Глава 5
Мания и депрессия в различных конфигурациях
Между дьяволом и бездной морской.
Старая пословица английских моряков
Течение маниакально-депрессивной болезни может быть необычайно разнообразным. Крепелин писал: «Можно привести многочисленные примеры развития маниакально-депрессивной болезни, однако никто не сможет полностью описать всего разнообразия ее вариантов – они бесконечны». Проявления мании или депрессии могут возникать раздельно, но могут и сосуществовать, их выраженность может быть легкой, умеренной или тяжелой, они даже могут достигать психотического уровня. Если принимать во внимание все возможности, то мы должны признать биполярное расстройство настоящим «хамелеоном» среди психических заболеваний.
Казалось бы, диагностировать маниакально-депрессивную болезнь очень просто, поскольку для этого нужно выявить лишь эпизод или эпизоды мании или гипомании, а также депрессии в прошлом либо в настоящем. Помимо того, аффективные эпизоды имеют весьма характерные проявления, и даже если у человека возникают сомнения по поводу своего заболевания, диагностические критерии можно найти на тематическом веб-сайте.
В некоторых случаях болезнь начинается с маниакального или гипоманиакального эпизода. Гипоманию, если она не вызывает существенного снижения функциональных способностей и не продолжается слишком долго, трудно выявить, поскольку ее симптомы эгосинтонны, то есть воспринимаются естественно – в качестве признаков хорошего самочувствия (для которого к тому же зачастую удается найти причину). Состояние же мании, напротив, имеет выраженные проявления и характеризуется острым возбуждением и психотическими симптомами; но и в этой ситуации психотические симптомы могут расцениваться в качестве дебюта шизофрении.
Если болезнь начнется с мании или гипомании, то рано или поздно наступит депрессия, которая может развиться непосредственно на фоне интенсивной терапии первого эпизода заболевания либо через какое-то время после наступления ремиссии (и это время также может быть коротким или длительным). Приблизительно в половине случаев маниакально-депрессивная болезнь начинается с депрессивного эпизода. В такой ситуации эпизод мании может наступить как по прошествии короткого отрезка времени после одного из перенесенных депрессивных эпизодов, так и в более позднем периоде и даже по прошествии многих лет. Иногда вероятность возникновения эпизода мании или гипомании повышается под воздействием интенсивной антидепрессивной терапии.
Тем не менее, результаты недавно проведенного американского исследования ставят под сомнение легкость диагностики маниакально-депрессивной болезни. В нем было показано, что у двух третей больных на первых порах лечения ставился неправильный диагноз; чаще всего при этом фигурировал диагноз униполярной депрессии. Более чем в трети случаев правильный диагноз биполярного расстройства устанавливался лишь спустя 10 или более лет. Большая часть пациентов указывала на то, что первые проявления заболевания возникали у них уже в молодости.
Манифест маниакально-депрессивной болезни обычно приходится на возраст от 20 до 30 лет. Тем не менее, даже целенаправленный и тщательный сбор анамнеза за этот период не всегда помогает выявить специфические патологические изменения, поскольку первый эпизод заболевания не всегда характеризуется типичными клиническими проявлениями. В первом издании книги «Маниакально-депрессивный психоз», опубликованном в 1990 году, указывалось, что средний возраст начала болезни – 28 лет, в то время как специальный анализ, проведенный перед изданием второй редакции книги (в 2007 году), снизил планку этого показателя до 22 лет. Ретроспективный анализ причин запоздалой диагностики болезни также указывает на то, что в большинстве случаев дебют болезни следует искать в молодом возрасте. Кроме того, последний эпидемиологический анализ, проведенный в США, показал, что за период с 1996 по 2004 год наблюдался более чем пятикратный рост выявляемости биполярного аффективного расстройства среди детей в возрастной группе от 5 до 13 лет и четырехкратный – среди подростков от 14 до 18 лет. Возможно, данный факт связан со значительным усилением интереса к маниакально-депрессивной болезни и совершенствованием ее диагностики в раннем возрасте.
По классике течение маниакально-депрессивной болезни заключается в возникновении маниакальных или гипоманиакальных состояний и депрессий, отделенных друг от друга периодами ремиссии. При этом в структуре заболевания доминируют депрессивные эпизоды. Так, при биполярном аффективном расстройстве I типа частота возникновения депрессий в несколько раз превосходит частоту возникновения маний, при биполярном же расстройстве II типа длительность депрессивных фаз многократно (до 20 раз) превосходит длительность гипоманиакальных. В случае атипичного течения болезни, помимо прочего, могут отмечаться быстрая смена эпизодов болезни (быстрая цикличность) и одномоментное возникновение проявлений полярных полюсов расстройства (смешанные состояния). Кроме того, на картину болезни могут оказывать влияние сопутствующие факторы, в качестве которых могут выступать злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения. Последние у некоторых пациентов могут даже являться своего рода «маской» маниакально-депрессивной болезни.
В 1974 году американские психиатры Дэвид Даннер и Рональд Фив выделили тип биполярного аффективного расстройства, при котором наблюдалась быстрая смена аффективных фаз, а терапия солями лития оказалась неэффективной. Такая форма заболевания в значительной мере соотносится с folie circulaire, описанным 120 лет назад французским врачом Жан-Пьером Фальре. Исследователи предложили диагностический критерий для данного вида расстройства, протекающего с быстрой цикличностью: наличие, по крайней мере, четырех эпизодов болезни (маниакальных или депрессивных) в течение одного года.
Биполярное расстройство с быстрой цикличностью может считаться тяжелой формой заболевания, тяжесть которого обусловлена именно характером его течения. Быстрое чередование аффективных фаз наблюдается приблизительно у 15 % пациентов с маниакально-депрессивной болезнью. Данная форма может возникнуть с самого начала, а может – через какое-то неопределенное время. Если заболевание дебютирует возникновением быстрой цикличности, то это приводит к серьезным затруднениям постановки правильного диагноза, особенно в молодом возрасте; таким больным часто ставится ошибочный диагноз расстройства личности, обычно «пограничного расстройства личности». Быстрая смена фаз чаще отмечается у женщин, а еще чаще у больных биполярным аффективным расстройством II типа; вероятность возникновения быстрой цикличности могут повышать эндокринные нарушения (в частности, заболевания щитовидной железы) и длительное применение антидепрессантов. Заболевание, протекающее с быстрой цикличностью, представляет собой одну из краевых разновидностей болезни. В наиболее тяжелой форме феномен высокочастотной смены фаз проявляется в виде ультрабыстрой цикличности, при которой аффективные нарушения полярной направленности сменяют друг друга в течение одного дня, а при ультраультрабыстрой цикличности длина периода составляет всего несколько часов.
В современной классификации DSM-IV заболевание с быстрой цикличностью (четыре или больше аффективных фаз в течение одного года) является разновидностью биполярного аффективного расстройства.
В 1899 году, одновременно с тем, как Крепелин осуществил свое фундаментальное деление психических расстройств, его молодой студент Вильгельм Вейгандт (1870–1939) опубликовал свою первую монографию, посвященную смешанным состояниям (нем. Mischzustande). В ней он показал существование различных форм маниакально-депрессивного расстройства, при которых симптомы противоположных полюсов болезни возникают одновременно. Через несколько лет после этого Крепелин описал эти формы в последующих редакциях своего учебника. При этом он выделял тревожно-депрессивный, непродуктивный, заторможенный типы мании и маниакальный ступор, а также депрессии с психомоторным возбуждением и со скачком идей.
Смешанные состояния в настоящее время считаются частыми явлениями у пациентов с маниакально-депрессивной болезнью, хотя на предмет их распространенности не было проведено ни одного крупного исследования. При этом результаты клинических наблюдений свидетельствуют, что частота возникновения смешанных состояний за последние десятилетия возросла. Возможно, это связано с повышением вероятности возникновения таких состояний при проведении психофармакотерапии (в особенности при применении антидепрессантов). Кроме того, вероятно и то, что в отношении этих расстройств повысилась осведомленность психиатров, которые с большей готовностью стали диагностировать их. Смешанные состояния могут быть подразделены на маниакальные с депрессивными включениями и, наоборот, на депрессивные расстройства с проявлениями мании или гипомании.
Смешанное маниакальное состояние, то есть состояние мании, в картине которой присутствуют, по крайней мере, три депрессивных симптома, встречается приблизительно у трети больных с маниями в рамках биполярного расстройства I типа и чаще всего у женщин. Для этих состояний характерными являются симптомы повышенной утомляемости и раздражительности. Маниакальным смешанным состояниям соответствует термин «дисфорическая мания». К возникновению смешанной мании предрасполагают депрессивные характерологические особенности.
Депрессивные смешанные состояния, то есть депрессии, сопровождающиеся некоторыми проявлениями, характерными для маний (чаще всего это психомоторное возбуждение, раздражительность, идеаторное ускорение и речевой напор), наблюдаются главным образом при биполярном расстройстве II типа и могут возникать у значительной доли пациентов. Предрасполагающим фактором к возникновению смешанной депрессии являются гипертимные преморбидные личностные особенности.
Редко бывает, что заболевание дебютирует смешанным эпизодом, гораздо чаще смешанные состояния развиваются уже по прошествии нескольких фаз заболевания. Как и в случае с быстрой цикличностью, смешанные состояния считаются признаком тяжелой формы заболевания, и их возникновение расценивается в качестве неблагоприятного прогностического фактора того, что расстройство будет протекать без ремиссий, с частыми обострениями и высоким суицидальным риском. Эта взаимосвязь верна и в противоположном направлении – быстрая цикличность является одним из предикторов появления в будущем смешанных состояний.
Понятие смешанного депрессивного состояния возникло в конце 1990-х годов. Уже упоминавшийся ранее итальянский исследователь Атанасио Кукопулос выдвинул гипотезу, согласно которой так называемая ажитированная депрессия представляет собой смешанную депрессию: высокая интенсивность тревоги выступает в качестве эквивалента мании. Стали высказываться предположения, что помимо типичных маниакальных симптомов, таких как скачка идей и речевой напор, в клинической картине смешанного депрессивного эпизода «эквивалентом» мании может выступать и повышенная тревога (например, панические атаки). Из этого должно следовать то, что данные проявления должны скорее встречаться при депрессиях, возникающих в рамках биполярного аффективного расстройства, нежели при униполярном аффективном расстройстве.
Одна из попыток проверить последнюю гипотезу была предпринята в рамках вышеупомянутого польского эпидемиологического исследования DEP-BI. При изучении 539 пациентов с биполярным аффективным расстройством и 341 пациента с униполярным аффективным расстройством во время депрессивных фаз оценивалась частота возникновения таких симптомов, как тревожное возбуждение, панические атаки, раздражительность, отвлекаемость и скачка идей. По результатам проведенного анализа распространенность этих явлений у больных с биполярными и униполярными аффективными расстройствами не различалась.
Ранее уже указывалось, что маниакально-депрессивная болезнь в последние годы стала чаще выявляться в более молодом возрасте и даже в детстве. Однако при диагностике биполярного аффективного расстройства в детском возрасте существует ряд затруднений, чаще всего связанных со сложностью его дифференциального диагноза с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Симптомы маниакально-депрессивной болезни у детей по целому ряду позиций отличаются от проявлений заболевания у взрослых. Кроме того, значительная доля детей с диагностированным биполярным аффективным расстройством отвечают критериям ADHD. Одновременное выявление обоих этих диагнозов может иметь решающее значение с позиций терапии больного.
Существенные трудности также имеются при разграничении возникающего в подростковом возрасте биполярного аффективного расстройства от пограничного расстройства личности, а у девушек – еще и от расстройств пищевого поведения. Наиболее частой ошибкой является диагностика личностной патологии у больных биполярным расстройством II типа, протекающим с быстрой цикличностью. У молодых женщин биполярное аффективное расстройство часто сопровождается нарушениями пищевого поведения, чаще всего булемией; при этом нередко бывает, что расстройства пищевого поведения доминируют в состоянии пациентки и скрывают за собой истинное заболевание.
Очень часто биполярное аффективное расстройство сочетается со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами. Маниакально-депрессивная болезнь представляет собой наиболее частое психическое расстройство среди наркоманов. Распространенность алкоголизма и других наркоманий у больных с маниакально-депрессивной болезнью, по данным различных исследований, достигает 20–40 % (причем данный показатель особенно высок при биполярном расстройстве I типа). Это в несколько раз превышает встречаемость данных расстройств в общей популяции. В тех ситуациях, когда биполярное аффективное расстройство предшествует возникновению злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами, начало заболевания обычно приходится на юный возраст. В то же время, когда последовательность возникновения расстройств является обратной, манифест биполярного расстройства приходится на средний возраст. Кроме того, появление злоупотребления психоактивными веществами спустя какое-то время может приводить к манифестации маниакально-депрессивной болезни, ранее протекавшей в субклинической форме.
Взаимосвязь между пристрастием к алкоголю или психоактивным веществам и эпизодами биполярного аффективного расстройства многолика. Прием галлюциногенов и психостимуляторов может приводить к манифестации мании. При этом во время аффективных фаз часто можно увидеть усиление тяги к алкоголю и наркотическим субстанциям, что у некоторых больных может принимать форму «самолечения» (главным образом во время депрессивных фаз). Злоупотребление алкоголем и воздействующими на психику веществами может также неблагоприятно сказываться на течении болезни, повышая вероятность возникновения импульсивности, агрессии, психотических проявлений, нарушений сна, а также смешанных состояний и быстрой цикличности. Кроме того, сопутствующее потребление алкоголя и наркотических веществ негативно сказывается на соблюдении режима приема фармакотерапии.
Существуют также и другие заболевания, характеризующиеся периодическими или случайно возникающими обострениями / фазами и имеющие в структуре клинической картины нарушения настроения и/или психотические симптомы, которые могут обладать определенным сходством с маниакально-депрессивной болезнью. Одним из них является шизоаффективное расстройство. Данный термин существует уже более 70 лет, а обозначаемое им расстройство нашло отражение в современных диагностических классификациях в разделе расстройств шизофренического спектра (рубрика F25 по МКБ-10). Шизоаффективное расстройство характеризуется комплексом симптомов, характерных для шизофрении, мании и депрессии. Проявления шизофрении (главным образом психотические расстройства), согласно имеющимся критериям, должны длиться не менее 2 недель и не должны быть обусловлены расстройствами настроения. Немецкий психиатр Андреас Марнерос в недавнем времени предложил понятие «шизоаффективное смешанное состояние», при котором симптомы всех трех психопатологических расстройств встречаются одновременно. Другой группой расстройств, которые могут иметь сходство с биполярным расстройством, являются так называемые острые и преходящие психотические расстройства (отнесенные к кластеру шизофрении и кодирующиеся по МКБ-10 под рубрикой F23), которым в DSM-IV соответствуют «короткие психотические расстройства». Большинство исследователей полагает, что эти расстройства занимают промежуточное положение в континууме от шизофрении до маниакально-депрессивной болезни.
Отдельного упоминания заслуживает понятие о «циклоидных психозах». Данную концепцию разрабатывали три великих немецких клинициста по имени Карл: Карл Вернике (1848–1905), Карл Кляйст (1879–1960) и Карл Леонгард (1904–1988). Первый из них родился в прусском городе Тарновиц (в современности Тарновские горы, Польша) и оставил после себя медицинское наследие в виде понятий об «области Вернике» (зона височной области, ответственная за распознавание и воспроизведение речи) и «энцефалопатии Вернике» (острый неврологический синдром, чаще всего возникающий у людей с алкоголизмом). Термин «циклоидный психоз» обозначал биполярное расстройство, отличающееся от маниакально-депрессивного психоза. Леонгард подробно описал три клинических формы циклоидного психоза: психоз страха-счастья; психоз спутанности (с фазами возбужденной и заторможенной спутанности); двигательный психоз (с гиперкинетической и акинетической фазами). Хотя концепция о циклоидных психозах вызывала интерес среди выдающихся психиатров из других стран, она не нашла отражения в современных диагностических классификациях. В МКБ-10, однако, циклоидные психозы определены как подтип острых и преходящих психотических расстройств (F23).
С современных позиций, наверное, невозможно охарактеризовать тяжелую форму маниакально-депрессивного расстройства без представления случая Анны О. – одного из самых известных клинических случаев в истории психиатрии, без которого, возможно, не получила бы дальнейшего развития психоаналитическая концепция Зигмунда Фрейда. Анна О. – это псевдоним Берты Паппенгейм (1859–1936 годы; рисунок 1), в котором первые буквы имени и фамилии предшествуют в алфавите первым буквам реальных имени и фамилии. Берта Паппенгейм была пациенткой друга Фрейда доктора Йозефа Брейера (1842–1925), который в 1880–1882 годах диагностировал у нее истерию. Даже при том, что Фрейд никогда не видел пациентку, он подробно описал ее случай вместе с Брейером в 1895 году в работе «Studien über Hysterie». Анализ лечения этой пациентки вдохновил его на разработку психоаналитического метода.
Берта Паппенгейм родилась в семье, в которой было много выдающихся личностей, у ее отдаленных родственников имелись психотические расстройства. Она получила высшее образование и преморбидно характеризовалась циклотимическими личностными чертами. Она заболела в возрасте 21 года (в середине 1880 года). Начало ее болезни было связано с тяжелым заболеванием ее отца. Когда Берта Паппенгейм ухаживала за больным отцом, у нее возникла слабость, нарушения пищевого поведения и колебания настроения в течение дня. В течение нескольких месяцев (с декабря 1880-го по апрель 1881 года) она практически не вставала с постели. За этот период у нее появились головные боли, двоение зрения, судороги и онемения, постепенно охватившие все конечности. С этого времени она стала лечиться у Йозефа Брейера, лечение продолжалось до июня 1882 года. Доктор отметил, что у больной циклически (иногда в течение одного дня) менялись два различных состояния, которые он расценил как раздвоение личности. Первая личность характеризовалась проявлениями меланхолии и тревоги. Иногда возникали зрительные галлюцинации – больная видела черных змей. Иногда пациентка говорила, что потеряла способность мыслить, в голове царила темнота, а она становилась слепой и глухой. При втором состоянии пациентка была раздраженной, вербально и физически проявляла агрессию, отмечались периоды эйфории, дезорганизации поведения, в иные моменты больная говорила только на французском или итальянском языках.
Рисунок 1. Берта Паппенгейм (1859–1936), известная в психиатрической литературе по «Случаю Анны О.».
5 апреля 1881 года после смерти отца у Берты отмечалось возбуждение, сменившееся через несколько дней заторможенностью вплоть до ступора, продолжавшейся также в течение нескольких суток. В дальнейшем оставались двигательные нарушения, кроме того, с ее слов, больной казалось, что люди были похожи на восковые фигуры. В течение дня возникали колебания настроения с его ухудшением, сопровождавшимся возникновением галлюцинаций в утренние часы и эйфорией – в вечерние. В связи с усилением интенсивности суицидальных мыслей и тенденций она была помещена в санаторий Изендорфа, где проводилась фармакологическая терапия хлоралгидратом в дозе до 5 г в сутки. После возвращения в Вену осенью 1881 года колебания настроения сохранялись, а с декабря отмечались состояния возбуждения, печали и раздражения. Брейер продолжал терапию гипнозом и просил ее описывать свое состояние и выражать его; он заметил, что это принесло значительное облегчение. Вместе они назвали это «лечением через разговор» (нем. sprechender Kur). В июне 1882 года состояние Берты внезапно улучшилось, все симптомы резко редуцировались. Она начала путешествовать и устанавливать многочисленные социальные контакты. Брейер решил, что вылечил заболевание, и завершил терапию.
Вскоре после этого состояние Берты снова ухудшилось. В период с 12 июля по 29 октября 1882 года Берта лечилась в санатории Беллвью. В связи с болями в области лица она получала большие дозы морфина, к которому, возможно, сформировалась зависимость. Вероятно, что в этой связи она с 1883-го по 1887-й год трижды госпитализировалась в этот санаторий. В 1888 году у нее отмечался период хорошего состояния, возможно, что периодически даже «слишком» хорошего. Она попробовала себя в литературе и увлеклась немецким движением за эмансипацию. Относительно дальнейшей жизни неизвестно, возникали ли у нее серьезные ухудшения психического состояния. Если они и возникали, то, вероятно, был легкими по выраженности. Умерла Берта в 1936 году, оставив после себя известные литературные произведения и плоды своей общественной деятельности. В 1954 году ее портрет изобразили на почтовой марке Федеративной Республики Германия, вышедшей в серии «Helfer der Menschheit» («Помощники человечества»).
Если анализировать клиническую картину пациентки в период между 1880 и 1882 годами, то можно увидеть «истерическую» симптоматику, которая в наши дни называется конверсионной, а также моторные и сенсорные расстройства и нарушения речи, которые стали основным объектом интереса Иозефа Брейера. Однако все эти симптомы возникли одновременно с тяжелыми и многообразными расстройствами настроения. В настоящее время считается, что конверсионная симптоматика не может возникать сама по себе, а основывается на более глубинных нарушениях работы головного мозга, чаще всего аффективной природы. Изначально нарушения настроения у Берты представлялись как если бы у нее было биполярное расстройство с ультрабыстрой цикличностью, что интерпретировалось Брейером как раздвоение личности. Кроме того, у нее наблюдались смешанные (депрессивные) состояния и психотические симптомы (конгруэнтные настроению галлюцинации в виде черных змей). В дальнейшем периоды депрессий и смешанных состояний у нее удлинились и стали сопровождаться отчетливыми суицидальными тенденциями. Психотерапевтическое воздействие, осуществленное Брейером, позволило временно смягчить выраженность нарушений. Состояние, которое возникло у Берты в июне 1882 года, можно трактовать как обычную гипоманию, что позволяет в соответствии с современной классификацией диагностировать биполярное аффективное расстройство II типа. С 1882 по 1887 год в состоянии можно распознать депрессивные проявления, протекавшие под маской болевого синдрома и отягощенные морфиновой зависимостью. Наконец, с 1888 года и до смерти Берта Паппенгейм проявила высокую активность в социальной сфере и в литературе и была весьма успешной. Ее жизнь в это время можно сопоставить с состоянием человека, страдающего циклотимией или биполярным расстройством II типа с мягкими по выраженности депрессивными нарушениями, не влияющими в значительной мере на функционирование.
Старая морская пословица «Между дьяволом и бездной морской» означает ситуацию пребывания между двумя равнозначными опасностями и достаточно точно отражает неустойчивость состояния больного с маниакально-депрессивной болезнью. Оба состояния опасны: и дьявол мании, и морская бездна депрессии. Однако в высказывании не учитывается возможность одновременного возникновения обеих опасностей, что бывает при смешанных состояниях в рамках заболевания. Метафора «дьявола» также используется в одном из новых фильмов «Дьявол и Даниэль Джонстон» о жизни американского рок-музыканта, страдавшего маниакально-депрессивной болезнью.
Возможно, Мария Павликовская-Ясножевская в своей поэме «Суицид» поднимает тему «водоворота» депрессии, когда пишет: «Skoczył w morze ciemne i mordercze. Ześliznął się po tafl ach cienia» [«Нырнул он в гибельную тьму пучины. Скользил навстречу пелене теней»].
