Глава 15. Вооооот такой рубец

Мы добрались до диагноза, которого боятся многие люди в самом расцвете сил. Молва гласит, что инфаркт помолодел, стал труднее поддаваться диагностике, его все чаще переносят на ногах и узнают об этом задним числом, когда появляются симптомы сердечной недостаточности.

Действительно, он нередко приходит к человеку на фоне полного благополучия, когда ничто не предвещало беды. Статистика неумолима – у половины больных инфаркт становится первым проявлением ишемической болезни сердца. К сожалению, нередко так и оставаясь тем самым единственным проявлением, ведь смертность при первом инфаркте достигает 8–12 %.

Как протекает инфаркт? Типичная жалоба большинства больных – внезапное появление давящих болей за грудиной, усиливающихся на протяжении нескольких минут и достигающих такой силы, что больные сравнивают их с «колом за грудиной». Если у кого-то раньше уже случались приступы стенокардии, могут принять начинающийся инфаркт за него, но вот проходит 15–20 минут, а боль не уменьшается и даже становится сильнее, несмотря на повторный прием нитроглицерина. Это именно тот момент, когда кардиомиоциты остро ощутили кислородное голодание. Клетки миокрада переходят на анаэробный обмен веществ и начинают, словно старый дизельный движок, «чадить» вокруг себя множеством окисленных продуктов. Именно они раздражают нервные окончания, вызывая боль. Это резервная электростанция, она совсем не экологична и не слишком продуктивна, но ее сверхзадача – обеспечить сердце хотя бы какой-то энергией. Если закупорка сосуда сохраняется, резервы быстро истощаются, и через 2–3 часа наступает необратимая гибель миокарда. Это как раз про то, что на этом месте будет вот такой рубец.

Именно поэтому основная задача врачей – как можно быстрее восстановить кровоток по перекрытой тромбом артерии. Действует правило «золотых 120 минут» – если пациента за это время доставили в клинику, где есть ангиографическая установка, успели пунктировать артерию и дойти катетером до сосудов сердца, высока вероятность, что инфаркт пройдет без следа. То есть без рубца. Но для этого его сначала следует распознать вовремя.

А это, учитывая, что у 20–30 % больных клиническая картина инфаркта протекает нетипично, не всегда просто. Если поражена правая коронарная артерия и страдает нижняя стенка левого желудочка, нередко развивается гастралгический вариант инфаркта. Больной уверен, что у него сильно болит желудок или весь живот, что это изжога, что вчера вечером он «съел три ложки той старой сметаны, хотя ее давно надо было выбросить» (реальная фраза одного из пациентов, переносящего в этот момент острую фазу инфаркта). А еще таких больных нередко привозят в приемное отделение с предварительным диагнозом «прободная язва желудка» или «острый панкреатит».

Та же локализация тромба может повести по другому пути – на первый план выйдут аритимческие нарушения: больной будет ощущать сильные перебои в работе сердца, а боль отойдет на второй план. Аритмический вариант инфаркта угрожает развитием фибрилляции желудочков, поэтому при внезапном появлении сильных перебоев в работе сердца требуется вызов «Скорой» и быстрая регистрация ЭКГ. А иногда иррадиация (отражение) боли преобладает над ее эпицентром. Например, сильно ломит между лопаток или нижнюю челюсть. В практике каждого стоматолога или невролога есть несколько случаев, когда острая зубная боль или корешковый синдром грудного отдела позвоночника оказывались самым настоящим инфарктом.

Итак, что же делать, если вы заподозрили у родственника, знакомого или просто незнакомого человека на улице инфаркт? Первым делом вызывать «Скорую помощь». Помните – от того, насколько быстро она приедет, зависит размер рубца на сердце. Сообщите оператору, что человека беспокоят сильные боли за грудиной и надо прислать кардиолгическую бригаду. Второе: если есть под рукой, дать разжевать таблетку аспирина. Вообще необходимо, чтобы пациент разово получил 300 мг, поэтому важно обратить внимание на дозировку, которая бывает и 250 мг, и 500 мг. Если нет, возможно, рядом есть аптека, где ее можно попросить или купить. На стажировке в одной из европейских стран я услышал, что таблетку аспирина в первые минуты инфаркта называют «гражданский тромболизис». Именно разжижение крови как можно быстрее позволяет локализовать поражение и предотвратить увеличение размеров тромба.

На инфаркт в нашей стране выезжает специализированная кардиологическая бригада. Реанимобиль оборудован необходимыми системами жизнеобеспечения.

Задача врачей – установить диагноз по симптомам и кардиограмме, стабилизировать состояние больного и как можно быстрее доставить его в одну из больниц, где работает круглосуточная ангиографическая служба. Речь не обязательно идет об инфаркте. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя и затянувшийся приступ нестабильной стенокардии, и впервые возникшую стенокардию, плохо отвечающую на попытку консервативного лечения. Начинаются те самые 120 минут, в которые нужно уложиться – с момента появления симптомов до попадания больного на операционный стол. В 2017 году я делал доклад на конференции, посвященной экстренной помощи при остром коронарном синдроме. Результаты мероприятий, проведенных государством за последние годы, обнадеживают. Например, в Москве на базе нескольких городских больниц созданы сосудистые центры, предназначенные для экстренной помощи больным с инфарктом и инсультом. В области несколько центров работают в рамках государственно-частного партнерства, госпитализация туда для всех, у кого есть обычный страховой медполис, бесплатна. Похожая ситуация и во многих других регионах. Благодаря этому за несколько лет удалось значимо снизить смертность при инфаркте и улучшить прогноз больных на дальнейшую нормальную жизнь.

Но вернемся к подъезду, у которого взволнованные родственники встречают реанимационную бригаду. Задача врачей – оценить ситуацию и первым делом принять меры для поддержания витальных (жизненно важных) функций заболевшего: дыхания, артериального давления, нормальной работы сердца. Дальше бригада связывается с сосудистыми центрами и принимает решение о том, укладываются ли они в отведенное время. Если есть сомнения, лучше прямо на месте провести тромболизис – еще одно мероприятие, позволяющее значительно улучшить прогноз при инфаркте. Больному вводят специальное вещество – тромболитик, который вызывает мощнейшее разжижение крови. Настолько сильное, что тромб, закупоривший сердечную артерию, растворяется за считаные минуты. Это серьезное вмешательство, поэтому врачу нужно убедиться, что тромболизис не принесет пациенту вреда. Нужно узнать, не было ли ранее кровоизлияний в различные органы, в том числе геморрагического инсульта, не выявлялись ли внутримозговые аневризмы, нет ли язвенной болезни или геморроя. Зато проведение тромболизиса удлиняет «золотое время» со 120 до 240 минут.

Следующий шаг – как можно быстрее доставить пациента на операционный стол в ангиографическую операционную. Но в больнице первым делом удостоверятся в том, что инфаркт действительно есть. Пациента будут готовить к коронарографии и параллельно возьмут анализ крови на тропонин – самый точный показатель инфаркта. Мы привыкли считать, что кардиограмма всегда дает ответ на вопрос, был ли инфаркт. На практике дело обстоит не совсем так: точность ЭКГ в диагностике инфаркта не превышает 80 %. Стандартные анализы крови также не дают ясной картины. Наиболее точные биохимические маркеры повреждения миокарда могут быть повышены при многих других заболеваниях – жировом гепатозе, гепатитах, инфекциях, злоупотреблении алкоголем и лекарствами, растяжениях мышц и даже если на вашем теле вдруг появилась пара синяков. К счастью, в свое время был найден специфический белок, который появляется в крови исключительно тогда, когда речь идет о повреждении миокарда. Речь идет о группе тропонинов, среди которых наиболее важными оказались тропонины I и T. Исследования последних лет показали, что самым точным маркером перенесенного инфаркта является именно тропонин I. Его повышение, когда, согласно лабораторным нормативам, он становится положительным, свидетельствует о перенесенном инфаркте с вероятностью более 98 %.

Нередко я принимаю пациентов, которым «по инфаркту» выполнили коронарографию, обнаружили значимые атеросклеротические бляшки в нескольких артериях и в одну из них установили стент, а после выписали, рекомендовав «достентировать» остальное в плановом порядке. Как правило, люди недовольны:

– Поленились сделать все сразу, обрекли меня на мытарства по врачам.

– Нет, вам спасли жизнь, – отвечаю я в этом случае.

Когда причина инфаркта обнаружена, главное для эндоваскулярного хирурга быстро восстановить кровоток в пораженном бассейне. Стентировать инфаркт-зависимую артерию, если речь идет об инфаркте, или синдром-зависимую, если тропонин в крови не повышен и речь идет о нестабильной стенокардии. И то, и другое – экстренная ситуация, и расширение объема операции со стентированием других артерий необоснованно повышает риск вмешательства. Лучше разобраться с оставшимися артериями через 1–2 месяца, когда закончится период реабилитации, а сердце полностью восстановится.

Если же, несмотря на все усилия врачей, инфаркт состоялся, впереди лечение и реабилитация. И вовсе не такие длительные, как вы наверняка уже себе представили. Действительно, еще недавно госпитализация после инфаркта по нормативам составляла 21 день. Только неделя уходила на строгий постельный режим. Сегодня ситуация в корне изменилась. Средний срок госпитализации при инфаркте миокарда колеблется от 6 до 8 суток. Методист по лечебной физкультуре начинает занятия с пациентом уже в реанимационном отделении. Ходить можно сразу же после перевода в обычную палату. Ведь недостаток движения и лишний постельный режим могут стать причинами опасных осложнений, например, пневмонии.

Теперь перед заболевшим еще одна важная задача – избежать повторного инфаркта. Среди пациентов бытует предубеждение: если пережил инфаркт, то второй раз снаряд в одну воронку не попадает. Конечно же, это не так, подробные доказательства опасности повторных инфарктов приводят ученые.

Исследователи из Нидерландов под руководством Йоханнеса Го изучили данные о большом количестве пациентов (более 25 тысяч), перенесших инфаркт с 1998 по 2010 год. За время наблюдения повторный (или повторные) инфаркты развились у 24,3 % участников исследования. Таким образом, почти у каждого четвертого пациента за жизнь развивается не один, а несколько инфарктов миокарда. Ученые не остановились на общих показателях, а выяснили, какие именно факторы больше всего влияют на вероятность повторного события.

Возраст

Каждые 10 лет жизни повышают риск повторного инфаркта на 45 %. А если первый инфаркт развился после 70 лет, вероятность перенести повторный очень высока. Отсюда вывод – наблюдение за пожилыми сердечниками должно быть особенно тщательным, а учитывая особенности пожилых людей, задача контроля за выполнением рекомендаций ложится на плечи детей и внуков.

Сахарный диабет 2-го типа

Наличие диабета, по данным ученых, повышает риск повторного инфаркта на 44 %. Поэтому у таких больных должно быть два лучших друга – эндокринолог и кардиолог. Доказано – чем лучше скорректирован уровень сахара, чем реже бывают его скачки, тем ниже риск различных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. И повторного инфаркта в первую очередь.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия после инфаркта постепенно приводит к развитию сердечной недостаточности. Отсюда такой высокий процент – появление этого нарушения ритма после первого инфаркта увеличивает риск повторного на 63 %.

Хронический бронхит курильщика

Этот недуг нередко прогрессирует в полноценную хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), повышая риск повторного инфаркта на 28 %. Ученые настаивают – не само курение, а лишь одно из его осложнений, проявляющееся спазмом бронхов и связанных с этим нарушений: процесса дыхания, насыщения крови кислородом и вынужденной постоянной перегрузки сердца. К счастью, это тоже лечится. Терапия ХОБЛ имеет много общего с лечением бронхиальной астмы, и лучшие друзья такого пациента – пульмонолог и кардиолог. Конечно, отказаться от курения при этом строго обязательно.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления играет одну из главных ролей в развитии атеросклероза, а значит, и его осложнения – инфаркта. Поэтому больным, перенесшим инфаркт, необходимо вдвойне внимательнее относиться к приему лекарств и поддерживать значение АД на уровне, не превышающем 140/90 мм рт. ст., а в идеале (и по новым рекомендациям) – 130/80 мм рт. ст. Если контроль за давлением нерегулярный, риск повторного инфаркта повышается на 16 %.

Как Homo Cardiovasculares избежать повторного инфаркта?

– Выполнить коронарографию. Если ее не провели в больнице во время инфаркта, обязательно необходимо пройти исследование в ближайшее время, лучше через 1,5–2 месяца, когда сердце полностью восстановится. Сегодня все больше возможностей выполнить МСКТ-коронарографию, без прокола артерии и введения катетера в сердце. Но решение о стентировании или операции коронарного шунтирования принимается только по результатам «классической» коронарографии.

– Держать под контролем уровень холестерина. Главные показатели, на которые необходимо ориентироваться, – общий холестерин и холестерин, содержащийся в липопротеидах низкой плотности (холестерин ЛПНП). Больным, перенесшим инфаркт, показан постоянный прием статинов, которые не только снижают уровень холестерина, но и стабилизируют уже сформировавшиеся бляшки, снижая риск образования тромба.

– Обязательно принимать препараты, разжижающие кровь (антиагреганты). Это может быть аспирин (лучше всего его защищенная форма, снижающая риск повреждения слизистой желудка), а может – более мощный клопидогрел или даже их комбинация. Все зависит от тактики врача, данных коронарографии, проведенного хирургического лечения.

– Периодически проходить осмотры у кардиолога. Сроки определяет врач, но не реже одного раза в год нужно повторно оценивать, насколько сердцу хватает крови. Для этого используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) или суточное мониторирование ЭКГ с бытовой нагрузкой.