это затруднение в ходе мышления может доходить до такой резкой степени, что течение их почти совсем приостанавливается, и в сознании всецело господствует какая-либо одна группа представлений.
Расстройство интеллектуальной деятельности, однако, не останавливается только на таком формальном изменении процесса представлений. Хотя большинство авторов признает существование меланхолии без бреда, где болезнь выражается только в изменении настроения и связанности душевной жизни, однако бредовые идеи, лишь выраженные в большей или меньшей степени, можно бывает отметить у каждого меланхолика. Даже при наиболее легкой степени болезни меланхолик проявляет идеи самоунижения. Нет ни одного, который не считал бы себя хуже других людей, человеком малопригодным и совершенно бесполезным. Эта слишком низкая оценка самого себя в большинстве случаев переносится и на окружающих; больному кажется, что и лица, с которыми ему приходится встречаться, смотрят на него теми же глазами, как и он сам, относятся к нему с пренебрежением и гадливостью. При более сильной степени болезни бредовые идеи получают более резкий, ясно выраженный характер. Больной считает себя грешником, от которого отступился Бог; для его страданий нет исхода не только на этом, но и на том свете, так как за свои страшные грехи он обречен на вечные муки и отдан во власть дьявола; он сам перестал быть человеком, а стал исчадием ада, сатаной; очень нередко при этом наблюдаются – даже у лиц сравнительно образованных – идеи о вселении в тело нечистой силы, идеи о бесоодержимости, обыкновенно развивающиеся на почве каких-либо болевых ощущений, особенно межреберных невралгий. Или больной считает себя преступником, извергом, совершившим самые ужасные преступления, и для которого не может быть помилования; он – чудовище, которое губит все, что только приходит с ним в соприкосновение. Нередко такие идеи самообвинения граничат уже с идеями величия – больной настолько гадок, что из-за него должен погибнуть весь свет, все зло в мире зависит от него одного. Иногда на первый план выступают идеи разорения: благодаря своему поведению, своим ошибкам, больной потерял все свое имущество и обрек всю свою семью на самую ужасную участь. Как особую разновидность меланхолии выделяют ипохондрическую меланхолию, где бредовые идеи, связанные с различными болезненными ощущениями и организме, приводят к заключению о страдании какой-либо тяжелой болезнью, о заражении сифилисом, водобоязнью, причем нередко больной находится в полной уверенности, что он передает свои мнимые болезни всем окружающим. Далее, как особенная разновидность меланхолии, французскими авторами описывается так называемый бред отрицания. Наклонность к отрицанию в большей или меньшей степени проявляют все меланхолики. Они стыдятся самих себя, отчаиваются, что никогда не будут в состоянии вернуть свои потерянные способности, сожалеют об утраченном интеллекте, о заглохших чувствах, об исчезнувшей энергии. У них нет сердца, нет любви к родным и друзьям, а также и к детям. Часто присоединяются идеи разорения; вместе с богатствами душевными человек теряет и богатства материальные: у него нет ничего, чем люди обыкновенно гордятся, – ни ума, ни энергии, ни имущества. Отрицается не только возможность выздоровления, но даже и какого-либо облегчения страданий. Из этих пока еще слабых намеков на отрицание у некоторых лиц – особенно у женщин в более пожилом возрасте, – может развиться полное отрицание как всего относящегося до личности больного, так и всего касающегося внешнего мира. У больного нет имени, возраста, нет отца и матери, ни жены, ни детей; у них нет ни головы, ни желудка, у многих нет совсем и тела. Отрицание может простираться на все: не существует ничего – семьи, родины, земного шара, вселенной, Бога. Отрицается при этом и возможность своей смерти: больной никогда не умрет, он бессмертен. Бред прогрессивно развивается, и при внимательном исследовании больных оказывается, что многие из них бесконечны не только во времени, но и в пространстве. Они огромны, их рост гигантский, их голова касается звезд. Иногда тело не имеет границ и сливается со вселенной. Больные, которые прежде были ничем, теперь занимают собой все. Они, как паралитики, считают миллионами и миллиардами, но этот счет ведется, однако, в смысле меланхолического бреда. В своем преувеличении бред сохраняет характер чудовищности и ужаса, и больные, бредя своею громадностью, по-прежнему плачут, стонут и отчаиваются. Даже в своем воображении меланхолик всегда печален и принижен. Его могущество адское, дьявольское; вечность страданий одна может искупить его ошибки. Это вечно мрачное, угрюмое, бесславное, в противоположность другим идеям величия неохотно высказываемое, или же и высказываемое, то с плачем и стонами.
Помимо бредовых идей в течение меланхолии нередко наблюдаются и навязчивые мысли. Иногда больного неотвязно преследует мысль о самоубийстве или убийстве какого-либо другого лица; несмотря на все желание отогнать эти мысли, больной снова и снова возвращается к ним, не находя ни в чем для них противовеса. Иногда являются навязчивые мысли по контрасту, например, во время молитвы появляются самые кощунственные, циничные представления. Эти навязчивые представления, от которых больной не в силах избавиться и которые заставляют его еще более мучиться, ведут, в свою очередь, к закреплению бредовых идей, к мысли о том, что больной находится во власти посторонней, дьявольской силы, что он сам – существо отверженное, вероотступник, преданный во власть бесов. Иногда можно отметить, что наклонность к образованию навязчивых идей существовала и ранее заболевания меланхолией; в других же случаях навязчивые идеи развиваются только во время меланхолии и исчезают с выздоровлением.
Иллюзии и галлюцинации не составляют обязательного явления при меланхолии. В более легких формах – при простой меланхолии – их обыкновенно не бывает, или они являются эпизодически при засыпании, изредка при усилении тоскливого состояния и более тяжелых формах они наблюдаются нередко и, гармонируя с общим настроением больного, служат новым источником для его бреда. Галлюцинации могут быть во всех органах чувств и носят в большинстве случаев резко выраженный устрашающий характер. Больные видят страшных привидений, отвратительных животных, картины ада, воздвигаемые виселицы, толпы народа, готовящиеся к их казни. Они слышат стук заколачиваемых гробов, лязг цепей и орудия пытки, стоны родных, детей, которых мучат и убивают; голоса, осуждающие их на муки и говорящие: «ты погиб, тебе нет прощения». Вместе с этим иногда они чувствуют смрадный, серный или трупный запах, омерзительный вкус каких-либо отвратительных или ядовитых веществ.
Бредовые идеи меланхоликов по-своему содержательны и нередко имеют очень много общего с нелепыми идеями первично-помешанных, параноиков. Как те, так и другие часто высказывают бред об ожидающих их мучениях, о готовящихся казнях и проч. Характерное отличие состоит, однако, в том, что меланхолики видят в ожидаемых ими ужасах вполне заслуженное наказание, которое только может искупить их грехи и преступления; они сами виноваты в том, что приготовили себе такую участь. Это идея самообвинения. Наоборот, первично-помешанные не чувствуют за собой никакой вины, они вполне правы и безупречны; те мучения, которые им готовятся и которые ими совершенно не заслужены, – результат происков врагов, старающихся во что бы то ни стало погубить их. Параноики обвиняют не себя, а других; это идеи преследования.
Общий характер подавленности, связанности резко выступает и в проявлениях волевой деятельности. Отсутствие всякой энергии и предприимчивости составляет одну из основных черт меланхолии. Мучительное чувство душевной боли, сопровождающее все душевные процессы в связи с затрудненным ходом представлений, заставляет меланхолика избегать всякой работы, оставлять невыполненными наиболее важные дела и обязанности. Интерес к окружающему утрачивается, желания, составляя прежде предмет горячих стремлений, кажутся теперь и лишними, и недостижимыми. Всякая попытка проявить в чем-либо инициативу, приступить к какой-либо деятельности только еще более увеличивает тяжелое чувство своей беспомощности и негодности. Больше не в состоянии поэтому продолжать свои занятия, избегают общества и ищут возможность уединения, уклоняясь от всяких перемен и новых впечатлений. Нередко родные, замечая перемену в состоянии больного, видя, что он сделался скучен, задумчив, стараются всеми силами доставить ему какое-либо развлечение, вывозить в общество, в театр, отправляются путешествовать и тем только способствуют усилению переживаемых им неприятных чувств.
Вялость, отсутствие энергии сказываются и во всем внешнем виде больных. Их подвижность уменьшена, движения медленны, мышцы как бы расслаблены, лишены надлежащей упругости. Нередко больные сидят неподвижно на одном месте или стараются оставаться целые дни в постели. Речь тихая, замедленная, некоторые говорят едва слышным шепотом, или совсем не отвечают на вопросы, или же отвечают только после многократного повторения и спустя некоторое время. Вся фигура согнута, принижена, больной как бы весь опускается, выглядит гораздо старше своих лет. Выражение лица мало изменчиво, однообразно; углы рта опущены, брови сдвинуты, на лбу появляются продольные складки. В отдельных случаях наблюдается, однако, когда больной по внешнему выражению кажется даже как будто веселым и с улыбкой говорит об испытываемых им страданиях.
Иногда двигательная связанность достигает чрезвычайно резкой степени. Произвольные движения почти отсутствуют, мышцы напряжены, иногда представляют явления восковой гибкости, вместе с тем больной погружается в полное упорное молчание. Обыкновенно при этом существует и довольно значительное расстройство сознания, восприятия окружающего не вполне ясны, отчетливы, больной замыкается в фантастический мир, наполненный ужасающими картинами казней, пыток, гибели всего окружающего. Это так называемая меланхолия с оцепенением – melancholia attonita или melancholia cum stupore.
Не всегда, однако, двигательные проявления меланхоликов бывают ослаблены, некоторые из них, наоборот, не могут ни одной минуты оставаться в покое, постоянно находятся в движении, мечутся по комнате, ломают себе руки, вместе с тем постоянно стонут, причитывают, рвут на себе полосы, издают отчаянные вопли. При этом бывает обыкновенно резко выраженное аффективное состояние тоски, страха, постоянное ожидание, что сейчас должно совершиться что-либо ужасное. Это активная меланхолия.
Очень часто тоскливое чувство выражается в каких-либо однообразных движениях и поступках – постоянном хождении из угла в угол, выщипывании у себя волос, расковыривании прыщей, выдергиваньи пол из белья и платья, монотонных приставаний и т. д. Иногда временное заглушение тоски достигается поеданием каких-либо часто совершенно неудобоваримых веществ. В Московской психиатрической клинике находилась больная, которая, заболевши меланхолией, в течение нескольких месяцев до поступления сначала ела оберточную бумагу, потом перешла на глину и наконец стала есть песок, количество которого все увеличивалось и дошло до ведра в сутки.
Как при активной, так и при других видах меланхолии усиление аффективного состояния может вызвать очень бурную двигательную реакцию в виде меланхолического порыва raptus melancholicus, продолжающегося в течение нескольких минут. Чувство тоски достигает при этом высшего напряжения, сознание окружающего нередко глубоко расстраивается и больной находится всецело под господством отрывочных, несвязанных, ужасающих представлений или страшных галлюцинаций. Двигательные акты носят при этом как бы конвульсивный, рефлекторный характер и проявляются нередко то в самоизувечениях, то в слепом разрушении всего окружающего. После такого двигательного разряда больные чувствуют обыкновенно значительное облегчение, тоска иногда на некоторое время совсем исчезает.
Даже при относительно легкой степени меланхолии постоянное чувство вашей душевной боли, своей неспособности и беспомощности, отсутствие надежды на возможность изменения своего невыносимого состояния вызывают в больном только одно желание – умереть. Большинство меланхоликов смотрят на смерть как на единственное благо, которое может положить конец их страданиям. Поэтому стремление к самоубийству присуще большинству меланхоликов, и в этом отношении необходимо помнить слова Schule: «не доверять ни одному меланхолику». Благодаря слабости воли, чрезвычайной нерешительности больных многие из них не в состоянии привести в исполнение и этого своего единственного желания. В других же случаях они стремится к нему с необыкновенным упорством и настойчивостью. Мысль о самоубийстве неотступно проследует больного, с неодолимой силой навязывается его сознанию, причем он напрягает всю свою энергию для приведения в исполнение своего плана. Нередко больной, чтоб усыпить подозрения окружающих и ослабить установленный над ним надзор, тщательно скрывает свое болезненное настроение и при малейшем случае пользуется их оплошностью, не пренебрегая никакими средствами: бросается в колодезь, выскакивает из окна, опрокидывает на себя горящую лампу, проглатывает разные острые предметы, осколком стекла перерезает себе артерии, запихивает в горло платок и проч. Некоторые упорно отказываются от пищи, чтобы умереть голодной смертью (отказ от пищи нередко обусловливается и какими-либо бредовыми идеями: больной считает себя недостойным есть ту пищу, которую ему подают, или разорившимся и не имеющим средств, чтобы платить за нее; ему кажется, что каждый съеденный кусок увеличит готовящееся ему наказание или усилит мучения его близких). Желание хоть чем-либо заглушить свою душевную боль часто обусловливает стремление нанести себе какое-либо повреждение: больные кусают себе губы до крови, расцарапывают кожу, рвут волосы, колотятся головой об стену. При меланхолическом порыве совершаются иногда самые ужасные самоуродования: больные отрывают себе половые органы, известен случай, где больная вырвала себе глаза из орбит (Bergmann).
Что касается до сознания, то в огромном большинство случаев, по крайней мере, простой меланхолии оно остается вполне ясным. Иногда существует даже сознание своей болезни; чаще, однако же, меланхолик не считает себя больным и объясняет свое состояние не болезнью, а своею испорченностью, греховностью, ленью и другими дурными качествами. Благодаря тому, что больной постоянно вращается в одном и том же замкнутом круге мыслей, сознание бывает сужено, занято лишь одним рядом представлений и недоступно ни для чего другого; все содержание сознания направлено в одну сторону. То, что называется спутанностью сознания, его помрачением, наблюдается лишь эпизодически при сильных взрывах предсердечной тоски или в резко выраженной форме меланхолии с оцепенением, где больные не в состоянии ориентироваться, дать себе отчет в окружающем и нередко погружены в совершенно особый фантастический мир. Это состояние сознания сближает поэтому меланхолию с оцепенением с другим психическим расстройством – с острой спутанностью, amentia (Meynerti), и во многих случаях то, что могло бы быть названо оцепенелой меланхолией, в действительности представляет лишь одну из фаз, из которых слагается все течение острой спутанности.
Помимо изменений в психической деятельности у меланхоликов существует обыкновенно еще целый ряд физических симптомов. Сон обыкновенно глубоко расстраивается, больные или совсем не спят, или спят очень мало, сон прерывистый, со страшными сновидениями, притом нисколько не укрепляющий и не освежающий. Аппетит уменьшен или совсем отсутствует, нередко наблюдаются запоры. Общее питание сильно расстраивается, больные быстро падают в весе, делаются малокровными. Иногда, несмотря на все принимаемые меры, общее истощение все прогрессирует и ведет за собой смертельный исход. Пульс слаб, сжат, дыхание поверхностное, хотя нередко и ускоренное. Регулы в большинстве случаев задерживаются, часто они отсутствуют все время болезни; половая деятельность резко ослаблена. Вместе с тем обычное явление составляет общее чувство разбитости, усталости, недомогания; нередки различные невнятные ощущения в голове – чувство пустоты, давления, боли в области межреберных нервов, в стороне сердца или брюшной полости. В некоторых случаях чувствительность резко понижена, наблюдается полная потеря болевой чувствительности (ангедония), благодаря которой легко возможны самые ужасные изувечения. Иногда, особенно при melancholia attonita, развиваются и трофические расстройства в связи с застоем крови.
Течение меланхолии в огромном большинстве случаев бывает длительным; редко она заканчивается через несколько недель и еще реже дней. Большею частью развитой болезни предшествует период предвестников, выражающийся в бессоннице, раздражительности, дурном расположении, неспособности работать. Мало-помалу все явления усиливаются, и дело доходит до вполне выраженной картины болезни, продолжающейся с временными ухудшениями и улучшениями в точение шести, девяти и более месяцев. Обыкновенно болезнь оканчивается постепенно: тоскливое состояние начинает уменьшаться, появляются все более продолжительные периоды, в течение которых тоска отпускает больного, интересы к окружающему все больше увеличиваются, является возможность работать, сон и аппетит улучшаются, у женщин возобновляются регулы, вес тела постепенно повышается, а вместе с тем наступает и сознание перенесенной болезни. По временам и в периоде выздоровления бывают непродолжительные ухудшения в зависимости от утомления, дурно проведенной ночи, какого-либо волнения. Однако и впоследствии остается еще на некоторое время легкая утомляемость и повышенная раздражительность, но мало-помалу и эти явления постепенно исчезают. Очень быстрое исчезновение всех симптомов меланхолии, внезапное окончание болезни обыкновенно заставляют опасаться или нового возврата болезни, или перехода ее в маниакальное состояние.
Исходы. Выздоровление представляет собой наиболее частый исход меланхолии; считают, что оно бывает в 70–90 % всех случаев. Выздоровление может быть или полным, причем вполне восстановляется обычное нормальное состояние, или же неполным: тоска и бред проходят, но человек делается несколько иным, чем был до болезни, круг его интересов остается суженным, умственная деятельность и действия ослаблены, характер изменяется в дурную сторону, он становится раздражительным, неуживчивым, легко впадает в аффекты. Это так называемое выздоровление с дефектом.
Помимо выздоровления, меланхолия может иметь своим исходом хроническое неизлечимое состояние, в котором упадок умственной деятельности бывает выражен в гораздо более резкой степени. В одних случаях характер болезни остается тот же: годами продолжается длительное тоскливое настроение, не такое только глубокое и интенсивное, продолжается и прежний бред, который становится все более нелепым, указывая тем самым на более глубокое падение интеллекта. Это состояние называется хронической меланхолией. В других случаях тоскливое состояние проходит, но вызванный им бред остается без изменения, больной продолжает считать себя грешником, богоотступником, – это так называемое вторичное помешательство, при котором всегда бывает также заметно уже резкое слабоумие; в некоторых случаях помимо идей самообвинения резко выступают и идеи преследования. Мало-помалу и этот бред становится все более бледным, и на первом плане остаются явления глубокого умственного упадка, развивается вторичное слабоумие.
Таким образом, все те состояния, которые являются исходами меланхолии, помимо полного выздоровления, характеризуются присоединением общей психической слабости, которая бывает выражена в большей или меньшей степени – от небольшого дефекта до резкого слабоумия.
В некоторых случаях меланхолия оканчивается и смертельным исходом. Помимо самоубийства этот исход может быть обусловлен также крайним прогрессирующим истощением или же случайным присоединением какой-либо физической болезни.
Виды. Ввиду разнообразия тех оттенков, которыми сопровождается в различных случаях течение меланхолии, обыкновенно подразделяют на несколько видов. Смотря по глубине поражения личности, различают: 1) простое меланхолическое угнетение, или меланхолию без бреда (dysthymia melancholica); 2) типическую меланхолию, меланхолию с бредом (melancholia typica, с delirio), и 3) меланхолию с оцепенением (melancholia attonita).
Руководясь содержанием бреда, некоторые описывают отдельно полную меланхолию и меланхолию ипохондрическую. Существование навязчивых идей в ясно выраженной форме позволяет выделить меланхолию с навязчивыми мыслями. Что касается до резонирующей меланхолии, то она всецело относится к группе дегенеративных психозов (резонирующее помешательство). Кроме того, смотря по степени двигательной реакции, различают пассивную и активную меланхолию. Различие между всеми этими разновидностями заключается в том, что в основе страдания всегда лежит первичное расстройство душевного чувства в форме душевной боли, появляющееся с самого начала болезни и продолжающееся до ее окончания. Меланхолическое настроение нередко наблюдается и в других формах душевного расстройства, как в начале заболевания, так и в дальнейшем течении, но в этих случаях оно представляет лишь случайное, эпизодическое явление, нередко стоящее в зависимости от других симптомов. Здесь же оно составляет основной фон болезни, ее наиболее выдающийся признак.
По классификации Крафт-Эбинга меланхолия принадлежит к группе психоневрозов, т. е. заболеваний, развивающихся на почве здорового, не предрасположенного мозга. Однако меланхолия очень часто развивается у лиц с тяжелым наследственным предрасположением, которое во многих случаях и составляет главную причину болезни. Иногда меланхолия развивается на почве хронического алкоголизма или в связи с эпилепсией; благодаря некоторым особенностям в течении эти случаи выделяются под именем алкогольной, эпилептической, истерической меланхолии. Нередко меланхолия развивается в связи с периодом обратного развития, с наступлением климакса (климактерическая меланхолия), а также атеросклерозом и старческим возрастом (старческая меланхолия).
Далее, причиной меланхолии могут служить все ослабляющие моменты: сильное малокровие, переутомление, роды, кормление. Нередко толчком к появлению служит какое-либо сильное моральное потрясение: несчастная любовь, потеря близких лиц или имущества, или постоянно гнетущие заботы.
Патологическая анатомия. Как функциональный психоз, меланхолия не сопровождается резко выраженными анатомическими изменениями (за исключением, конечно, тех случаев, где она развивается на почве алкоголизма, артериосклероза и т. п.); иногда при вскрытии находят анемию и отек мозга. В зависимости от уменьшения притока крови Мейерт констатировал уменьшение веса мозга по сравнению с нормальными лицами.
Дифференциальная диагностика. В тех случаях, где меланхолия развивается вслед за каким-либо моральным потрясением, иногда бывает нелегко решить, имеем ли мы дело с начинающеюся болезнью или же с нормальной реакцией на переживаемое горе. Помимо силы и длительности страдания точкой опоры может служить то, что при меланхолии совершенно нет доступа ни для каких приятных чувствований; конечно, появление бреда или галлюцинаций уже не оставляет никакого сомнения в болезненном характере страдания.
Меланхолическое состояние может существовать и при других психических болезнях. При аменции оно составляет обыкновенно лишь одну из фаз течения болезни, сменяется другими состояниями и, кроме того, сопровождается спутанностью сознания. При органическом параличе помимо психических изменений (абсурдности бредовых идей, ослабления памяти и пр.) наиболее важным отличительным признаком служит наличность характерных физических признаков; при старческом слабоумии – падение умственной деятельности, а в некоторых случаях и существование тех или других очаговых симптомов. Меланхолическое состояние наблюдается также нередко при раннем слабоумии, составляя во многих случаях первый начальный период болезни; отличием от меланхолии здесь служит изменчивость и непостоянство настроения, отсутствие глубины чувства, а нередко уже с самого начала заметное ослабление всей психической деятельности (индифферентизм, абсурдные ипохондрические идеи и т. п.); в некоторых случаях дифференциальная диагностика представляет, однако, значительные затруднения, и лишь продолжительное наблюдение может выяснить характер заболевания.
От депрессивной формы острого помешательства, где подавленное настроение может существовать в течение всего периода болезни, как и при чистой меланхолии, последняя отличается отсутствием бредовых идей преследования. При смешанной форме обыкновенно одновременно существуют и идеи самообвинения, и идеи проследования, кроме того, в картину болезни нередко вплетается и элемент спутанности.
При психозах с навязчивыми мыслями изменение настроения наступает лишь эпизодически в тесной связи с навязчивыми мыслями; при меланхолии с навязчивыми мыслями имеется постоянное тоскливое настроение и помимо мыслей. Идеи самообвинения являются, конечно, крупным диагностическим отличием меланхолии. В некоторых случаях наблюдается комбинация меланхолии – иногда периодической – со стойким тоскливым настроением и идеями самообвинения, и психоза с навязчивыми мыслями, продолжающего оставаться и по исчезновении симптомов меланхолии.
Наибольшие трудности представляет отличие простой меланхолии от периодической. Одна повторность заболевания сама по себе не может еще служить достаточной точкой опоры, так как меланхолия может давать возвраты или рецидивы. Важным отличием при этом служит то, что такая рецидивирующая меланхолия является заболеванием экзогенным и для своего возникновения требует какой-либо внешней причины, тогда как периодическая меланхолия – как заболевание эндогенное – может развиваться без всякого внешнего повода. По первому приступу болезни, однако, часто нельзя решить, имеем ли мы дело с простой или периодической меланхолией. В пользу последней говорят быстрое начало болезни без видимой причины, особенно в молодом возрасте, такое же быстрое окончание болезни, не очень большая интенсивность болезни (чаще в виде меланхолической дистимии), у женщин до некоторой степени и сохранность регул. Решающее значение имеет повторное появление приступов в той же самой форме, иногда через совершенно правильные периоды времени.
Различие между рецидивирующей и периодической меланхолией представляет не один только теоретический интерес, а имеет и крупное практическое значение. При рецидиве болезни мы никогда не в состоянии сказать, какой исход примет данное заболевание; меланхолия, окончившаяся полным выздоровлением в молодых годах, при повторении болезни в более пожилом возрасте может перейти в неизлечимое слабоумие. Между тем при периодических меланхолиях прогностика для отдельных приступов является вполне благоприятной, и всякий раз можно быть уверенным, что данный приступ болезни закончится так же благополучно, как и предыдущее. При периодической меланхолии исход в слабоумие (и то лишь относительное) может последовать лишь после целого ряда, притом часто повторяющихся, приступов.
Помимо периодической меланхолии более или менее длительные тоскливые состояния входят неизбежным составным элементом и так называемого циркулярного психоза. Диагностика последнего ставится на основании данных анамнеза, именно существования не только тоскливых, но и противоположных маниакальных состояний, нередко с большею правильностью сменяющих друг друга.
Прогностика при меланхолии довольно благоприятна; считают, что выздоравливает 70–80 %. Ввиду, однако, того, что 20–30 % заканчиваются переходом в слабоумие или смертью, ни в одном случае чистой меланхолии нельзя с уверенностью ставить безусловно хорошо предсказание; можно говорить только о большом числе шансов на благоприятный исход. Еще более сомнительной прогностика является в случаях климактерической меланхолии, где выздоровление наблюдается лишь в половине случаев, а также при старческой меланхолии, при которой нередко наступает смертельный исход вследствие общего упадка питания и истощения. Помимо истощения, смертельный исход при меланхолии может быть обусловлен также самоубийством или каким-либо случайным осложнением. Относительно возможности исхода в неизлечимое состояние следует руководиться общими прогностическими указаниями, причем необходимо иметь в виду, что в отдельных случаях выздоровление при меланхолии наблюдалось и по истечении нескольких лет (7–10 и более); поэтому даже при затяжном течении нельзя терять надежды на выздоровление, если остается резко выраженное аффективное состояние и нет признаков умственного упадка.
Наклонность к возврату болезни (помимо случаев периодической меланхолии) довольно велика, особенно если не будут устранены причины, обусловившие перенесенное заболевание.
Лечение. Меланхолики прежде всего нуждаются в полном покое, прекращении занятий и устранении всех вредных и раздражающих ситуаций. В огромном большинстве случаев является поэтому необходимым помещение в лечебницу; только в наиболее легких случаях меланхолической дистимии возможно и лечение на дому, если окружающие условия благоприятны. Настоятельными показаниями для помещения служат стремление к самоубийству и отказ от пищи.
Проведение постельного содержания обыкновенно не встречает серьезного сопротивления, только при ажитированной меланхолии иногда приходится от него отказываться; ни в коем случае не следует прибегать при этом к насильственному удерживанию руками. Больные должны помещаться в общих комнатах, на виду ухаживающего персонала (на ночь кровати можно выносить в коридор). Свидания с родными первое время часто оказывают вредное влияние, увеличивают тоскливое настроение, поэтому в большинстве случаев их приходится откладывать до наступления улучшения и состояния больных. Постельное содержание уже с самого начала необходимо соединять с достаточным пребыванием на воздухе; в дальнейшем полезны умеренные занятия, те или другие простые игры и развлечения; надо стараться мало-помалу втянуть больных в жизнь лечебницы и теплым, сердечным отношением, к которому меланхолики очень чутки, хоть несколько облегчить их невыносимо тяжелое положение.
При поправлении не следует спешить с выпиской из лечебницы, особенно больных мало окрепших и при неблагоприятных условиях домашней жизни. В некоторых, однако, случаях при очень сильной тоске по дому больных можно отпускать и раньше, не дожидаясь их физического укрепления; в этих случаях желательны условные отпуски. Точно так же иногда при затянувшемся течении болезни может оказать пользу перемещение и другую обстановку – в свою семью, к родным или сторонним лицам (если нет стремления к самоубийству).
Ввиду существующего в большинстве случаев упадка питания необходимо заботиться, чтобы больные принимали достаточное количество питательной пищи; вместе с тем надо заботиться и о правильном функционировании кишечника. Укрепляющие средства (Fe, As и др.) иногда бывают необходимы с самого начала болезни или же в качестве последовательного лечения.
Из успокаивающих средств – помимо теплых ванн (15–80 минут) – более всего действенными оказываются опиоиды: морфий, кодеин, героин и пр. в постепенно повышаемых дозах. В более легких формах – при меланхолической дистимии – вполне достаточно приема кодеина, в более тяжелых случаях при резко выраженном аффективном состоянии более действенны опиоиды, даваемые по преимуществу в часы наибольшего напряжения тоски (ранние утренние часы), а также на ночь для сна. При сильном взрыве аффекта показаны впрыскивания морфия (некоторые советуют его соединять с фосцином). При слабой деятельности сердца к опию иногда прибавляют камфору; эту комбинацию советуют употреблять и при пассивной меланхолии. При хронических меланхолиях, а также при переходе в неизлечимое состояние лечение опием бесполезно. В случаях ажитированной меланхолии иногда более полезными бывают бромистые препараты – одни или вместе с кодеином (и опием); некоторые рекомендуют антипирин. В некоторых случаях – особенно в начале болезни и при упорной бессоннице – по временам необходимы снотворные (сульфонал, трюнал, веронал, паральдегид, рекомендуемый при старческих меланхолиях). При расстройстве сна, обусловленном неврастеническими симптомами, советуют lactophenin. Иногда употребляются вдыхания амилнитрита, гальванизация головы и симпатических нервов. При затянувшихся формах меланхолии могут хорошую услугу оказать прием тиреоидина и гипнотические внушения (а также перемена обстановки).
Из отдельных симптомов наибольшее значение имеют: отказ от пищи (питательные и соляные клизмы, подкожные вливания, кормление зондом), стремление к самоубийству и нанесению повреждений (тщательный надзор!) и иногда половое возбуждение (сидячие ванны, бромистая камфора и т. д.).
Войти с помощью соц. сетей: