Глава 6
Риск заболевания: по крайней мере, несколько процентов популяции
Некоторое пренебрежение биполярным аффективным расстройством в пользу большого депрессивного расстройства в психиатрической литературе можно частично объяснить широко распространенным убеждением, что биполярность наблюдается редко. Несмотря на то, что классические формы биполярного аффективного расстройства, по данным эпидемиологических исследований, возникают приблизительно у 1–1,6 % населения, новая волна клинических и эпидемиологических исследований указывает на то, что с учетом различных вариантов депрессий и гипоманий частота возникновения расстройств биполярного спектра возрастает вплоть до 5 %. Показатели еще больше вырастут, если приплюсовать к расстройствам биполярного спектра смешанные состояния и краевые патохарактерологические расстройства.
Хагоп Акискал. «Клиническая необходимость возврата к широкому крепелиновскому пониманию маниакально-депрессивного расстройства».
Среди исследователей, которые способствовали интенсивному возрождению концепции о маниакально-депрессивной болезни в прошлом десятилетии, прежде всего мы должны упомянуть Хагопа Акискала, директора Международного центра по изучению настроения при Калифорнийском университете в Сан-Диего, и главного редактора журнала «Journal of Affective Disorders». Этот американский психиатр ливанского происхождения в течение многих лет является сторонником расширения области применения термина «маниакально-депрессивная болезнь», он выдвинул и активно продвигал концепцию расстройств биполярного спектра (то есть расстройств, протекающих по биполярному типу, но непосредственно не отвечающих критериям этого заболевания, приведенным в современных диагностических руководствах). Среди наиболее важных достижений Акискала следует отметить и то, что он привлек внимание к значительной распространенности биполярного аффективного расстройства; он имеет оригинальные воззрения на взаимоотношения между характерологическими особенностями и биполярным аффективным расстройством, в том числе в эволюционном аспекте вопроса, высказывает новые взгляды на смешанные состояния, он разработал шкалу TEMPS – 5-дименсиональную шкалу оценки темперамента, валидизированную в нескольких странах и проходящую в настоящее время изучение в Польше.
Эпидемиологические изучения распространенности маниакально-депрессивной болезни, которые проводились до 1970-х годов, показали, что заболевание затрагивает 1–2 % популяции. Стандарты таких исследований существенным образом были улучшены на стыке 70-х и 80-х годов после активного внедрения исследовательских инструментов, основанных на признанных диагностических критериях. Самым важным эпидемиологическим исследованием, проводившимся в США в 1980-е годы, было исследование Epidemiologic Catchment Area, в котором использовались критерии американской диагностической системы «Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств» (DSM) третьего пересмотра. Данное исследование, в котором разграничивались биполярные расстройства I и II типов, показало, что риск развития биполярного аффективного расстройства I типа затрагивает примерно 1 % населения. Кроме того, результаты этой работы позволили рассчитать примерную распространенность униполярных и биполярных расстройств уже применительно к последней версии американской диагностической системы (DSM-IV), введенной в 1994 году. Касательно отдельных форм, в DSM-IV приводятся следующие показатели распространенности (риск заболеть в течение жизни): 0.4–1.6 % – для биполярного расстройства I типа и 0.5 % – для биполярного расстройства II типа. Эти значения контрастируют с существенно более высокими показателями распространенности большого депрессивного расстройства (как однократного эпизода, так и рекуррентного), приведенными в том же издании DSM-IV: 5-12 % среди мужчин и 10–25 % среди женщин. Также существуют определенные разногласия с клиническим опытом, который показывает, что доля больных с чертами биполярности значительно выше, чем указано в руководстве.
Хотя оценка распространенности биполярного расстройства I типа (то есть заболевания, протекающего с выраженными маниакальными состояниями, требующими госпитализаций) на уровне 1 % населения не вызывает споров, имеющиеся данные в отношении заболеваний, протекающих с клиническими проявлениями биполярности, но без очевидных маний, весьма разноречивы. Это в полной мере касается биполярного расстройства II типа с характерными для него гипоманиакальными состояниями продолжительностью, по крайней мере, 4 дня, и других расстройств, при которых могут возникать кратковременные гипоманиакальные состояния или наблюдаться прочие проявления биполярности. Именно для того, чтобы определить эти «другие» расстройства, и было предложено понятие «расстройства биполярного спектра». Эпидемиологическое изучение распространенности аффективных расстройств, протекающих с биполярными чертами, проведенное за 20-летний период (1978–1998), показало, что при использовании более широких критериев для оценки подъемов настроения риск возникновения расстройства биполярного круга в течение жизни возрастает до уровня 3–6 %.
Клинические наблюдения и исследования, проведенные во второй половине 1990-х годов, указывают на высокую вероятность возникновения двух ситуаций. Во-первых, по мере течения заболевания мы часто встречаемся с потребностью изменить диагноз с униполярной депрессии на биполярное аффективное расстройство. Было установлено, что в течение нескольких лет после диагностики первого эпизода депрессии (и особенно часто это бывает, если она выявлена в молодом возрасте) примерно у 40 % больных производится смена диагноза на биполярное аффективное расстройство. Во-вторых, чрезвычайно распространено явление, когда психиатры не способны выявить биполярное аффективное расстройство у обращающихся к ним в состоянии депрессии пациентов, несмотря на наличие у тех в анамнезе отчетливых эпизодов гипомании. Данный тип диагностической погрешности, заключающийся в недоучете имеющихся в прошлом гипоманиакальных эпизодов, наблюдается примерно у 40 % проходящих лечение больных.
Проведенное в последнее время во Франции исследование под названием EPIDEP выявило очень интересные находки. В этом исследовании 48 психиатров из 15 исследовательских центров, используя целый ряд инструментов, предназначенных для изучения биполярности, оценивали возникновение проявлений, свойственных для биполярного аффективного расстройства II типа у 537 больных, страдающих депрессиями с первоначально поставленным диагнозом униполярного аффективного расстройства. Данная оценка производилась дважды. При первом скрининговом обследовании высокая вероятность возникновения биполярного расстройства II типа определялась у 22 % изученных пациентов. При втором, более тщательном, обследовании у тех же самых пациентов данный показатель достиг 40 %. Таким образом, у каждого 2-го из 5 больных с депрессивным эпизодом, диагностированным в рамках фазы периодической депрессии, реальный диагноз может звучать как «биполярное аффективное расстройство».
В 2002 году в Польше было проведено первое исследование распространенности биполярных аффективных расстройств с применением современных критериев DSM-IV для диагностики биполярных расстройств I и II типа и рабочих критериев для выявления расстройств биполярного спектра. Исследование стало возможным благодаря гранту на его проведение, который выделила фармакологическая компания Sanofi. Координаторами исследования были Януш Рыбаковский, глава отдела взрослой психиатрии медицинского университета Познани, и Андрей Киджна, председатель отдела психиатрии медицинского университета во Вроцлаве. Исследование проводилось под кодом DEP-BI, его целью являлась оценка распространенности биполярных аффективных расстройств среди людей, страдающих депрессией и находящихся в настоящее время на амбулаторном лечении у психиатров.
В исследовании приняли участие 96 психиатров, представляющих все польские воеводства (от 2 до 12 психиатров из каждого воеводства). Все они прошли тренинг по оценке больных при помощи стандартных и расширенных диагностических критериев. Каждый психиатр включил в исследование от 7 до 10 пациентов в возрасте 18–65, у которых имелся, по крайней мере, один эпизод большой депрессии (то есть эпизод депрессии в рамках как униполярного, так и биполярного аффективного расстройства). В целом были проанализированы данные на 880 пациентов.
На основе данных, полученных в ходе проведенного исследования, все пациенты были классифицированы по следующим диагностическим категориям:
1) биполярное расстройство I типа – на основе критерия возникновения в прошлом маниакального синдрома или синдрома смешанного аффективного состояния (согласно DSM-IV);
2) биполярное расстройство II типа – на основе критерия возникновения в прошлом гипоманиакального синдрома (согласно DSM-IV);
3) расстройство биполярного спектра – на основе опросника по симптомам биполярности, адаптированного к целям исследования, и/или вопросника по расстройствам настроения (MDQ);
4) униполярное аффективное расстройство (рекуррентное депрессивное расстройство) – в случае невыполнения критериев, приведенных в пунктах 1–3.
В таблице 1 приведено распределение больных по данным диагностическим категориям.
Результаты исследования свидетельствуют, что более чем у 60 % изученных пациентов, наблюдавшихся у польских психиатров по поводу депрессивных состояний, имелись черты, характерные для биполярного аффективного расстройства. Среди мужчин доля больных биполярным расстройством I типа была выше на 10 %, чем среди женщин, и, наоборот, биполярное расстройство II типа на 10 % чаще возникало у женщин. У 12 % больных выполнялись критерии расстройства биполярного спектра, причем распределение по полу у них было равномерным. Что интересно, распределение по диагностическим категориям у больных в возрастных группах от 18 до 49 лет и от 50 до 65 лет было практически идентичным. У пациентов с диагностированным биполярным аффективным расстройством отмечалась более сильная наследственная отягощенность по данному заболеванию, по сравнению с больными рекуррентной депрессией; у них же преморбидные личностные характеристики чаще соответствовали гипертимному и циклотимическому темпераменту. Как уже упоминалось в главе 4, раннее начало депрессии (до 25 лет), возникновение атипичной депрессии (с выраженной сонливостью и повышенным аппетитом), депрессии с психотическими проявлениями, послеродовой депрессии или депрессии, при которой антидепрессивная терапия оказалась недостаточно эффективной (резистентной депрессии), являются признаками, более характерными для биполярного аффективного расстройства. При этом больные, классифицированные в группу с расстройствами биполярного спектра, по вышеупомянутым особенностям оказались существенно более близки к больным из группы биполярного аффективного расстройства I и II типов, чем к группе пациентов, страдающих униполярной депрессией., Результаты польского исследования DEP-BI были опубликованы в престижных научных журналах, таких как «Journal of Affective Disorders» и «Psychopathology», и были с готовностью восприняты мировым психиатрическим сообществом: в частности, они были приведены в последнем издании книги «Маниакально-депрессивный психоз», вышедшей из-под пера Гудвина и Джеймисон.
Таблица 1. Частота возникновения различных типов депрессии.
Более высокая вероятность возникновения отдельных типов депрессии при биполярном аффективном расстройстве в сравнении с униполярным аффективным расстройством (сравнение вероятностей осуществлялось при помощи анализа соотношения шансов результатов польского исследования DEP-BI)
Как уже упоминалось ранее, диагноз расстройства биполярного спектра у конкретного человека ставится, когда не представляется возможным однозначно диагностировать биполярное расстройство I или II типа, но отмечаются клинические «эквиваленты» проявлений маниакального полюса. В указанной работе первым критерием диагностики расстройства биполярного спектра явился комплекс симптомов, указывающих на потенциальную биполярность, созданный посредством модификации перечня, предложенного в 2001 году американскими психиатрами Нассиром Геми и др. Мы решили, что для диагностики расстройства биполярного спектра, кроме возникновения, по крайней мере, одного эпизода депрессии, необходимо следующее: 1) наличие биполярного аффективного расстройства у родственника первой степени родства (родители, родные братья, дети) и/или 2) возникновение короткой гипомании (продолжительностью 1–3 дня). Кроме того, у рассматриваемого пациента должны присутствовать хотя бы два из представленных ниже дополнительных критериев потенциальной биполярности:
• преморбидно циклотимическая или гипертимная личность;
• рекуррентные депрессивные эпизоды (более трех);
• короткие рекуррентные депрессивные эпизоды (в среднем чаще, чем один в 3 месяца);
• симптомы атипичной депрессии (чрезмерная сонливость и/или чрезмерный аппетит);
• эпизоды психотической депрессии;
• раннее начало депрессии (до 25 лет);
• послеродовая депрессия;
• быстрое снижение эффективности антидепрессантов;
• отсутствие улучшения при терапии эпизода депрессии тремя или более антидепрессивными препаратами.
Если состояние не отвечает ни одному из двух основных критериев, то расстройство биполярного спектра может быть установлено по наличию по меньшей мере шести из девяти вышеупомянутых дополнительных критериев.
Еще одним инструментом, позволяющим выявлять расстройства биполярного спектра, является Mood Disorder Questionnaire (MDQ, Вопросник по расстройствам настроения), приведенный в таблице 2. Он был разработан командой американских психиатров под руководством Роберта Хиршфельда в 2000 году. В первой его части перечислены 13 симптомов, которые могут встречаться у больного как в прошлом, так и в настоящее время. Согласно предположению авторов, наличие 7 из них может указывать на наличие черт биполярного спектра. Во второй части инструмента приводятся вопросы, изучающие нарушение личного или социального функционирования в связи с возникновением этих симптомов. Нарушение функционирования представляется крайне важным элементом при диагностике множества психических расстройств. Тем не менее, во множестве исследований, в том числе и в нашем, данный раздел вопросника нельзя использовать для диагностики, поскольку у больных зачастую возникают кратковременные и мягкие гипомании, которые не приводят к ухудшению функционирования и даже, наоборот, могут ассоциироваться с повышенной результативностью. Ниже приведена первая часть вопросника, содержащая 13 вопросов, изучающих гипоманиакальное поведение.
В последние годы Mood Disorder Questionnaire широко используется в США и в других странах для исследования распространенности биполярных аффективных расстройств. В исследовании, проведенном автором данной методики, Робертом Хиршфельдом, было показано, что на основании критериев биполярности MDQ распространенность биполярного аффективного расстройства I и II типа в США составляет 3,7 %. Интересно, что среди «MDQ-позитивных» людей лишь у 20 % биполярное аффективное расстройство уже было диагностировано, еще у 30 % стоял диагноз периодической депрессии, а у 50 % расстройства настроения ранее вообще не были диагностированы. Еще в одном исследовании, использовавшем MDQ, изучались 602 пациента, у которых оказалась нерезультативной терапия, по крайней мере, одним антидепрессантом. Данное исследование показало, что приблизительно у 20 % из них имелось биполярное аффективное расстройство.
Таблица 2. Вопросы, оценивающие симптомы гипомании, включенные в Mood Disorder Questionnaire
В поисках надежных инструментов для оценки биполярных аффективных расстройств Жюль Ангст в 2005 году создал Перечень симптомов гипомании (Hypomania Check List, HCL-3215). Он содержит 32 вопроса относительно потенциальных симптомов гипомании (таблица 3). Положительный ответ на 14 или больше из них может свидетельствовать о наличии проявлений биполярности. Перечень также включает вопросы, оценивающие настоящее самочувствие испытуемого, сравнивающие нормальное самочувствие пациента с самочувствием других людей, оценивающие влияние «подъемов» на различные аспекты жизни больного и его отношения с людьми из социального окружения, а также вопросы относительно длительности периодов приподнятого настроения. Этот перечень прошел процесс валидизации во многих странах (включая Польшу) и в настоящее время активно используется в эпидемиологических исследованиях.
Жюль Ангст на протяжении многих лет являлся директором одного крупномасштабного эпидемиологического проекта, называющегося «Исследование Цюрихской когорты». В данную программу были включены сотни пациентов, которые каждые несколько лет подвергались систематическим обследованиям начиная с 1978 года. Методология данного исследования, в особенности его долгосрочный аспект, позволяет с наибольшей вероятностью выявить потенциальные черты биполярности. В этой связи не представляются удивительными результаты этого исследования о том, что доля пациентов с клиническими проявлениями биполярности превышает 10 %.
Проведенное в США эпидемиологическое исследование, Национальное исследование коморбидности, результаты которого были опубликованы в 2007 году, охватило свыше 9000 человек, которых обследовали при помощи Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Методика была специальным образом адаптирована для выявления гипоманиакальных состояний, не отвечающих критериям DSM-IV для биполярного расстройства II типа. В данном исследовании были определены следующие показатели риска возникновения заболевания в течение жизни и на протяжении 12 месяцев: для биполярного расстройства I типа – 1,0 % и 0,6 %, для биполярного расстройства II типа – 1,1 % и 0,8 %, для «подпороговых» форм биполярной болезни – 2,4 % и 1,4 %, соответственно. Таким образом, заболеваемость в течение жизни для всех форм биполярного аффективного расстройства составляет 4,5 %.
Обобщая указанные выше данные, можно сделать заключение, что риск развития классической маниакально-депрессивной болезни (с ярко выраженными маниакальными состояниями) затрагивает 1 % популяции. Тем не менее, показатель распространенности аффективных расстройств с биполярными проявлениями зависит от используемых для оценки биполярности, в частности, гипоманиакальных состояний, критериев. Это в первую очередь касается биполярного аффективного расстройства II типа, которое может отвечать как строгим критериям DSM-IV, так и их расширенным версиям, что приводит к возникновению значительного пустующего диагностического пространства между биполярным расстройством II типа и униполярной депрессией, именуемого биполярным спектром. Возможно, что в эту область входят и так называемые смешанные депрессивные состояния, то есть не чистые депрессивные синдромы, а включающие некоторые проявления, характерные для гипоманий, либо их эквиваленты в форме тревоги. Возвращаясь к названию этой главы, современные исследования подтверждают, что в зоне риска развития различных форм биполярных аффективных расстройств находится, по крайней мере, несколько процентов популяции.
Закономерен вопрос, имеет ли современная тенденция к расширению диагностических границ биполярных расстройств чисто теоретическую подоплеку или она несет в себе клиническое значение. Более обширное выявление биполярного фенотипа позволяет нам в большей степени сконцентрироваться на сущности нейробиологических механизмов данного явления, что будет более подробно описано в последующих главах. Тем не менее, с точки зрения текущих потребностей, по всей видимости, наиболее существенным является терапевтический аспект. Раннее выявление биполярного характера расстройства позволяет уменьшить промежуток времени до применения адекватного терапевтического воздействия, о чем уже говорилось в главе 5. Еще одним положительным моментом повышения диагностической чувствительности может стать оптимизация подходов к терапии резистентных депрессий, с которыми мы часто сталкиваемся в рамках биполярного аффективного расстройства. В этой связи необходимо учитывать, что большая часть проводимых за последние два десятилетия исследований новых препаратов была посвящена терапии биполярного расстройства I типа либо рекуррентных депрессий, тогда как в последнюю диагностическую рубрику могли включаться и некоторые «биполярные» пациенты, которые, в соответствии с современными взглядами, относятся к одноименному спектру расстройств. Таким образом, более широкое понимание маниакально-депрессивной болезни за пределами категории биполярного аффективного расстройства I типа позволит нам разработать наиболее оптимальные стандарты терапии данных состояний.
Таблица 3. Польская версия шкалы HCL-32
