Глава 16. Боли в сердце без атеросклероза, или Что такое кардиалгия

Говоря о болях в сердце, чаще всего мы все-таки подразумеваем атеросклероз. В крайнем случае – вазоспастическую стенокардию, при которой причиной ухудшения кровоснабжения сердца является спазм коронарных артерий. Однако кардиологу периодически приходится иметь дело с сердечными болями, не связанными с атеросклеротической или спастической ишемией. И очень часто – слышать жалобы на якобы сердечные боли, которые, по сути, ими не являются. Первые могут стать отражением проблем в других отделах сердца, вторые нередко не имеют к сердцу никакого отношения, как при остеохондрозе грудного отдела позвоночника или грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Итак, сначала поговорим о болях, напоминающих грудную жабу, но на самом деле лишь имитирующих ее.

Пороки аортального клапана

Могут проявляться как его сужением (стенозом), так и недостаточностью. Чаще всего причиной порока является перенесенный ревматизм, врожденная аномалия развития клапана (например, когда клапан состоит не из трех, а из двух створок), его возрастная дегенерация. В результате плохой работы клапана страдает наполнение кровью коронарных артерий, и миокард не получает необходимого количества кислорода. И это несмотря на то, что в самих артериях может не быть даже намека на холестериновые бляшки. Основной метод диагностики клапанных пороков – эхокардиография. Если порок выраженный, возможно, потребуется хирургическое лечение – замена своего, но дефектного, клапана на новый – искусственный протез.

Мышечные мостики

Нечастая врожденная аномалия, которая в силах потрепать нервы не одному кардиологу. Механизм прост – в систолу, когда сердце сокращается и выбрасывает кровь, перекидывающийся через коронарную артерию мышечный тяж сдавливает ее, при этом последствия сдавления остаются и в фазу расслабления сердца (диастолу), когда кровь поступает в сердечные артерии. При этом может возникать типичная клиника стенокардии с характерными изменениями ЭКГ, правда, без связи с физической нагрузкой. Тут и начинается кардиологическая головоломка. Разгадать ее в силах лишь коронарография, с помощью которой можно увидеть тонкую перемычку по контуру артерии. Споры по поводу того, как лечить мышечные мостики, не утихают до сих пор. Доказано, что стентирование артерии в этом случае скорее принесет вред, чем пользу, поэтому, если стенокардия выражена сильно, изредка прибегают к полноценной операции на сердце. Увы, лишь для того, чтобы пересечь ниточку толщиной в несколько миллиметров.

Болезнь Кавасаки

Достаточно редкое системное заболевание, которое обычно возникает в детстве. Но сначала хроническое воспаление поражает глаза, полость рта, лимфатические узлы и кожу и лишь к зрелому возрасту добирается до сердца. Хронический коронарный артериит – так называют кардиологи вялотекущее воспаление сердечных артерий. В результате сосуды уплотняются, на них формируются мешкообразные утолщения (аневризмы). Такие изменения не могут не отразиться на кровоснабжении сердца – появляются симптомы ишемии. К сожалению, на момент постановки диагноза изменения сосудов сердца уже произошли, и важность диагноза скорее в том, чтобы напрасно не лечить ишемическую болезнь сердца там, где ее нет.

Синдром X

В этом случае причина болей в нарушении работы сети сердечных капилляров. Считается, что страдает их способность к расширению, и мелкие сосуды сердца пребывают в хроническом спазме. Неудивительно, что на коронароангиографии не удается обнаружить сужений в коронарных артериях. Для того чтобы разобраться в ситуации, больному необходимо пройти особое обследование – радиоизотопное сканирование сердца на нагрузке. Если исследование выявит данные об ишемии миокарда, значит, скорее всего, речь идет о синдроме X, который, кстати, практически не поддается лечению. И не страшно, ведь прогноз для жизни при этом заболевании неплохой.

Сифилитический аортит

Времена, когда сифилис добирался до коронарных артерий, вроде бы прошли. Тем не менее периодически подобные истории бывают, причем даже в больших городах. Далеко зашедший процесс сначала поражает восходящую аорту, а затем воспаление достигает и сердечных артерий, вызывая утолщение стенки и провоцируя образование пристеночных тромбов. «Четыре креста» в анализе крови помогут определиться с диагнозом.

Расслоение коронарной артерии

Достаточно редкая ситуация, обычно связанная с врожденным дефектом артериальной стенки, но иногда без видимых причин возникает у женщин в ближайшем послеродовом периоде. Чаще всего проявляется инфарктом миокарда. Учитывая молодой возраст, большинству заболевших проводят коронарографию, с помощью которой и обнаруживают расслоившуюся сердечную артерию.

Дисгормональная кардиомиопатия

Чисто женская история. Опытный кардиолог видит такую пациентку издалека: чуть за 50, немного лишнего веса, глаза на мокром месте и, скорее, не жалобы, а одни эмоции. Неопытный не видит и вместе с пациенткой пускается по ложному пути к неправильному диагнозу. Есть от чего – дама озвучивает характерные для стенокардии жалобы, возможно, раньше у нее даже заподозрили перенесенный инфаркт, а по ЭКГ можно обнаружить вполне объективные критерии ишемии. Но вот самый точный метод кардиологической диагностики, коронарография, не оставляет сомнений – коронарные артерии девственно чисты и проходимы. Откуда же жалобы? Кардиологи считают, что изменения миокарда действительно есть, но они связаны с гормональными изменениями, происходящими в организме в период менопаузы. О методах коррекции гормонального статуса идут споры, нам же важно другое – лечить ИБС, которой нет, не стоит. Хороший эффект дают успокоительные препараты и легкие антидепрессанты. К счастью, дисгормональная кардиомиопатия практически не приводит к серьезным осложнениям со стороны сердца.

Второй тип болей в области сердца, с самим сердцем напрямую не связанных, принято назвать кардиалгиями. Немалая часть кардиалгий связана с эмоциональной лабильностью, ипохондрией. У таких пациентов, склонных излишне прислушиваться к своему здоровью, нередко ранее был установлен диагноз вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония, различные виды неврозов. Зацикливаясь на том, что у них «колет сердце», мнительные люди могут измучить и себя, и кардиолога. Зато вместо нитроглицерина или бета-блокаторов на них отлично действуют успокоительные, седативные препараты.

Не менее часто причиной кардиалгий является остеохондроз грудного отдела позвоночника. Эта болезнь – расплата за прямохождение, которое отличает Homo Sapiens и Homo Cardiovasculares от других млекопитающих. Со временем под действием силы тяжести межпозвоночные диски, от природы представленные эластичным хрящом, грубеют, частично замещаются костной тканью и после неловкого поворота туловища или ночи, проведенной на неудобном матрасе, могут защемить выходящие из позвоночного столба нервы. Появляются боли в области спины, которые могут распространяться и на передние отделы грудной клетки. Но в отличие от сердечных болей такие боли продолжаются часами, никак не связаны с физической нагрузкой, зато вполне могут появиться после резкого движения, и они никак не реагируют на прием нитроглицерина.

Иногда кардиалгии представляют собой отраженные боли при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенной болезни, обострении хронического панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжоге). В таком случае они часто связаны с приемом пищи – либо возникают через некоторое время после него, либо, наоборот, появляются на фоне голода.