Глава 14. Безмолвная ишемия, или Почему сердце страдает, но молчит

Иногда недостаток кровоснабжения миокарда обнаруживается случайно. Происходит это так: человек обращается в кабинет ЭКГ, возможно, проходит диспансеризацию на работе, а может, его отправил туда бдительный терапевт. Медсестра отрывает «пленку» и идет показать врачу, и вот уже доктор выходит в коридор, смотрит поверх очков и словно выносит обвинительный приговор – кардиограмма плохая, ишемия, берите внеочередной талон к кардиологу. Началось, думает человек. Я же абсолютно здоров, и меня ничего не беспокоит. И появляется первая мысль – сбежать. Пока не упекли в больницу и там не залечили. Самые смелые (глупые) сбегают, но более осмотрительные решают все-таки сходить на прием. Доктор интересуется, не страдали ли сердечными болезнями родители, когда последний раз сдавали кровь на холестерин, и в конце концов отправляет на суточное мониторирование ЭКГ (холтер). В течение 24 часов прибор будет записывать «кардиограмму нашей жизни»: мы будем сидеть за компьютером, обедать, ехать домой в метро или на машине, спать, наконец, а прибор все это время будет методично фиксировать зубцы и интервалы. Доктор может попросить специально дать нагрузку: пройтись в горку или подняться домой не на лифте, а по лестнице – важно оценить работу сердца на фоне повышенной нагрузки, ведь именно в этот момент проявляется ишемия.

При безболевой ишемии труднее всего объяснить пациенту, что ему нужно обследоваться и даже лечь в больницу, хотя его ничего не беспокоит. И сердце не болит, и нагрузки переносит хорошо, бегает по утрам и катается на велосипеде. Услышав, что его жизнь в опасности, смотрит искоса, с недоверием. Вроде бы доктор уже не юнец, значит, опыт есть, получается, разводит на дополнительные исследования. И правда, почему сердце страдает, но «молчит» об этом? Напомним, что в большинстве случаев недостаток кровоснабжения мышечной ткани приводит к переходу обменных процессов на резервный, анаэробный механизм расщепления сахара, в результате чего в клетках накапливаются недоокисленные продукты обмена, в частности, молочная кислота, которые раздражают нервные окончания. Помните, как болят ноги после первой весенней пробежки или слишком напряженной тренировки? Но у некоторых из нас сердечные нервы остаются безучастными.

Одна из самых частых причин безболевой ишемии – сахарный диабет. Напомню, что нередкое осложнение диабета – полинейропатия. Повреждение нервных волокон. Причем в первую очередь погибают нервы небольшого диаметра, как те, что иннервируют сердечную мышцу. В результате страдание миокарда остается незамеченным. Еще одна причина – нейропатия на фоне злоупотребления алкоголем. Как известно, продукты распада этилового спирта повреждают нервы, нейропатия возникает на 2–3-й стадии алкоголизма. Но повышенная чувствительность нейронов к действию ацетальдегида может привести к тому, что даже на уровне бытового злоупотребления спиртным небольшие нервы и ганглии сердца серьезно пострадают. Наконец, у некоторых из нас более высокий болевой порог, причем это может относиться как к общему восприятию боли, так и к каждому конкретному болевому ощущению в отдельности. Согласитесь, мы можем совершенно не переносить зубную боль, при этом достаточно спокойно относиться к болям в животе или головной боли.

В последние годы появились данные о генетической предрасположенности к безболевой ишемии миокарда. Так, наличие аллеля D гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом 2-го типа существенно повышает частоту «немой» ишемии. Ну и вполне закономерно, что сердечные нервы могут пострадать после инфаркта, будучи вовлеченными в рубец. Если же сердце вновь испытывает кислородное голодание, то оно уже не ответит на это болью. Единственный способ узнать о проблеме – обнаружить преходящую ишемию на кардиограмме.

Повышенный болевой порог нередко встречается у женщин. Акушеры-гинекологи уверены, это природный способ облегчить страдания во время родов. Возможно, из-за этого у женщин реже встречаются симптомы стенокардии, чаще – ишемические изменения на ЭКГ. Но и здесь не все так просто, ведь в женщине обязательно должна быть загадка. Слабый пол – чемпион по выявлению ложной безболевой ишемии. Вроде бы и критерии ишемии стопроцентные, и видно ее, что называется, невооруженным глазом – на обычной «пленке», а уж на холтере и при нагрузке и подавно. Делаешь коронарографию – и получаешь девственно чистые коронарные артерии. Значит, изменения кардиограммы вызваны влиянием женских половых гормонов на сердечную мышцу, проблемами с щитовидной железой, неврастенией. Именно поэтому женская ишемическая болезнь для кардиолога всегда своего рода terra incognita и заслужила в книге отдельной главы.

Выявить безболевую ишемию можно не только на холтере, но и при нагрузочной пробе (велоэргометрия или тредмил-тест). Эти же исследования будут назначены, если ишемия «поймана» на стандартной кардиограмме. Иногда не все могут пройти нагрузочный тест, когда нужно крутить педали велосипеда или долго идти по беговой дорожке. В этом случае можно пройти стресс-ЭхоКГ. Это УЗИ сердца, которое выполняют на фоне его активной работы. Чтобы добиться усиления активности сердца, внутривенно вводится специальное лекарство, вызывающее учащение сердцебиений и силы сердечных сокращений. На фоне активной работы некоторые участки миокарда начинают сокращаться хуже, а на кардиограмме появляются характерные ишемические изменения.

Еще один метод выявления ишемии – чреспищеводная электростимуляция. Задача у врачей все та же – заставить сердце усиленно сокращаться, чтобы миокард начал испытывать нехватку крови. Если при стресс-ЭхоКГ этого эффекта добиваются лекарствами, то при ЧПЭС – несильными, но частыми разрядами тока. Для этого в пищевод вставляют электрод, диаметр которого составляет всего 3 мм, что намного тоньше гастроскопа. Разряды тока ощущаются как небольшое пощипывание в пищеводе, зато сердце начинает работать быстрее, зафиксировать ишемию легче.

Уходящий в прошлое метод оценки кровоснабжения сердца – сцинтиграфия миокарда. Этот метод позволяет оценить питание сердечной мышцы по накоплению в нем радиофармпрепарата, который, к сожалению, связан с ионизирующей нагрузкой на организм. Поэтому в последнее время все больше специалистов склоняются к тому, что появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ – показание к назначению коронарографии. «Золотой стандарт» современной кардиологии становится все доступнее (так, многие учреждения проводят исследование через лучевую артерию руки и выписывают пациента в тот же день), а точность метода приближается к 100 %.

Еще несколько штрихов к портрету безболевой ишемии, которые важны как для врача, так и для пациента. Выявление безболевой ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта говорит о высоком риске развития повторного инфаркта, а сочетание эпизодов безболевой ишемии миокарда с нарушениями ритма сердца, особенно желудочковой экстрасистолией, расценивают как предвестник возможной внезапной смерти. В этих случаях показания к коронарографии и дальнейшему лечению становятся не абсолютными, а жизненными. Ведь вовремя обнаружить риск опасных осложнений означает избежать их.

Сегодня выполнить коронарографию можно двумя способами. Первый – классический. Исследование проводят через бедренную или лучевую артерию, под местной анестезией и в условиях операционной. Катетер доводят до сердца и впрыскивают контрастное вещество непосредственно в устья сердечных артерий. Метод самый точный, но все-таки изредка случаются осложнения. Второй – МСКТ-ангиография, по сути, обычная компьютерная томография, просто за полчаса до исследования делают внутривенный укол с контрастным веществом. Это исследование больше скрининговое, его точность составляет около 70 %. При первичном выявлении безболевой ишемии миокарда можно начать именно с него. Если в результате обнаружат бляшки в сердечных артериях, понадобится сделать классическую ангиографию, если же данных, указывающих на атеросклероз, не будет, можно выдыхать. А может, удастся вовремя выявить жизненно опасные сужения и принять меры.

Однажды ко мне на прием пришел мужчина – едва за сорок, которого никогда ничего не беспокоило. В районной поликлинике ему сняли кардиограмму, врачу что-то не понравилось, и он дал направление на суточное мониторирование ЭКГ. Пациент об этом благополучно забыл, но через месяц все повторилось на диспансеризации, а там все строже – пока не принесешь заключение кардиохирурга, работать не допустят. Конечно, я вызвал большое недовольство, дав вместо отписки направление на коронарографию. Впереди у пациента маячил отдых на море.

– Доктор, я слетаю и все сделаю.

– Нет, делать надо до перелета в субтропики.

В результате по данным коронарографии – рыхлая нестабильная бляшка в главной артерии сердца, передней межжелудочковой, которая кровоснабжает больше половины нашего сердца. Бляшка суживала просвет сосуда на 95 %, угрожая вот-вот перекрыть кровоток и стать причиной большого инфаркта. В артерию сразу же установили стент, кровоснабжение сердца полностью восстановлено. Через три дня пациент выписан домой. Хоть на работу, хоть на отдых, теперь пусть решает сам. Недавно (прошло 5 лет) приезжал напомнить о себе, по-прежнему живет полноценной жизнью, прошел контрольную коронарографию, которая подтвердила, что стент проходим и новых значимых бляшек в сердце за это время не появилось.

За годы моей практики вовремя выявленная ишемия миокарда спасла не один десяток, а то и сотни жизней. Среди тех, чье сердце буквально висело на волоске, были и военные летчики, и пилоты гражданской авиации, капитаны морских судов и диспетчеры-железнодорожники. Люди, острая коронарная смерть которых забрала бы с собой немало здоровых людей. А дотошность врачей первичного звена, сумевших выявить пациента и вовремя направить его к кардиохирургу для проведения коронарографии, помноженная на адекватность пациента, поверившего, что врачи не зря получали диплом и в состоянии обнаружить болезнь, когда она о себе еще не заявила, позволила этого избежать.