Глава 12. Зачем в груди живет жаба, или Все о стенокардии

Наконец мы подходим к самой частой проблеме, автоматически относящей человека к категории «сердечников». Стенокардия. В древние времена ее называли angina pectoris, что в переводе означает грудная жаба. Жаба, как известно, душит, так и стенокардия, словно поселившаяся в груди жаба, стесняет, давит, сжимает не дает вздохнуть свободной грудью, стоит только человеку чуть ускорить шаг или понервничать. Остановится, отдохнет или успокоится – и жаба отступает, можно снова идти, но уже не торопясь, зная, что чуть увеличится нагрузка – и снова проснется противная жаба.

Да, и еще одно важное «откровение» – сердце болит не там, где оно находится. Если пациент на приеме жалуется, что у него давние боли в сердце, и уверенно направляет указательный палец куда-то ниже соска – почти наверняка эти боли не имеют ничего общего с сердечными. Настоящие сердечные боли возникают именно за грудиной, либо по центру, либо чуть выше, под самой шеей, не только сдавливая изнутри, но и перехватывая дыхание.

Почему же возникает стенокардия? В академии меня учили, что боли возникают из-за несоответствия между потребностью в крови (читай – в кислороде) и ее наличием. Именно поэтому стенокардия появляется на фоне нагрузки, будь то физическая работа или эмоциональные переживания. Все, что заставляет сердце биться чаще и сильнее, увеличивает его потребность в кислороде. Чем быстрее летит вперед паровоз, тем больше ему требуется угля. Чем выше обороты двигателя, тем больше расход бензина. И если здоровое сердце может справиться с любым повышением нагрузки, то пораженное атеросклерозом – не всегда. Именно атеросклероз сосудов сердца главная причина стенокардии. Бляшки сужают просвет последних, в результате поступление крови в лежащие за бляшкой зоны сердечной мышцы значительно снижается. Потребность растет, а кровь в необходимом количестве не поступает. Именно поэтому ученые ввели понятие «гемодинамически значимый стеноз артерии». Это бляшка, сужающая просвет сосуда на 75 % и больше от его диаметра. А если речь идет о самом главном коронарном сосуде, – отходящем от аорты стволе левой коронарной артерии, – хватит и 50 %. Наличие таких бляшек – повод задуматься о хирургическом лечении, ведь, как бы ни хотелось, просто «рассосать» бляшки на сегодняшний день невозможно.

Это, кстати, один из самых часто задаваемых на консультациях вопросов. Действительно, если в сосудах сердца появились бляшки, почему бы не выпить таблетку, которая полностью их растворит. Как писал Иосиф Бродский, «взгляд конечно, очень варварский, но верный». Увы, пока таких лекарств еще не изобрели. Да и появятся ли они вообще когда-нибудь – большой вопрос. Дело в том, что в процессе роста бляшка грубо повреждает интиму сосуда. А интима, как уже не раз говорилось, насыщена различными биологически активными веществами, которые при малейшем появлении дефекта тут же приманивают и активируют тромбоциты, запускают работу факторов свертывания. Цель проста – дефект следует как можно быстрее «залатать», а это, увы, сопровождается формированием тромба и инфарктом. Кроме того, структуру бляшки в большинстве случаев трудно назвать стабильной. В процессе растворения рано или поздно бляшка надорвется, ее фрагменты с током крови устремятся вниз, в более мелкие сосуды сердца, закупорят их, и все закончится тем же самым инфарктом. Поэтому единственный действенный способ избавиться от стенокардии на сегодняшний момент – раздавить бляшку баллоном и установить на ее место стент, который изолирует дефект от кровотока и не даст сформироваться тромбам, или выполнить операцию аортокорнарного шунтирования и обмануть болезнь, пришив взятые с голеней вены одним концом к аорте, а другим – дальше суживающей просвет сосуда бляшки.

В любом случае появление типичных ангинозных болей – повод выполнить исследование сосудов сердца – коронарографию. Если происхождение болей внушает сомнение и клиника стенокардии нечеткая, к тому же нет изменений на ЭКГ, я назначаю скрининговое исследование – мультиспиральную компьютерную томографию сосудов сердца с контрастированием (МСКТ-коронарографию). Если же вижу типичную грудную жабу, отправляю пациента на «классическую» коронарографию. Исследование в наши дни отработано и практически безопасно, а точность его стопроцентная.

Что же представляет собой грудная жаба? Человек дает себе усиленную физическую нагрузку, например, идет по дороге, поднимающейся в гору. Через некоторое время его уже беспокоят давящие боли за грудиной, перехватывает дыхание, может начаться одышка. Все это заставляет человека сначала замедлить шаг, а затем и вовсе остановиться. Несколько минут отдыха, и боли отступают, можно продолжать движение, но теперь познакомившийся с жабой уже не торопится, идет медленно. Боль начинает регулировать его физическую активность. Пациент обращается к кардиологу, и тот назначает ему нитроглицерин. Нитраты расширяют коронарные артерии, кроме того, влияют на вены, облегчая возврат крови к сердцу и тем самым дополнительно снижая на него нагрузку. Таблетка нитроглицерина или впрыск дозы нитроспрея под язык заменяют несколько минут отдыха и позволяют сразу двигаться дальше. Тем более нитраты можно принимать перед нагрузкой, а можно в виде постоянной терапии, на фоне которой может показаться, что проблема исчезла. Этот хороший метод лечения создает обманчивое впечатление, что болезнь можно держать под контролем. Ведь что происходит в сосудах сердца, по-прежнему остается неизвестным, а там вполне могут затаиться нестабильные бляшки, сужающие один или несколько сосудов на 90–95 %. Человек буквально ходит по лезвию ножа, благо, что с таблеткой нитроглицерина в кармане. Поэтому в наше прогрессивное время любой пациент с типичной клиникой стенокардии должен быть обязательно направлен на коронарографию.

Я говорю о типичной стенокардии, а сам вспоминаю, что вижу таких пациентов далеко не всегда. Нередко стенокардия вроде бы есть, но прячется за нехарактерными признаками, имитирует проблемы других органов – в общем, ее предстоит поискать. И первый помощник в выявлении сердечной причины болей в грудной клетке – так называемые «кардиальные жесты».

Кардиальные жесты

Это типичные для стенокардии и инфаркта жесты рук, с помощью которых заболевший показывает, где и как у него болит. Например:

– когда заболевший слегка ударяет плотно сжатым кулаком по центру грудины;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь;

– кладет на середину грудины раскрытую ладонь, а затем сжимает ее;

– ведет рукой по грудине снизу вверх, как бы затягивая галстук;

– кулаками или раскрытыми ладонями обеих рук обхватывает грудную клетку.

Не стоит забывать, что боль может отдавать в руки, шею, плечо, между лопаток, в нижнюю челюсть и даже в эпигастральную область, имитируя обострение гастрита или язвенную болезнь. А сопровождать ее могут появление немотивированного страха и даже паники, липкого холодного пота, тошноты и головокружения.

Иногда пациенты описывают стенокардию достаточно оригинально. Это может быть индивидуальная, нехарактерная жалоба, тем не менее сохраняющая ведущие ангинозные признаки – боль возникает в ответ на нагрузку и проходит в течение нескольких минут отдыха или после приема нитратов. Так, единственной жалобой одного моего пациента было: «стоит мне немного ускорить шаг, как словно курица кладет мне на сердце лапку, и я вынужден остановиться». Еще один пациент описывал: «словно за грудь мне засунули шланг пылесоса и включили его на полную мощность». В общем, каждый в меру своего воображения.

Какая нагрузка требуется для появления симптомов стенокардии? Обычного человека, у которого нет проблем с сосудами сердца, скорее силы покинут от усталости, чем появятся симптомы «жабы». Но чаще болевая дистанция колеблется от километра (тогда речь идет о стенокардии напряжения 1-го функционального класса) до всего лишь нескольких метров или даже состояния покоя (в этом случае имеет место стенокардия 4-го функционального класса). Но есть случаи, которые должны насторожить. Например, если боль за грудиной возникла впервые в жизни. Этот синдром так и называется – впервые возникшая стенокардия – и относится к нестабильному варианту болезни. Нередко вслед за впервые возникшими ангинозными болями следует инфаркт. Или, если в течение нескольких дней или недель типичные приступы становятся все чаще и сильнее, речь идет о прогрессирующей стенокардии. А иногда он приходит без предупреждения. В 50 % случаев первым проявлением ишемической болезни становится инфаркт миокарда. При этом приступ особенно сильный, боли жгучие, резкие, продолжаются более 15 минут и не проходят даже после повторного приема нитроглицерина.

Иногда симптомы стенокардии могут быть совсем нетипичными. Например, мне попадались пациенты, единственная жалоба которых состояла в том, что при физической нагрузке начинает сильно ломить зубы. Один из них несколько месяцев проходил обследование у стоматолога, кажется, ему даже успели что-то депульпировать. Более детальный опрос помог выяснить, что ломит не отдельные зубы, а всю нижнюю челюсть – типичное место отражения (иррадиации) сердечных болей. Нередко боли возникают в грудном отделе позвоночника, между лопаток или под левой лопаткой. В этом случае у пациентов диагностируют остеохондроз, назначают противовоспалительные препараты и обезболивающие, физиотерапию. Лишь неэффективность комплексного лечения заставляет невролога наконец направить пациента к кардиологу.

Вообще остеохондроз в кардиологии это палка о двух концах. Совсем как позвоночник, в котором эта болезнь возникает. Случается, что врачи, думая об остеохондрозе, пропускают дебют и даже развернутую картину стенокардии напряжения. Но намного чаще с проявлениями остеохондроза сталкиваются кардиологи. Идут и идут пациенты с болями в груди, которые оказываются болями в грудном отделе позвоночника или по ходу ребер, возникающими при перемене положения тела, продолжающиеся часами и неделями. Мы, конечно, не против, ведь когда дело касается сердца, лучше перестраховаться. Но все-таки хочется лишний раз напомнить коллегам, что боли в сердце ишемической природы не могут продолжаться несколько часов и дней, в противном случае это уже инфаркт, и место пациента в блоке интенсивной терапии. Если же у болящего на кардиограмме норма, а сам он вполне себе на ногах, хотя и жалуется на боли, вероятность сердечной причины минимальна.

Несколько раз мне встречались пациенты, у которых место сердца занимал другой орган. Нет, не предстательная железа, а желудок. Основной жалобой было появление давящих болей за грудиной – после еды. А принимали пищу они, как выяснялось, «по-взрослому»: первое, второе, третье, десерт и компот. Ну и фрукты в количестве нескольких яблок в завершение. Неудивительно, что после такой трапезы большая часть имеющейся в организме крови оттекала к желудку обеспечивать всасывание переваренного, а сердце, без того пораженное атеросклерозом, оказывалось на голодном пайке.

Я все время говорю про атеросклероз, но иногда в основе стенокардии лежит совсем другой механизм. Недостаток кровоснабжения возникает не из-за бляшек, которые суживают просвет артерий, а из-за выраженного спазма самих сосудов. В этом случае болезнь называется стенокардия Принцметала, по автору, впервые ее описавшему, иногда ее также называют вариантной или вазоспастической. Обычно боли возникают без четкой связи с физической нагрузкой, чаще в ночные или утренние часы, нередко их вызывают эмоциональные переживания. Также вазоспастической чаще всего оказывается так называемая «стартовая» стенокардия, появляющаяся при первой утренней физической нагрузке (например, по дороге к остановке), а затем в течение дня более не повторяющаяся, или «холодовая» стенокардия, симптомы которой возникают при выходе на холод из теплого помещения. По моим наблюдениям, самая неблагоприятная погода для появления холодовой стенокардии – влажная и ветреная, с небольшой плюсовой температурой или сильный мороз с пронизывающим ветром. Именно холод является не только провокатором этого вида стенокардии, но и помогает ее диагностировать. Во время холодовой пробы пациента просят положить руку в емкость со льдом, при этом регистрируют его кардиограмму. Сегодня в диагностике чаще используют провокационные пробы во время коронарографии, когда прямо в сердечные артерии вводят препараты, способные вызвать спазм. Если он возникает, при этом пациент отмечает появление характерных болей, диагноз не вызывает сомнения.

Теперь немного о лечении. Классическими препаратами, которые можно назвать базовыми в терапии стенокардии, считаются нитраты и бета-блокаторы. Первые расширяют сосуды сердца, улучшают отток крови по венам, также снижая нагрузку и снижая артериальное давление, вторые урежают сердечные сокращения, делая каждое из них более сильным и – главное – менее энергозатратным, и также снижают давление. Вообще артериальное давление дополнительный фактор развития стенокардии. Его повышение вызывает растяжение камер сердца, и сосуды миокарда оказываются словно сдавленными, а резкое снижение ухудшает приток крови к миокарду и без физической нагрузки. Поэтому ангинозные приступы нередко возникают на фоне высокого или низкого давления, а сердечнику принципиально важно поддерживать давление в норме. Нитраты не зря становятся палочкой-выручалочкой для сотен миллионов сердечников по всему миру. В результате метаболизма этих лекарств в организме образуется оксид азота (NO), который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза – постоянства нашей внутренней среды. Для жизни на Земле это вещество такое же важное, как водород, углерод, сера и их оксиды.

Оксид азота – вещество из глубин эволюции

– Его медицинское название – естественный эндотелиальный релаксирующий фактор.

– В роли нейротрансмиттера участвует во внутриклеточной и межклеточной передаче сигнала.

– Препятствует разрастанию интимы сосудов и их «гипертоническому моделированию».

– Снижает агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбообразованию.

– Обладает системным противовоспалительным действием.

– Играет ведущую роль в развитии мужской эрекции.

– Его выработка повышена у людей, живущих в условиях высокогорья.

– Избыточное потребление соли доказанно снижает уровень NO у людей, страдающих гипертонической болезнью.

Нитраты в зависимости от реализуемого эффекта можно разделить на три группы. Первая – препараты «по боли», нитраты короткого действия, например, таблетка нитроглицерина или баллончик нитроспрея. Их используют по факту появления стенокардии, они снимают боль в течение нескольких минут, но и эффективны всего лишь в течение часа. Вторая – препараты «до боли», например, нитросорбид. Это лекарства средней продолжительности действия, их принимают за полчаса до предполагаемой нагрузки, в результате стенокардия не возникает. Время действия этой группы препаратов составляет несколько часов. Третий – препараты «вместо боли», лекарства постоянного приема. К ним относятся так называемые пролонгированные нитраты (нитраты продленного действия), эффективные в течение 12 часов. Обычно их назначают для постоянного приема в утренние и вечерние часы.

И все бы ничего, только есть у нитратов парочка неприятных побочных эффектов. Препараты расширяют не только сосуды сердца, но и головного мозга, кровь в голове застаивается, и мозг немного отекает. Появляются сильные головные боли, которые делают прием препаратов из этой группы невозможным примерно для 20 % больных. Реже прием нитратов так сильно снижает артериальное давление, что боли не уходят вследствие ухудшения доставки крови к сердцу, но теперь уже по причине «плохого напора». К тому же со временем к нитратам развивается привыкание, что требует от кардиолога периодической замены «коротких» и «продленных» препаратов и даже периодической отмены лекарств этой группы.

Специально для таких пациентов разработаны препараты другого класса – сиднонимины. Механизм действия похож на нитраты – они также повышают концентрацию в крови оксида азота (NO), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток наших сосудов.

Статины, снижающие уровень холестерина и стабилизирующие уже имеющиеся атеросклеротические бляшки, и антиагреганты, разжижающие кровь, обязательны к постоянному приему всем людям, имеющим в сердце холестериновые бляшки. В десятках крупнейших исследований, проведенных по всему миру, доказана их роль в продлении жизни и значимом снижении риска инфаркта и внезапной сердечной смерти.

Особую группу составляют пациенты, страдающие вазоспастической стенокардией. У этих больных нередко нет признаков атеросклероза, и единственной причиной стенокардии является временный спазм сердечных артерий. Поэтому нитраты и статины им не нужны. На первый план выходят лекарства из группы блокаторов кальциевых каналов. Постоянный прием позволяет держать сосуды в умеренно расслабленном состоянии и не допускать выраженного спазма. В последние годы к терапии нередко стали добавлять различные успокаивающие и седативные препараты, учитывая, что к вазоспастической стенокардии более склонны легковозбудимые, несколько истероидные личности.

Несмотря на эффективность консервативной терапии – я повторюсь, – любому пациенту, страдающему стенокардией, должна быть выполнена классическая коронарография. Ведь знать, что сосуды сердца содержат атеросклеротические бляшки, при этом не представляя объем поражения, в XXI веке просто несерьезно. Задача обследования: определить объем поражения и помочь принять правильное решение – продолжать пить таблетки или избавиться от проблемы с помощью хирургии.