Глава 13. Стентирование или шунтирование?

И вот важное обследование позади, передо мной сидит немного напуганный мужчина лет 50, сжимая в руках бумажную обертку от CD-диска.

– По результатам коронарографии мне назначили открытую операцию (речь об аортокоронарном шунтировании), а я хотел бы обойтись без больших разрезов и ограничиться установкой стентов. Это возможно?

Пожалуй, в последние годы это один из самых частых вопросов, на которые приходится искать ответ. Понять пациентов можно – никому не хочется, чтобы его грудину разрезали, а потом либо остановили сердце, чтобы пришить к нему взятые из ног вены, либо попробовали сделать то же самое на бьющемся.

Есть такой анекдот. Кардиохируг на «Мазератти» приезжает в автосервис. Механик, выглядывая из-под капота, говорит:

– Я все-таки не понимаю, за что вам платят такие деньги. Вы перебираете движок, я перебираю движок, почему я настолько беднее?

– Сказать? – спросил кардиохирург и завел машину. – Попробуй перебрать теперь.

Шутки шутками, но всем врачам уже набила оскомину фраза: «А если бы это был ваш родственник, вы бы его тоже отправили на операцию?» К счастью, родственников у нас не так много, да и относиться к каждому пациенту хороший врач старается как к родственнику, ибо ходим все под одним небом.

Мы работаем, ориентируясь на строгие, но справедливые документы, которые называются клинические рекомендации – международные, национальные, основанные на многочисленных клинических исследованиях, многолетних наблюдениях за пациентами, в которых ученые смотрели и анализировали: какой результат будет, если сделать вот так. Или пойти другим путем? А может, сочетать разные методики? Какими будут качество жизни и ее продолжительность в ближайшем и отдаленном периодах после операции? Где больше число осложнений, выше риск инфарктов и преждевременной смерти?

Еще тридцать лет назад при ишемической болезни альтернативы операции АКШ не было. Единственной возможностью «дать сердцу кровь» было пришить обходные шунты. Затем кому-то пришла в голову гениальная идея баллонной ангиопластики. Через прокол в бедренной артерии довести сжатый баллон до сосудов сердца и раздуть его в месте бляшки. В результате просвет артерии восстанавливается до изначального диаметра. Однако «сосудам как у младенца» была уготована короткая жизнь – через некоторое время случались инфаркты, а спустя полгода возвращалась стенокардия. Именно столько требовалось бляшке, чтобы вновь «подрасти» до прежних размеров. Тогда разработчики предложили другой вариант. Усовершенствовать методику и после проведения баллонной ангиопластики устанавливать на место раздавленной бляшки стент – металлическую сеточку, внешне напоминающую пружинку от авторучки. Главная задача стента – изолировать поверхность сплющенной бляшки от кровотока, тем самым значительно уменьшив вероятность тромбоза или прогрессирования атеросклероза в этой зоне. Начало применения стентов обозначило новую эру в кардиологии. Хотя определенный риск тромбоза стента, а главное, рестеноза (появления нового сужения в просвете стента) сохранялся. Подобное особенно опасно при стентировании начальных отделов артерии (их называют проксимальными), ведь чем выше «по течению» перекрыта артерия, тем больше зона инфаркта. Еще одна серьезная проблема всплыла в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, перенесшими стентирование. Оказалось, что со временем на поверхности стента нарастает так называемая неоинтима. Сосуд пытается изолировать себя и кровоток от незваного гостя, постепенно оплетая его соединительной тканью. И все бы ничего, но иногда неоинтима перекрывает просвет сосуда почти так же, как до этого атеросклеротическая бляшка. По данным исследований, повторному сужению подвергаются до 30 % всех установленных голометаллических стентов. Тогда было разработано следующее поколение стентов – с лекарственным покрытием. Их поверхность пропитана специальным химическим веществом (сакролимус, эверолимус и т. д.), препятствующим образованию неоинтимы. Результаты применения подтвердили предположения разработчиков – стенты с лекарственным покрытием служат дольше, и в них реже образуются повторные сужения (риск составляет 5–7 %). Правда, и стоят они в 2–3 раза дороже.

Самая новая разработка – биоабсорбируемые или саморассасывающиеся стенты. Их изготавливают из материала, полученного на основе молочной кислоты, и также пропитывают «лекарством» от рестеноза. Стент функционирует в течение полутора лет, а затем растворяется без следа. Интима сосуда к этому времени успевает зарастить следы повреждения, оставшегося после разрыва бляшки. Поэтому саморастворяющиеся стенты можно назвать самыми физиологичными на сегодняшний день. К тому же они не изменяют геометрию сосуда, как это происходит с металлическими стентами. Ведь коронарная артерия, реагируя на изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, колебания уровня гормонов, то расширяется, то сужается снова. Под многократным увеличением это выглядит словно удав заглатывает пищу или «волна», состоящая из тысяч поднятых рук болельщиков, проносится по чаше стадиона. Когда в артерии установлен металлический стент, спротезированный участок теряет свою эластичность, и волна прерывается. Это особенно значимо, когда из-за протяженной бляшки пришлось установить несколько стентов один за другим. Всего этого позволяет избежать использование мягких биоабсорбируемых стентов. И все бы ничего, но вот первые отдаленные результаты использования саморассасывающихся стентов охладили оптимизм. По данным метаанализа, проведенного учеными из Мюнхенского университета в 2015 году на базе 6 исследований, оказалось, что такие стенты почти в 3 раза больше подвержены раннему тромбозу в течение года (1,3 % у биоабсорбируемых стентов против 0,5 % у металлических с лекарственным покрытием). Более отдаленные результаты оказались лучше и практически не уступали металлическим с покрытием, хотя те по-прежнему показали несколько лучшие результаты. Тем не менее разработка и клиническое применение биоабсорбируемых стентов, несомненно, продолжатся.

Один из новых вариантов – металлический биоабсорбируемый стент. Такое возможно благодаря способности магния растворяться в нашем организме, не причиняя при этом вреда органам и тканям. Еще одна новая разработка – доставлять в сосуд на поверхности стента не только лекарство, но и гены, препятствующие пролиферации тканей на местном уровне. Такие эксперименты успешно проведены на животных.

И все-таки когда лучше ограничиться стентированием, а когда – собраться с духом и идти на аортокоронарное шунтирование?

Ситуаций много, давайте разберем каждую.

Первая – неотложная. Скорая подозревает инфаркт и на всех парах мчит в больницу. Сегодня в стране многие клиники оснащены коронарографической стойкой, в крупных городах работают федеральные сердечно-сосудистые центры. Нужно уложиться в «золотые 120 минут» (те самые, что раньше называли «золотым часом», но современные клинические рекомендации отводят на спасение миокарда в два раза больше), чтобы открыть артерию и пустить кровь к миокарду. Тогда с большой долей вероятности рубец не успеет сформироваться. По неотложным показаниям обычно не предлагают сделать АКШ. Когда инфаркт, что называется, «в ходу», важно как можно быстрее восстановить кровоток по закупоренной артерии. Ее в этом случае называют «инфарктзависимой», стент по неотложке устанавливают именно в нее. Даже если по данным коронарографии бляшки обнаружены и в других артериях. Пока ситуация нестабильная, надо решить главную на данный момент проблему, а остальными можно заняться потом, в плановом порядке.

Вторая – обнаружена локальная бляшка в одной из артерий сердца или две в двух. Сегодня это классическая ситуация для малотравматичного эндоваскулярного лечения. Последние лет 15 при таком поражении операцию уже не предлагают. Если (всегда эти если) бляшка не относится к разряду сложных, стентировать которую опасно.

Если же бляшками сужены три артерии, поражение автоматически становится многососудистым. В рекомендациях написано – лучшие результаты при многососудистом поражении отмечены после операции аортокоронарного шунтирования. Ведь устанавливать бесконечное число стентов в коронарные артерии не выход – суммируются риски, которые при проведении разовой баллонной ангиопластики одни, а при нескольких повторных уже другие. Многососудистое поражение чаще всего и многоступенчатое, то есть каждый сосуд поражен не одной, а несколькими бляшками на разных уровнях. Это означает, что для полного восстановления просвета в каждую артерию потребуется поставить несколько стентов. И тогда получится буквально железное сердце.

Итак, многососудистое поражение – показание к операции АКШ. А бывает ли, что при таком распространении атеросклероза проводят стентирование? Конечно. Например, пациент слишком слаб, чтобы перенести операцию на открытом сердце. А стенокардия мучает ежедневными приступами, тем более за плечами уже есть один инфаркт. Тогда мы выполняем своего рода паллиативную операцию – определяем, какая из суженных артерий является «синдромзависимой», то есть вызывает максимальную ишемию, и стентируем лишь ее. Нередко такая неполная операция все равно приносит облегчение.

А иногда и при локальных, одиночных бляшках приходится отказывать в стентировании и идти на операцию. Так бывает, когда бляшка расположена в самой главной артерии сердца – стволе левой коронарной. На ней без преувеличения «висит» 80 % миокарда, поэтому технические проблемы при стентировании в этой зоне или тромбоз стента – смертельная опасность. Правда, в последнее время многие специалисты успешно стентируют «ствол» практически без осложнений, главное, найти клинику с опытом именно таких сложных стентирований. Иногда бляшка слишком протяженная, и по ее ходу от артерии отходят крупные боковые ветви. При таком стентировании высок риск закрыть эти ответвления стентом, спровоцировав инфаркт. И приходится ради одной артерии идти на открытую операцию. Хорошо, что в наше время освоены мини-инвазивные методы коронарного шунтирования.

Например, операция MIDCABG (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting) разработана специально для тех ситуаций, когда поражена основная артерия сердца – передняя межжелудочковая артерия (ПМЖВ), а стентирование по тем или иным причинам невозможно. Тогда операция проводится через небольшой (5–8 см) разрез между ребрами, что позволяет избежать распила грудины и сохранить каркасность грудной клетки. К тому же операцию проводят на работающем сердце, и она подходит тем, кто рискует не перенести искусственное кровообращение. К слову, сегодня с помощью этой технологии шунтируют уже не одну, а две и даже три артерии.

И сразу хочется сказать еще несколько слов про те самые причины. А ими могут оказаться не только технические трудности с установкой стентов. В главе про антиагрегантную терапию мы обсуждали двухкомпонентный ее вариант, при котором совместно принимают ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Говорили и о том, что она абсолютно показана людям, которым установили стент. Лишь с ее помощью удалось значимо уменьшить первоначально высокое количество ранних тромбозов в области стента, по сути – инфарктов. После стентирования эту «сладкую парочку» нужно ежедневно принимать не менее года.

А если человек страдает язвенной болезнью с частыми обострениями и уже было язвенное кровотечение? Или в головном мозге выявлены сосудистые аневризмы, угрожающие разрывом? Еще один вариант: анализ на устойчивость к действию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела положительный, и доктор не хочет рисковать. Вообще вариантов много, и в каждом подобном случае целесообразнее решиться на операцию аортокоронарного шунтирования.

Результаты операции АКШ, даже большой – с остановкой и искусственным кровообращением, бывают значимо лучше любого стентирования. Например, при сахарном диабете, которого в последние годы становится все больше. Тем более, что если и проводить стентирование диабетикам, то использовать следует более дорогие стенты с лекарственным покрытием, так как результаты стентирования голометаллическими стентами значительно хуже.

Сегодня жизнь вносит в определение показаний к выбору метода лечения свои коррективы. Атеросклероз молодеет, и к нам приходит все больше пациентов чуть старше сорока. Сразу начинать с большой операции, честно говоря, не хочется. Тем более если результаты коронарографии оставляют пространство для маневра. Например, есть два выраженных стеноза в двух артериях, а в двух других они пограничные, едва достигают 50 %. Формально есть повод для открытой операции, но лучше постараться ее оттянуть: поставить два стента в значимые бляшки, посадить на жесткую терапию статинами и антиагрегантами, дать рекомендации по коррекции питания, образа жизни, вредных привычек и наблюдать, раз в полгода проводя обследование сердца. Скорее всего, бляшки со временем нарастут и в стентах, и в артериях, но теперь открытая операция потребуется через 10–20 лет. И даст еще один «ticket to life» на примерно такой же срок.

Или, наоборот, у пациента выраженный атеросклероз коронарных артерий, а перенести открытую операцию не дают тяжелые сопутствующие заболевания, слабое сердце, преклонный возраст. Конечно, смотришь на результаты коронарографии, и сомнений нет – никакого стентирования, здесь поможет только АКШ. Но перенесет ли пациент операцию? Даже если все пройдет гладко, сколько он пролежит в реанимации? Неделю? Две? А сколько потом будет восстанавливаться, чтобы… нет, не выйти на иное, а хотя бы вернуться к предыдущему, дооперационному качеству жизни. Иногда этот путь занимает полгода из тех нескольких лет, которые отпущены человеку. В этом случае мы осознанно идем на паллиативное стентирование, которое позволяет уменьшить выраженность стенокардии, снизить риск инфаркта и продлить пациенту жизнь.

К слову, и сама операция сегодня стала намного безопаснее и эффективнее. Риск аортокоронарного шунтирования в современных клиниках не превышает 2 %. Чтобы не останавливать сердце и не подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, у ряда больных можно выполнить операцию прямо на работающем сердце. Для этого на участок миокарда, в котором предстоит шунтировать артерию, словно накладывают «лапу» – надавливают фиксатором, напоминающим ресторанную вилку с двумя зубцами. Между ними миокард почти не сокращается, давая хирургу возможность сформировать анастомоз. Хотя, как сказал мне на стажировке шеф университетской сердечно-сосудистой клиники в немецком городе Йена, «в наши дни искусственное кровообращение (ИК) стало настолько безопасным, что 120 минут ИК мы приравниваем к тому, что его не было».

Растет число гибридных операций. Например, главную артерию сердца шунтируют с помощью внутренней грудной артерии, переключив ее кровоток на сердце (использовать собственные артерии лучше, чем вены, так, по данным многочисленных исследований, через 10 лет после операции вероятность нормальной работы венозного шунта составляет 50 %, а внутренней грудной артерии – 90 %), а остальные через некоторое время стентируют.

Огорчает лишь одно. При всех возможностях современной кардиохирургии – наличии современных, оснащенных по последнему слову техники и по «последней стажировке» специалистами центров – до сих пор попадаются совершенно запущенные пациенты. Зачем несколько лет лечить человека таблетками при стенокардии 3-го функционального класса и с уже перенесенным инфарктом и не удосужиться за эти годы дать ему направления на банальную коронарографию? К сожалению, в головах многих терапевтов и кардиологов первичного звена, особенно в провинции, до сих пор прочно сидит миф о том, что кардиохирургия – это что-то космическое, доступное лишь избранному кругу людей вроде Шварценеггера или Ельцина. И даже если дашь направление на коронарографию, ничего не получится, да еще и начальство даст по шапке за неразумную инициативу. В то же время в клиниках пропадают неизрасходованные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. И выделенные на них деньги возвращаются государству непотраченными. Надеюсь, эта книга поможет нам наконец наладить коммуникацию, и обычные пациенты и врачи первичного звена поймут, что получить качественную кардиологическую и кардиохирургическую помощь в России сегодня вполне реально.