§ 23. Славянский массаж зажатых нервов конечностей

Массажем славяне лечили не только внутренние органы, но и нервы, зажатые в области конечностей. Существуют стандартные места, где зажимаются 97 % нервов рук и ног. Эти места целители массажируют, прогревают в бане, вытягивают связки, в болевые точки втирают мази – и боли в конечностях проходят.

Места компрессии нервов в области суставов руки. Непосредственной причиной воспаления нервов является их компрессия в мышечных фасциях, местах спазма крупных мышц, отверстиях сухожилий и внутри поперечных держателей сухожилий. После компрессии нерв опухает, часто по всей длине.

После того как опухают нервы руки, от позвоночника и до пальцев, происходит ущемление нерва в самых узких местах, в области суставов: плечевом, локтевом и запястье (см. рис. 68).

Рис. 68. Места компрессии нервов

Примерная соотносительная частота отдельных туннельных синдромов такова: сдавление срединного нерва в запястном канале – 45 %, компрессия локтевого нерва в кубитальном канале – 15 %, малоберцового нерва напротив головки малоберцовой кости – 10 %, болезнь Рота-Бернгардта – 7 %, сдавление лучевого нерва на плече – 4 %, большеберцового нерва в тарзальном канале – 7 %, подвздошно-пахового нерва – 3 %. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой до 1–2 % каждый на 100 пациентов с невропатией. Осложнения плечевых плекситов – воспаление, отек и компрессия нервов руки по всей их длине. В 33 % случаев длительная компрессия нескольких нервных корешков (реже одного) в шейном и грудном отделах позвоночника приводит к осложнению в виде тотального отека всех нервов руки, начиная от позвоночника и кончая кончиками пальцев. Отекший нерв увеличивается в диаметре, а поэтому зажимается (компрессируется) между связками и костями трех суставов руки: плечевого, локтевого и запястного (карпального). Клинически радикулит проявляется болью в руке при движении и онемением (анестезией) одного или нескольких пальцев. При радикулите и отеке нервов руки по всей длине врач при нажатии пальцем определяет сильную болезненность в четырех точках: нескольких (или одной) точках около остистых отростков позвоночника, нескольких (или одной) точках плечевого сустава, нескольких (или одной) точках локтевого сустава, нескольких (или одной) точках запястья.

При множественной компрессии нервов руки возникает болезнь Стейнброкера (синдром плечо – кисть), который характеризуется припухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти. Самое эффективное лечение радикулита и панневрита руки – прогревание, массаж и иглотерапия вышеперечисленных суставов. При отсутствии эффекта после сеансов иглотерапии в наиболее болезненные точки вводят противовоспалительный гормон надпочечника (препараты «Дипроспан», «Кеналог», «Метипред» и т. д.).

Все суставы окружены мешком в виде суставной сумки, а также лентой в виде связочного аппарата типа фасций или апоневрозов, которые называют держателями. Эти фасции-апоневрозы удерживают в компактном состоянии сухожилия и мышцы, расположенные вокруг сустава, в момент их напряжения. Самые мощные поперечные фасции располагаются над локтевым и коленным суставами. Не менее мощная лента поперечного апоневроза находится над костями запястья и в области голеностопного сустава. Нервы проходят внутри этих поперечных фасций. Если нерв воспаляется от травмы, то опухает и компрессируется внутри отверстия поперечной связки. Возникает компрессионный неврит (причина его возникновения такая же, как и туннельной невропатии).

Другой механизм туннельной невропатии, который возникает внутри сустава, – растяжение и ушиб поперечного апоневроза, после чего возникают асептическое воспаление связочного аппарата и такое же ущемление нерва. Диагностика ущемления нерва простая: врач обдавливает большим пальцем всю поверхность сустава. В том месте, где произошла компрессия нерва, пациент испытывает сильнейшую боль. В 74 % случаев возникновение компрессионного неврита происходит при ущемлении в месте прохождения поперечных фасций над суставами. В 26 % случаев ущемление нерва происходит вне сустава: внутри мышечной массы плеча, предплечья, бедра, голени. Клиника компрессионного неврита описана ниже вместе с невритами, которые возникают после травмы острыми осколками при переломах костей, вследствие резаных ран, инъекционных невритов и т. д.

Компрессионная (туннельная) невропатия срединного нерва. Неврит срединного нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С7—Th1. При воспалении нарушается пронация предплечья, становится невозможным противопоставление I пальца, сгибание II–III пальцев в межфаланговых суставах (сжимание руки в кулак) и сгибание. При сгибании кисти в лучезапястном суставе она заметно отклоняется в локтевую сторону вследствие выпадения функции лучевого огибателя запястья (m. flexoris carpi radialis), иннервируемого срединным нервом. Характерна атрофия ладонных мышц (mm. eminentiae thenaris). Вследствие бездеятельности мышцы, противопоставляющей большой палец (m. орроnens), I палец стоит в той же плоскости, что и остальные. Это придает кисти вид обезьяньей лапы. Сильно страдает сгибание II пальца. Повреждения срединного нерва (n. medianus) в области предплечья вызывает паралич I пальца, т. к. ветви нерва к сгибателям кисти и пальцев отходят высоко – на уровне внутреннего мыщелка плеча. Для выявления слабости нерва предложен ряд демонстративных приемов.

Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками между II и согнутым I пальцами (тест Деку). При слабости срединного нерва I палец не сгибается (паралич длинного сгибателя большого пальца (m. flexoris pollicis), а приводится к указательному пальцу сокращением нерва, приводящего большой палец кисти (n. adductoris pollicis). При скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого (симптом мельницы). При сжимании руки в кулак I и II пальцы часто не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца.

Кроме параличей, пареза и атрофии мышц поражение срединного нерва вызывает также гипестезию кожи на участке, им иннервируемом, а именно на лучевой части ладони и ладонной поверхности I–III и половины IV пальцев.

Заболевания срединного нерва сопровождаются, как правило, сильными болями и резко выраженными вегетативными и трофическими расстройствами.

Срединный нерв нередко поражается при травмах верхней конечности. В области локтевого сгиба срединный нерв может быть поврежден при вливаниях в кубитальную вену. Особенно часто вовлекается в процесс ветвь нерва, идущая к кисти. Она травмируется при резаных ранах, локализующихся на передней поверхности предплечья выше лучезапястного сустава. Эта же ветвь вовлекается в процесс при воспалительных и обменных костносвязочных изменениях кисти, в частности при профессиональных ее перенапряжениях (синдром запястного канала). Травматическое поражение срединного нерва в этом месте часто осложняется ранением сухожилий, что может существенно затруднить диагностику. На плече нерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5–6 см выше внутреннего мыщелка плеча. Симптоматика – поражение основного ствола срединного нерва. На рентгенограммах виден костный отросток на плечевой кости. В нижней трети плеча сдавление иногда обусловлено связкой Стратерса, натянутой oт плечевой кости с внутренней ее поверхности до верхней трети предплечья. Симптомы поражения те же, что указаны выше. В верхней трети предплечья срединный нерв может сдавливаться при его прохождении через круглый пронатор.

Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти и сопровождающаяся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья. Это происходит, например, при так называемом параличе медового месяца, когда голова невесты во время сна длительно сдавливает предплечье руки жениха, которой он обнимает невесту. Подобный механизм лежит и в основе компрессии нерва, когда во время кормления грудью головка ребенка давит на предплечье матери. Сдавление срединного нерва в области круглого пронатора может происходить у музыкантов, которые во время концерта (на протяжении нескольких часов) прижимают предплечье к краю гитары. Основная жалоба при пронатор-ном синдроме – боль в области верхней половины волярной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается в покое. При пальпации выявляется локальная боль в зоне круглого пронатора (волярной поверхности верхнего предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля.

Компрессионная (туннельная) невропатия локтевого нерва. Неврит локтевого нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С7—Th1. Вызывает типичное положение кисти в виде когтистой (птичьей) лапы (main en griffe – по терминологии французских авторов). При этом основные фаланги пальцев резко разогнуты (функция лучевого нерва (n. radialis)), средние же согнуты (функция срединного нерва (n. medianus)), мизинец отведен. Больной не может согнуть основные фаланги пальцев, развести или, наоборот, свести пальцы, согнуть концевые фаланги, особенно IV и V пальцев, привести I палец к II, V палец к IV. «Когтистое» положение руки особенно заметно при попытке развести пальцы. Сгибание кисти нарушается мало, т. к. оно обеспечивается главным образом срединным нервом. Мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные и мышцы под мизинцем (hypothenar) – подвергаются дегенеративной атрофии. Мышцы под большим пальцем (thenar) также худеют вследствие атрофии мышц, приводящих большой палец (m. abductoris pollicis). Чувствительность понижается в области кожи, иннервируемой локтевым нервом, т. е. на ульнарной поверхности кисти, коже V и ульнарной стороне IV пальцев на ладонной поверхности. Возникновение характерной для поражения локтевого нерва «птичьей лапы» зависит от паралича мышц, иннервируемых локтевой нерв (n. ulnaris), с одной стороны, и преобладания тонуса их антагонистов, иннервируемых лучевым и срединным нервами, – с другой. Изолированные параличи n. ulnaris распознаются легко. Гораздо труднее диагностировать поражение локтевого нерва в тех случаях, когда в процесс вовлечен и n. medianus, т. к. при подобном сочетании «птичьей лапы» не образуется. Легкие парезы локтевого нерва могут быть выявлены при помощи ряда приемов.

Тест Фромана. Больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги, как это делается в пробе Деку для срединного нерва. При параличе локтевого нерва I палец на больной стороне компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннервируемого n. medianus, при слабости мышцы, приводящей I палец (n. ulnaris).

Тест Питра. Положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии (слабость межкостных мышц (mm. interossei)). Он не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца. Последние два пальца плохо сгибаются при сжимании руки в кулак.

Локтевой нерв поражается при ранениях в области на плече и задней поверхности медиального мыщелка плечевой кости. Иногда у истощенных, ослабленных людей паралич n. ulnaris развивается вследствие травматизации нерва при длительном облокачивании. Переломы в области локтевого сустава, ведущие к его деформации, могут осложняться поражением нерва. В частности, под названием прогрессирующей ульнарной нейропатии описывается нарастающая атрофия кисти с нарушением чувствительности по ее ульнарному краю как следствие медленного сдавления n. ulnaris в кубитальном канале. Локтевой нерв может повреждаться при неудачных попытках вливаний в кубитальную вену в области локтевого сустава. Профессиональный неврит локтевого нерва возникает у лиц, которым приходится по роду их профессии подолгу опираться локтем о твердую поверхность (телефонистки, канцелярские работники, чертежники и др.).

Профессиональный характер может носить и поражение глубокой мышечной ветви n. ulnaris на кисти. Поскольку чувствительная ветвь к коже кисти отходит от ствола нерва еще на предплечье, подобное повреждение глубокой ветви проявляется изолированным атрофическим парезом без дефектов чувствительности. Причиной поражения локтевого нерва часто являются переломы костей в нижних отделах предплечья и заболевания лучезапястного сустава. Выраженность атрофических явлений при неврите локтевого нерва нередко приводит к ошибочному предположению о тяжелых заболеваниях спинного мозга – сирингомиелии, боковом амиотрофическом склерозе, опухоли спинного мозга и т. п.

Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах. Во-первых, в канале (кубитальном), образованном бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком. Во-вторых, в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Клиническая картина этих двух туннельных невропатий однотипна. Если невропатия локтевого нерва является поздним (через много лет) следствием травмы локтевого сустава, она носит название поздней ульнарной невропатии. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. Если кубитальный канал деформирован, то расположенный в нем нерв подвергается хронической травматизации и фиброзу, что проявляется невропатией. Подобная же ситуация возникает при вывихе локтевого нерва. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину внутреннего надмыщелка плеча из положения «позади надмыщелка» на переднюю его поверхность нервный ствол смещается с передней на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка. Продолжительное сдавление локтевого нерва, возникающее у больных в бессознательном состоянии, нередко приводит к ульнарной невропатии в связи со сдавлением нервного ствола между рукой и краем кровати. Длительное пользование телефоном приводит к дисфункции локтевого нерва из-за его сдавления между твердой плоскостью стола и локтевым суставом руки, держащей трубку. Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являются парестезии и боль в IV и V пальцах. В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождаются болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения IV и V пальцев, типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти, атрофией мышц возвышения мизинца и межкостных мышц, особенно 1-й межкостной мышцы.

Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти происходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают синдром ложа Гийона и синдром глубокой ветви локтевого нерва. Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной костью, с ладонной стороны – ладонной связкой запястья, с тыльной – удерживателем сгибателя. В ложе Гийона располагаются ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь иннервирует кожу локтевой половины ладони, V пальца и локтевую половину IV пальца. Глубокая (моторная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, глубокую головку короткого сгибателя I пальца.

Синдром ложа Гийона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения пальцев кисти. В поздней стадии болезни выражена атрофия гипотенара и межкостных мышц. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную). Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва включает лишь двигательный дефект, захватывающий мышцы кисти. Грубая атрофия мышц кисти без чувствительных дефектов является симптомом бокового амиотрофического склероза. В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти (велосипедный и мотоциклетный спорт, сдавление локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами на ладонь, длительное давление костылем на ладонь). Глубокая ветвь локтевого нерва чаще сдавливается ганглионом и крючковидной костью при переломе.

Компрессия тыльной ветви локтевого нерва характеризуется болью и парестезиями на тыльной поверхности основных фаланг III–V пальцев и прилегающей к ним тыльной поверхности кисти и обусловлена либо давлением наручников (браслетов) в нижней трети предплечья, либо травмой шиловидного отростка локтевой кости.

Компрессионная (туннельная) невропатия лучевого нерва чаще возникает на уровне дистальных отделов спирального канала у места прободения нервом наружной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней третей. Неврит лучевого нерва берет начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С5—Th1. Вызывает типичное «отвисание кисти и пальцев» – невозможность разогнуть кисть в лучезапястном суставе и пальцы в пястно-фаланговых суставах. Тыл кисти часто представляется несколько припухшим вследствие отечности растянутых сухожилий. Чувствительность в большинстве случаев нарушается мало. Боли и трофические расстройства редки. Разгибание руки в локтевом суставе большей частью сохраняется, т. к. нерв поражается ниже места отхождения ветви для трехглавой мышцы. Разгибание средних и ногтевых фаланг возможно, поскольку эта функция обеспечивается локтевым нервом (nn. interossei). При высоких поражениях лучевого нерва, естественно, наступает также паралич трехглавой мышцы и исчезает рефлекс с сухожилия трицепса, как при «костыльном» параличе, вызываемом давлением костыля на нервный ствол в подмышечной ямке. Гипестезия отмечается на лучевой половине тыла кисти и тыльной поверхности I, II и половины III пальцев. Повреждение лучевого нерва встречается весьма часто и связано с разнообразными причинами. Будучи сравнительно плохо защищенным, n. radialis легко подвергается травмам. Чаще всего он поражается в среднем отделе плеча, где нерв переходит с внутренне-задней поверхности плечевой кости на наружно-переднюю. Так, нерв может пострадать при переломах плечевой кости или вследствие наложения жгута. Повреждение нерва иногда наблюдается при неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча. Возможно, впрочем, причиной таких «инъекционных» (ятрогенных) невритов является аномальное расположение нерва. В этой связи выдвигается даже предложение отказаться от инъекций в плечо, используя для подкожного введения лекарств только наружную поверхность бедра.

К травматическим параличам относится и так называемый сонный паралич кисти, вызываемый сдавлением лучевого нерва во время сна, когда субъект спит на твердой поверхности, положив руку под голову или под туловище. Возникновению паралича лучевого нерва при указанных условиях способствует патологическая глубина сна, нередко связанная с опьянением, а иногда с большой усталостью. Некоторую роль могут здесь, по-видимому, играть различные общие факторы, ослабляющие организм. Однако не только травмы, но и всякие другие вредности также часто вызывают изолированные параличи лучевого нерва (n. radialis) – наиболее часто поражаемого из всех нервов конечностей. Прогноз при параличах n. radialis зависит от этиологии и тяжести процесса. Невриты от сдавления (в частности, «костыльные» и «сонные») обычно заканчиваются полным выздоровлением.

Клиническая картина – симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев («висячая кисть»), нарушение чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления тыльного кожного нерва, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом, и (непостоянно) чувствительности на тыльной поверхности радиальной половины кисти, включая тыльную поверхность основных фаланг I и II пальцев. Изредка отмечается болезненность при пальпации и перкуссии лучевого нерва в наружных отделах плеча у места прободения лучевым нервом наружной межмышечной перегородки плеча.

Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгибателя запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале. В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита («теннисный локоть»). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для людей определенных профессий (столяра, слесаря, пианиста, дирижера). Невропатия лучевого нерва проявляется болью в области локтя при напряженной работе кистью, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием разгибательных мышц на предплечье. Отмечается болезненность ствола лучевого нерва на уровне локтевого сустава, болезненность разгибательной группы мышц на предплечье и в области наружного надмыщелка плеча. Наиболее болезненным является разгибание III пальца под напряжением при разогнутой в локте руке. Боль из локтевой области может иррадиировать проксимально и дистально по ходу лучевого нерва. Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в супинаторном канале может протекать без боли и нарушений чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава) – кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»). Нарастающая атрофия мышц тыльной поверхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно приводит к диагностическим затруднениям.

При невропатии поверхностной ветви лучевого нерва боль и парестезии локализуются на лучевой половине тыльной поверхности кисти и I пальца. Сдавления поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва могут локализоваться на уровне локтевого сустава и верхних отделов предплечья. Кроме того, поверхностная ветвь может сдавливаться на уровне лучезапястного сустава, сопровождаясь парестетической болью в тыльной поверхности I пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве поверхности ветви нарушения чувствительности может не быть, т. к. лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.

Компрессионная (туннельная) невропатия переднего межкостного нерва. Нерв является чисто двигательным ответвлением срединного нерва и обычно отходит от последнего несколько дистальнее круглого пронатора. Здесь же локализуется и место компрессии. Нерв иннервирует длинный сгибатель большого пальца, часть глубокого сгибателя пальцев, относящуюся к указательному (иногда и к среднему), и квадратный пронатор. Невропатия переднего межкостного нерва предплечья может быть следствием его хронической травматизации (чрезмерное усилие при сгибании труб, ношение тяжелых сумок и рюкзаков на плече, длительное пребывание в неудобной позе при написании письма). Нерв может быть сдавлен и при переломе костей предплечья. Основной симптом – парез (затруднение движения) длинного сгибателя большого пальца. Кроме того, возникает парез глубокого сгибателя указательного пальца, а иногда и среднего. При этом кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги I–III пальцев оказываются разогнуты. Специфичным для синдрома переднего межкостного нерва является положение I и II пальцев при их щипковом захвате: ногтевые фаланги находятся в положении разгибания. Лишь в некоторых случаях при синдроме переднего межкостного нерва отмечается боль в предплечье.

Компрессионная (туннельная) невропатия срединного нерва в запястном канале (синдром запястного канала). Запястный канал образован удерживателем сгибателей, костями и суставами запястья, покрытыми связками. Срединный нерв в запястном канале разветвляется на конечные чувствительные и двигательные нервы, иннервируя преимущественно ладонную поверхность кожи I–III пальцев. Нередко двигательная ветвь срединного нерва к мышцам возвышения I пальца проходит сквозь толщу удержателя сгибателей. Эта анатомическая особенность может обусловить избирательное выпадение функций мышц возвышения I пальца, иннервируемых указанной ветвью при ее сдавлении (чувствительность при этом не нарушается). Основным фактором развития синдрома запястного канала (самого частого варианта туннельных невропатий) является перенапряжение мышц и сухожилий, проходящих через запястный канал. Физическими перегрузками могут служить как бытовые (вязание, вышивание), так и профессиональные (доярки, шлифовщики) факторы. Кроме того, синдром развивается при различных эндокринных заболеваниях (акромегалии, микседеме, сахарном диабете, гипофункции яичников), беременности, травмах предплечья и кисти. Клиническая картина характеризуется преимущественно ночными и утренними болезненными онемениями пальцев рук. Чаще онемение локализуется в I–III пальцах, реже – во всех. Редко наблюдается боль в пальцах, кистях, предплечьях и плечах. В части случаев периодическое онемение сменяется постоянным, присоединяется похудание проксимального отдела возвышения I пальца. У подавляющего большинства больных поднятие рук вверх усугубляет симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их. Пальпация и перкуссия ствола срединного нерва пораженной руки на уровне лучезапястного сустава вызывают парестезии в пальцах. Накапливается все больше данных, что подавлюющая часть так называемого синдрома ночных дизестезий рук (синдром Путиема – Шульца, синдром Вартенберга), многие годы остававшегося клинической загадкой, по-видимому, имеет в своей основе сдавление срединного нерва в запястном канале. Это тем более реально, что при запястном синдроме парестезии иногда охватывают все пальцы (а не только первые три); кроме того, боль и парестезии при запястном синдроме, как было упомянуто, могут локализоваться не только в кистях, но и в предплечьях и плечах. Как и при других формах туннельных синдромов верхних конечностей, примерно у одной трети больных с запястным синдромом имеется и шейная боль, типичная для вертеброгенных радикулопатий. Подобная ситуация нередко побуждает к ошибочной трактовке боли и парестезий в кистях как проявлений радикулопатии.

Компрессионная невропатия 1-го пальцевого нерва, являющегося ветвью поверхностной ветви лучевого нерва на уровне основной фаланги I пальца (I пястной кости), может быть обусловлена хронической травматизацией кольцом ножниц, особенно при резке твердого картона, и проявляется болезненной парестезией тыльной поверхности I пальца (cheiralgia paraesthetica).

Компрессионные (туннельные) невропатии нервов в тазовой области и области суставов ноги. Непосредственной причиной воспаления нервов является их компрессия в мышечных фасциях, местах спазма крупных мышц, отверстиях сухожилий и внутри поперечных держателей сухожилий. После компрессии нерв опухает, часто по всей длине. После того как опухают нервы ноги, от позвоночника до стоп, происходит ущемление нерва в самых узких местах, в области таза и суставов: коленном и голеностопном (см. рис. 69). Седалищный нерв в области подколенной ямки или несколько выше распадается на две основные ветви: n. peroneus communis и n. tibialis.

Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы), описана выше.

Компрессионная (туннельная) невропатия полового нерва (n. pudendus) обусловлена его сдавлением между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками в месте перегиба нерва через крестцово-остистую связку или седалищную ость. Возможна компрессия нерва и за счет давления на него со стороны расположенной выше грушевидной мышцы. В клинической практике о компрессионной невропатии полового нерва следует говорить тогда, когда упорно ноющая или мозжащая боль в ягодице либо аногенитальной области сочетается с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптомов компрессии конского хвоста). Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации. Объективное исследование выявляет усиление боли при проведении пробы на растяжение крестцово-остистой связки (приведение колена к противоположному плечу).

Рис. 69. Места компрессии нервов ноги

Компрессионная (туннельная) невропатия подвздошно-пахового нерва (n. ilioinguinalis). Нерв может ущемляться при резком напряжении брюшного пресса, например, при подъеме или удерживании над головой больших тяжестей, за счет смещения мышечных пластов, деформирующих нервный ствол. Чувствительная ветвь подвздошно-пахового нерва доходит до основания мошонки, выходит через наружное кольцо пахового канала (большой паховой губы) и прилегающих отделов бедра. Компрессия подвздошно-пахового нерва нередко возникает также после или во время операций по поводу паховых грыж, аппендицита и удаления почки (нефрэктомии), когда нервный ствол сдавливается спаечными рубцами или попадает в шов при зашивании брюшной стенки. Наиболее частым симптомом невропатии является боль в паховой области с частой иррадиацией в верхневнутреннюю поверхность бедра. При напряжении брюшного пресса, разгибании бедра в тазобедренном суставе боль усиливается, а при сгибании и внутренней ротации бедра уменьшается или проходит. Здесь же иногда выявляется гиперестезия или гипестезия. При пальпации и перкуссии определяется ограниченная область резкой болезненности, локализованная на один поперечный палец внутрь от передней верхней ости подвздошной кости. Эта болезненная область соответствует месту прохождения через наружную мышцу живота чувствительной ветви подвздошно-пахового нерва. В отдельных случаях обнаруживается слабость мышц брюшного пресса в гипогастральной области, проявляющаяся выпячиванием последней при напряжении брюшного пресса.

Компрессионная (туннельная) невропатия бедренного нерва (n. femoralis) исходит от нервов сплетения L2, L3, L5. При этом невозможно разгибание ноги в коленном суставе. Резко ослаблено сгибание бедра. Отмечаются атрофия четырехглавой мышцы, отсутствие коленного рефлекса, гипестезия кожи передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Наблюдается болезненность при надавливании на нерв в области верхней трети бедра, под паховой складкой, при давлении мышц передней поверхности бедра. Спонтанные боли иногда весьма интенсивны. Больные с невритом n. femoralis свободно стоят и ходят, но испытывают большие затруднения при спуске и подъеме по лестнице. Типичным местом сдавления является область позади паховой связки, где нерв проходит из забрюшинного пространства на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава. Нерв является смешанным, его мышечные ветви иннервируют подвздошно-поясничную и четырехглавую мышцы бедра; область кожной иннервации – передняя и медиальная поверхность бедра, голени и стопы почти до I пальца. Наиболее частой причиной невропатии бедренного нерва является травма с последующим образованием параневральной гематомы. Травма может быть незначительной, пациент не всегда может о ней вспомнить. Другие причины – различные патологические процессы в тазобедренном суставе (аномальное положение головки бедра и др.). Чаще пациенты жалуются на боль под паховой связкой с иррадиацией в переднюю и внутреннюю поверхности бедра, внутреннюю поверхность голени, внутреннюю поверхность стопы. При длительном заболевании возникает гипалгезия в зоне иннервации бедренного нерва, снижение коленного рефлекса, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Неврит бедренного нерва встречается редко. Поражение вызывается травмой, опухолями и гнойниками в полости таза. Особенно важно иметь в виду возможность натечного абсцесса в области брюшной мышцы (m. psoatis). Токсический неврит бедренного нерва обычно связан с диабетом. Большинство случаев, диагностировавшихся раньше как первичный неврит бедренного нерва, на самом деле являются следствием радикулита (компрессии бедренного нерва).

Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2, L3), дающие клиническую картину, описанную В.К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (от греч. meros – бедро). Эта болезнь характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, пациенты испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречается у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около переднего верхнего бугорка (spina ossis ilii anterior superior) корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгиям, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами верхних поясничных дисков, однако они встречаются очень редко.

Рассмотрим один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации – передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом – онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра – meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий пациентам. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной сильных болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты – боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под пупартовой связкой (lig. inguinale). Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение.

Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.

Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва (n. peroneus) в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме висячей (pes equinus) или повернутой (equinovarus) стопы. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности I и II пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны. Малоберцовый нерв наиболее раним из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда соседний большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peroneus может вызываться его огнестрельным ранением на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peroneus может привести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, когда они закидывают ногу на ногу. У некоторых людей отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.

При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства (медленно развивающиеся) в области малоберцового нерва должны навести на мысль о возможном его сдавлении где-нибудь на периферии, еще чаще зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.

При резком подошвенном сгибании и супинации стопы, возникающих при растяжении голеностопного сустава, ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью; при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии n. peroneus возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I–IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия мышц передней и наружной групп голени. Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости. Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости.

Компрессионная (туннельная) невропатия большеберцового нерва (синдром тарзального канала). Делает невозможным сгибание стопы в сторону подошвы, сгибание пальцев ноги. Стопа разогнута к тылу. Больной не может стоять на носке соответствующей ноги. Мышцы задней поверхности голени атрофированы. Ахиллов рефлекс утрачен. Стопа повернута кнаружи, супинация ее невозможна. Пальцы находятся в когтеобразном положении (pied en griffe). Произвольное сведение и разведение пальцев отсутствует. Наблюдается гипестезия подошвы и задней поверхности голени. Невриты большеберцового нерва обычно вызывают интенсивные боли. Резко выражены вегетативно-трофические нарушения. Повреждение большеберцового нерва обычно является следствием проникающих ранений кости. Компрессия нерва возникает преимущественно в костно-фиброзном тарзальном канале, стенки которого образованы спереди внутренней лодыжкой, с наружной стороны – пяточной костью, с внутренней – фиброзной пластинкой держателя сухожилий сгибателей. Тарзальный канал расположен позади и дистальнее от внутренней лодыжки. Компрессия нерва в тарзальном канале может быть обусловлена отеком содержимого канала и гематомой в нем, которые сопровождают травму в области голеностопного сустава. Нерв может сдавливаться прилегающими к нему варикозными венами. Ведущий симптом – боль подошвенной поверхности стопы и пальцев, возникающая во время ходьбы («перемежающая хромота»), но встречается и преимущественно ночная боль. В некоторых наблюдениях боль от стопы иррадиирует вдоль седалищного нерва до ягодичной области включительно. Дистальные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. В запущенных случаях возникает деформация в виде когтистой и полой стопы. При пальпации и перкуссии нерва на уровне тарзального канала отмечаются его болезненность и иррадиация боли и парестезий в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разгибанием в голеностопном суставе, усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения тарзального канала; супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль.

Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва фасциями мышц бедра или голени может вызывать судорожный синдром икроножной мышцы, который характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе и возникает как осложнение ишиаса, который, кроме этого симптома, часто ничем не проявляется. Это самый частый синдром при наличии ишиаса. Судорога имеет вид резко болезненного повышения тонуса икроножной мышцы; провоцируется потягиванием на кровати, подскакиванием, вытяжением стопы во время плавания кролем. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов крампи: в зоне подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; среднего отдела икроножных мышц, возникающие в ночное время. Судороги появляются на фоне парестезии в пальцах ног, с наличием чувства онемения и стягивания в мышцах стопы и голени. У большинства пациентов возникновение болей и крампи в значительной степени зависит от позы и положения тела.

Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую их появление, – радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливания нерва и точно в это место вводится 1 мл (1 см³) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и т. д.). Ликвидировать судороги поможет изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет его вверх, тем самым натягивая заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.

Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором, например, вынуждены находиться рабочие во время прибивания плинтусов, при низкой установке электрических розеток и т. п. Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3-й межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам; в отдельных случаях иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется область резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых случаях наблюдается гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.