Глава 4
Депрессия – когда жизнь теряет смысл
Я была на винограднике у Марты, где с 1960-х годов каждый год проводила лучшие месяцы прекраснейшего лета. Но мне становились безразличны красоты острова. Я чувствовала какую-то приглушенность, ощущала слабость, а если точнее, то полную разбитость – как будто мое тело стало хилым, чрезмерно чувствительным, каким-то разболтанным и неуклюжим, не поддаваясь нормальному контролю. И вскоре я уже билась в муках всепоглощающей ипохондрии. Все было не так с моим телесным миром. Меня терзали подергивания и боли, иногда они стихали, но чаще были почти постоянными, и казалось, что впереди ждет одна только страшная немощь во всех ее проявлениях.
Уильям Стайрон. «Зримая тьма. Мемуары безумия».
Выдающийся современный автор и обладатель Пулитцеровской премии Уильям Стайрон (1925–2006; рисунок 1) называет депрессию «зримой тьмой». Темнота и мрак – именно эти ассоциации наиболее всего терзают разум во время депрессии. Черный – цвет желчи, которая, по представлениям Гиппократа, лежит в основе меланхолии. С черным цветом также ассоциировали Сатурн – планету, символизирующую медлительность и печаль. Жители древнего Вавилона называли Сатурн «черным солнцем». Возможно, именно это подвигло Артура Марино назвать свое эссе, посвященное мукам депрессии, «Widzialem ciemne slonce. Pozegnanie depresji» («Я видел темное солнце. Прощание с депрессией»).
Известная гравюра Альбрехта Дюрера, изображающая меланхолию, нарисована в черных тонах. Великий британский политический деятель Уинстон Черчилль (1874–1965), являющийся, согласно опросу телеканала Би-би-си в 2002 году, наиболее выдающимся англичанином в истории, называл депрессию, от которой он страдал многие годы, «черной собакой», возможно, памятуя об образе с работы Дюрера. Черный цвет является также цветом ночи и смерти, а мысли о смерти часто сопровождают депрессию и нередко приводят человека к самоубийству. Жертвы депрессии видят смерть как спасение от своих страданий. Кей Джемисон озаглавила свою книгу о самоубийствах «Ночь падает быстро. Понимание суицида».
Термин «депрессия» в современной психиатрической литературе эффективно заменил оригинальный термин «меланхолия». После исследования Жюля Ангста и Карла Перриса, показавших правомочность разграничения униполярного и биполярного аффективного расстройства, депрессия, являющаяся «независимым» заболеванием, стала одним из важнейших медицинских явлений, поскольку представляет собой междисциплинарную проблему, связанную практически со всеми областями клинической медицины. Среди огромного числа людей, страдающих депрессией, значимую долю составляют больные маниакально-депрессивным (биполярным аффективным) расстройством. В последние годы значительные усилия вкладывались в изучение вопроса, привносят ли черты «биполярности» в депрессию свой собственный колорит, позволяющий выделить этих больных по клинической картине, и требуют ли такие депрессии особого терапевтического подхода.
Рисунок 1. Уильям Стайрон (1925–2006), выдающийся американский писатель и обладатель Пулитцеровской премии; автор привел необычайно яркое описание депрессивного опыта в своей книге «Зримая Тьма».
Современная диагностика депрессии основана на критериях Международной классификации, болезней (МКБ-10) и американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV).
В МКБ-10 выделяются первый депрессивный эпизод (F32) и эпизоды депрессии при биполярном (F31) и униполярном аффективном расстройствах (F33). В DSM-IV депрессия, возникающая в рамках как униполярного, так и биполярного аффективного расстройств, относится к рубрике эпизода большой депрессии.
В обоих диагностических руководствах основными симптомами депрессии считаются нарушения настроения в виде его общего снижения и притупления эмоционального восприятия. Таким образом, расстройства настроения при депрессии имеют два аспекта. Первый из них – это чувство тоски и уныния, то есть то, что мы считаем типичным проявлением подавленности. Однако при депрессии оно не является скоротечным, как после каких-либо неприятных событий, но представляет собой хроническое состояние, которое продолжается многие недели. У некоторых могут отмечаться суточные колебания настроения, у других же, вероятно под давлением внешних факторов, оно может быть просто изменчивым. Второй аспект, связанный с расстройствами настроения при депрессиях, – неспособность получать удовольствие от жизни; он зависит от того, что ранее было приятно пациенту. Данное явление обозначается термином «ангедония» (от греческого слова hedone – «удовольствие»), который, тем не менее, не способен дать всеобъемлющую характеристику состоянию. У людей, страдающих депрессией, иногда возникает сильнейшее и мучительное ощущение эмоциональной опустошенности – не просто неспособности испытывать положительные эмоции, но даже невозможности выразить свою печаль. С этим состоянием наилучшим образом соотносится латинский термин anaesthesia dolorosa («болезненное бесчувствие») или немецкий термин Gefühl der Gefühllosigkeit («ощущение утраты чувств»).
Третьим, так называемым основным симптомом депрессии, указанным в МКБ-10, но не перечисленным в DSM-IV, предстает чувство истощения и потери сил. Выявление одного из этих двух либо трех симптомов является абсолютно необходимым элементом для распознавания депрессии. Этот набор, однако, может быть сопряжен с другими депрессивными проявлениями, указанными ниже. Среди шести других симптомов, включенных в перечень диагностических критериев депрессии, три тесным образом связаны с идеаторными нарушениями (нарушение хода мыслей, патологическое изменение их содержания, суицидальные тенденции), другие же три отражают признаки заболевания, проявляющиеся в телесной сфере (расстройства сна, нарушение двигательной активности, изменения аппетита и веса).
Умственные процессы при депрессиях могут изменяться как по форме, так и по содержанию. В первом случае это проявляется в виде замедления течения мыслей, во втором же – формированием особой депрессивной картины мира. В крайних случаях мыслительная активность пациента настолько замедлена, что контакт с ним существенным образом затруднен. Больные испытывают трудности при необходимости сконцентрировать внимание, они неспособны увязать мысли в одно целое и сфокусировать их на какой-либо теме, кроме того, им тяжело перейти от своих замыслов к действию. И прежде всего это связано с нерешительностью при обслуживании даже наиболее значимых для существования нужд, не говоря уж о решениях, имеющих вес для нормального социального функционирования.
Как уже говорилось, депрессивное мышление формирует депрессивную картину мира. Этот образ соткан из представлений пациента о самом себе, других людях и будущем. Усиление «депрессивности» мышления может быть столь выраженным, что может достигать бредового уровня. На время депрессивного эпизода занижается самооценка, что порождает осознание собственной бесполезности и ощущение малозначимости. По мере углубления состояния все более видное место в его структуре может занимать чувство вины, которое обыкновенно носит необоснованный характер: больные начинают корить себя за совершенные «промахи», берут на себя ответственность за нанесение «вреда» близким. В тяжелых случаях пациент считает себя грешником, заслуживающим возмездия или, по крайней мере, длительного тюремного заключения. Бред банкротства состоит из убежденности в собственном финансовом крахе и отсутствии у семьи средств к проживанию.
Другой тип депрессивного бреда – ипохондрический бред. Он проявляется уверенностью в наличии у себя неизлечимого недуга или наступлении паралича всех внутренних органов. Французский психиатр, живший в XIX веке, Жюль Котар (1840–1887) описал специфический тип депрессивного бреда – нигилистический бред, носящий катастрофический характер (фр. delire de negations). Его содержанием является убежденность больного в том, что он практически не существует.
Важным элементом депрессивного мышления являются суицидальные идеи. Они являются функцией убежденности в том, что жизнь потеряла смысл, и дальнейшее существование приведет к страданиям не только самого пациента, но и окружающих людей. Суицидальные мысли возникают по меньшей мере у половины страдающих большой депрессией людей, а во многих случаях они подвигают человека к самоубийству. Считается, что на долю суицидов приходится от 15 до 20 % фатальных исходов среди больных эмоциональными расстройствами, причем львиная доля из них совершается в период тяжелой депрессии. По этой причине депрессию можно рассматривать в качестве смертельного заболевания.
Особенно ужасным типом самоубийства представляется так называемый расширенный суицид. Подобная катастрофа может произойти, когда больной уверен, что бесполезна не только его жизнь, но и жизни самых близких ему людей. В этой ситуации пациент может прийти к выводу, что, прежде чем умереть самому, он должен спасти их от неминуемых страданий, избавив от мучительной жизни. Подобные случаи, возникающие достаточно редко, масштабом трагедии неизбежно приковывают внимание журналистов. Писатель и поэт Збигнев Герберт (1924–1998), творчество которого мы будем рассматривать в последующих главах в контексте взаимосвязи маниакально-депрессивной болезни с творческим потенциалом, запечатлел подобный журналистский репортаж в своем стихотворении «Мистер Когито читает газету»:
(…) мистера Когито взгляд
Безразлично скользит
Вдоль братских могил гряд,
Но мысль упоительно ворошит
Слова, как он красочно отразит
Привычным для всех ставший ад:
Крестьянин тридцати лет
Не снес нервного потрясения гнет,
Убил жену, а с ней —
И двоих молодых детей (.)
Суицидальное поведение, очень часто встречающееся при депрессии, не отождествляется с данным состоянием. Ретроспективный анализ самоубийств показал, что состояние депрессии на момент совершения суицида выявлялось примерно в 60 % случаев. Генетическая предрасположенность к самоубийству, возможно, заключается в тенденции к ослаблению контроля за импульсивным поведением. Молекулярно-генетические исследования свидетельствуют, что наследственное предрасположение к возникновению униполярных и биполярных аффективных расстройств лишь частично ассоциируется с возрастанием риска самоубийства. Научные изыскания в семьях больных аффективными расстройствами также показали, что в одних из них накапливаются случаи суицидального поведения и смертей, в то время как в других этого не происходит.
Весьма характерными проявлениями депрессии являются нарушения сна. Обычно больные засыпают сравнительно легко, однако сон оказывается непродолжительным, прерывистым и не приносит чувства отдыха. Пациенты часто просыпаются среди ночи. Наиболее типичными проявлениями нарушений ночного сна при депрессии представляются ранние пробуждения, наступающие обычно на несколько часов раньше обычного времени подъема в здоровом состоянии. Пробуждения сопровождаются неопределенными ощущениями, тревогой, напряженным ожиданием предстоящих несчастий, страхом наступающего дня с тягостными размышлениями о том, как он пройдет. Все вместе это можно назвать «синдромом утренней катастрофы». У некоторых больных может отмечаться чрезмерная дневная сонливость.
Расстройства двигательной активности при депрессии могут иметь различную степень. В случае незначительной выраженности больной человек, хотя и с затруднением, но способен выполнять домашние или даже профессиональные обязанности. В тяжелых случаях моторная заторможенность может приобретать форму оцепенения, которое обычно сопровождается нежеланием говорить (мутизмом). Однако могут встречаться и случаи депрессии, сопровождающиеся повышением двигательной активности, что может проявляться в виде состояния ажитации, нарастающей по мере усиления тревоги. Данное состояние называют «ажитированной депрессией» (лат. depressio agitata).
При глубоких и тяжелых депрессиях у больных отмечается снижение аппетита, что приводит к значительному снижению веса. Иногда, однако, у пациентов во время эпизода депрессии может наблюдаться избирательное повышение аппетита, при этом чаще всего к богатой углеводами пище. Расстройства пищевого поведения в виде анорексии либо булимии в некоторых ситуациях могут выступать в качестве маски депрессии.
Согласно DSM-IV, большая депрессия диагностируется, когда в состоянии больного соблюдаются количественные и временные критерии состояния. При этом должны выявляться, по крайней мере, пять из девяти перечисленных выше симптомов, причем одним из них должно быть либо пониженное настроение, либо ангедония. Кроме того, продолжительность данных проявлений должна составлять, по крайней мере, 2 недели. Своего рода предшественником временного критерия при диагностике депрессии можно считать высказывание Гиппократа, содержащееся в его афоризмах: «Если страх (греч. phobos) или отчаяние (греч. dysthymia) сохраняются в течение длительного времени – ищи меланхолию».
Возможность диагностировать депрессию на основе возникновения специфической симптоматики необычайно удобна как для профессионалов, так и для пациентов. В условиях современного мира – эры быстрого распространения информации – данный факт служит хорошую службу с точки зрения обучения работников здравоохранения и общества. Доктора, не только психиатры, могут диагностировать депрессию и пытаться лечить ее. Кроме того, знание о депрессии позволяет многим людям, подозревающим у себя данное заболевание, обращаться к врачам и получать эффективную помощь, что, таким образом, ограждает их от значительных страданий.
В классификации DSM-IV отдельно рассматривается так называемая депрессия с меланхолическими чертами, в названии которой содержится термин «меланхолия», имеющий 25-вековую историю. Ее особенностью считается особый характер сниженного настроения, которое не соотносится ни с «обычной» печалью, ни с ее чрезмерной формой. Такое настроение качественно отличается, например, от скорби после потери близкого родственника (Зигмунд Фрейд указывал на это отличие в своей книге «Trauer und Melancholie»). Важным признаком состояния при этом является отсутствие чувства удовольствия (ангедония) или других эмоций, неспособность реагировать на позитивные стимулы окружающего мира. При меланхолическом типе депрессии также возникают другие симптомы: суточные колебания настроения, ранние пробуждения, двигательная заторможенность и чувство вины.
В DSM-IV выделяется еще один тип депрессии – атипичная депрессия. Ее основные компоненты «противоположны» классическим проявлениям и характеризуются повышенным чувством голода (гиперфагией) и чрезмерной сонливостью (гиперсомнией). Среди психических феноменов при ней отмечают реактивность настроения, которое меняется под воздействием внешних факторов, а также повышенную чувствительность к отказам в межличностных отношениях. В дополнение к этому характерным для атипичной депрессии соматическим симптомом считается чувство тяжести в конечностях.
Тревога является существенным психопатологическим элементом депрессивных нарушений. Для большой депрессии характерна внутренняя тревога, которая наиболее часто локализуется в области сердца (лат. pavor praecordialis). Немецкий психиатр Эвальд Хекер, который одним из первых описал данный симптом при депрессиях и указал ее типичное «расположение», называл ее «ларвированной тревогой» (нем. larvierte Angst).
В последние десятилетия в психиатрической классификации стали выделять целый спектр различных тревожных синдромов, ранее считавшихся присущими невротическим расстройствам, а теперь ставших самостоятельными нозологическими единицами: генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство (социфобия) и обсессивно-компульсивное расстройство. Было показано, что у некоторых людей при длительном течении данных синдромов может развиваться эпизод депрессии. Наряду с этим, при депрессии один или несколько из этих синдромов могут возникать достаточно часто. Не совсем ясно, лежит ли за этим феноменом коморбидность депрессии и синдрома тревоги или симптомы тревоги представляют собой компонент депрессивного состояния.
При аффективных расстройствах часто встречаются нарушения циркадных ритмов физиологических и психических процессов, например, цикла сна-бодрствования. Клинически они проявляются при депрессии в виде указанных выше нарушений сна и суточных колебаний настроения. Аффективные расстройства также имеют определенную связь с годовым циклом. В 1984 году команда Национального института психического здоровья США под руководством Нормана Розенталя описала тип аффективных расстройств, имеющий специфические особенности течения; осенью и зимой у больных с этим расстройством наступает состояние депрессии, весной же и летом происходит нормализация либо даже некоторый подъем настроения. Авторы назвали данную форму заболевания сезонным аффективным расстройством. Дальнейшие наблюдения, однако, показали, что разные варианты сезонных колебаний отмечаются также и при униполярном аффективном расстройстве (периодической депрессии). Тем не менее, наиболее хорошо разработаны вопросы патогенеза и лечения депрессивных состояний, возникающих в осенне-зимний период. Среди прочего, это привело к широкому распространению фототерапии, которая продемонстрировала свою эффективность при лечении данной формы депрессии.
Депрессивным нарушениям, ввиду нарушения центральной регуляции работы внутренних органов, часто сопутствуют соматические симптомы. Наиболее часто встречаются расстройства со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Когда эти проявления выступают на передний план, мы говорим о маскированной или соматизированной депрессии. Большая часть больных, первый эпизод заболевания у которых проявляется подобными масками, попадает к врачам первого звена медицинской помощи.
При депрессии, в отличие от мании, больные избегают контактов с другими людьми. Это является следствием широкого круга депрессивных нарушений, затрагивающих когнитивные, мотивационные и эмоциональные аспекты жизнедеятельности и расстраивающих функции структур головного мозга, регулирующих социальное поведение. Они проявляются негативным отношением к интеракции и отрицательно заряженными ожиданиями от взаимодействия с другими людьми, а также тревожными опасениями перед социальными контактами, сниженной самооценкой, отсутствием физических и психических сил и неспособностью получать удовольствие от присутствия в социуме.
Депрессия как синдром заболевания является одним из наиболее частых патологических состояний в общей медицине. Она представляет собой своего рода реакцию организма на различные факторы, перерабатываемые центральной нервной системой, и возникает у значительной части населения. Появление депрессии произрастает из констелляции разных элементов: генетической предрасположенности, физического состояния и стрессовых воздействий, главным образом событий жизни. Вклад каждого из этих трех факторов в каждом конкретном случае депрессии различен. Существуют депрессии, для возникновения которых достаточно лишь генетической склонности. На это указывают наблюдения за возникновением депрессий среди близких или не очень родственников больных депрессией. Для описания данного типа депрессий используется термин «эндогенная депрессия» (т. е. обусловленная внутренними факторами организма). Разделение депрессий на эндогенные и реактивные (то есть обусловленные реакцией на внешние факторы) осуществил в конце 19-го столетия немецкий врач Пауль Юлиус Мебиус (1853–1907). Эндогенная депрессия может развиться внезапно среди полного здоровья без какой-либо связи с внешними факторами. Многие из клинических проявлений эндогенной депрессии совпадают с особенностями картины депрессии меланхолического типа. Термин «эндогенная депрессия» в последнее время используется неохотно, поскольку, как оказалось, во множестве случаев первый эпизод (последующие эпизоды – реже) может запускаться стрессовыми событиями.
Соматические факторы и заболевания головного мозга являются частыми причинами депрессии. Частота ее возникновения при различных соматических и неврологических болезнях в несколько раз выше, чем в общей популяции. Так, если краткосрочная распространенность депрессии (то есть за определенный период времени, например, за год) в общей популяции составляет приблизительно 6 %, то ее распространенность при соматических и неврологических болезнях превышает данный показатель в несколько раз, в частности, при хронических болях – 30–60 %, при заболеваниях щитовидной железы – 20–30 %, при сахарном диабете – 15–20 %, при злокачественных новообразованиях – 20–40 %, после инфаркта миокарда – 15–20 %, после инсульта – 15–20 %. Единственное проведенное на сегодняшний момент в Польше исследование распространенности депрессивных расстройств в популяции больных, обращающихся в первичное звено медицинской помощи, показало, что депрессивная симптоматика наблюдается примерно в 20 % случаев. При этом не существует надежных статистических данных относительно того, в каком проценте случаев эти депрессии возникают в рамках биполярного аффективного расстройства.
Взаимосвязь между депрессией и соматическими болезнями имеет и обратную направленность. Соматические болезни предрасполагают к возникновению депрессии – но и депрессия увеличивает вероятность возникновения соматических болезней. Многие данные указывают на наличие такой взаимосвязи с сахарным диабетом, цереброваскулярными расстройствами и ишемической болезнью сердца. Соотношения депрессии и ишемической болезни сердца представляются особенно интригующими в контексте проекта Всемирной организации здравоохранения, согласно прогнозу которого в 2020 году именно ишемическая болезнь сердца и депрессия станут двумя основными причинами инвалидности. При этом место биполярного аффективного расстройства оценивалось отдельно, но также оказалось достаточно высоким. Как бы то ни было, последние исследования показывают, что риск смерти из-за болезней сердца при биполярном аффективном расстройстве более чем в два раза выше, чем в общей популяции. Одной из причин, ассоциирующихся с повышением риска болезней сердца у больных депрессией, являются функциональные расстройства эндотелия сосудов. В недавно проведенном отделом по изучению взрослой психиатрии и отделом кардиологии и интенсивной терапии медицинского университета Познани исследовании было показано, что заболевания эндотелия сосудов возникают при разного рода депрессиях – как униполярных, так и биполярных.
К возникновению депрессии могут предрасполагать стрессовые воздействия, возникающие как на ранних этапах развития, так и в зрелом возрасте. Согласно одной из современных теорий, большинство случаев депрессии можно расценивать в качестве проявления затянувшейся патологической стрессовой реакции. Повышение риска депрессии под влиянием внешних факторов, имеющих значение в детском возрасте, может рассматриваться с позиций психоаналитической концепции, согласно которой именно событиям раннего периода придается большое значение как определяющим дальнейшее развитие и возникновение психических расстройств.
Среди травматических факторов детского возраста, которые могут сказаться на дальнейшем возникновении депрессии, наиболее значимыми являются ранняя утрата обоих или одного из родителей, а также длительная разлука с ними. В одном из исследований было установлено, что любое из этих событий почти в четыре раза повышает вероятность возникновения в будущем депрессии и более чем в 2,5 раза – биполярного аффективного расстройства. В отношении депрессии наибольшее значение имеет не смерть родителей, а долгосрочная сепарация, особенно в возрасте до 9 лет. Кроме того, решающее значение могут иметь психотравмирующие ситуации, связанные с физическим и/или сексуальным насилием в раннем периоде жизни. Среди женщин, перенесших один из этих стрессов, вероятность депрессии повышается в два раза, при наличии обоих – в три. Неблагоприятное воздействие на ранних этапах развития вызывает нарушение регуляции стрессовой системы и повышение ее уязвимости к другим стрессовым факторам в более позднем периоде жизни.
Во множестве случаев первому эпизоду депрессии предшествует стрессовое событие. Причем временной коридор между воздействием конкретной ситуации и возникновением депрессии может составлять всего несколько дней, хотя обычно данный период оказывается дольше – вплоть до нескольких месяцев. Одними из наиболее частых стрессовых факторов в этом отношении выступают смерть или разлука с близким человеком, внезапное ухудшение межличностных эмоционально-заряженных отношений, проблемы на работе или ее потеря, необходимость приспосабливаться к новым условиям (переезд, смена места работы, новые обязанности или эмиграция) и отрицательная оценка жизни.
В 1990 году Жюль Ангст ввел термин «короткая рекуррентная депрессия». При подобных состояниях эпизоды депрессий возникают часто, длятся по несколько дней (чаще от 2 до 4 дней), а их число за год может достигать 10–20. Эпизоды короткой депрессии отвечают всем симптоматическим критериям большого депрессивного эпизода за исключением длительности.
Во время таких эпизодов очень часто возникают суицидальные мысли. У некоторых таких больных могут возникать короткие гипоманиакальные состояния. При этом чередование полярных состояний необязательно: в одних случаях возможно течение в виде повторяющихся депрессивных фаз, в других – в виде рекуррентных маниакальных. Короткую рекуррентную депрессию следует рассматривать как относительно серьезное расстройство, поскольку оно ассоциируется с существенным нарушением функционирования, суицидальными тенденциями, а его лечение сопряжено с трудностями. Диагностические критерии расстройства, выделенные Ангстом, были учтены в современных международных классификациях под рубриками F38 («Другие аффективные расстройства») в МКБ-10 и «Другие депрессивные расстройства» в DSM-IV в качестве вопроса, требующего дальнейшего изучения.
Термин «дистимия» также связан с проблемой депрессии. Его использовал уже Гиппократ для характеристики плохого настроения. В современной истории психиатрии для обозначения расстройств настроения он был введен немецким психиатром Карлом Фридрихом Флеммингом (1799–1880), основателем первого немецкого психиатрического журнала «Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie». Карл Кальбаум (1828–1899) вскоре после этого использовал данный термин применительно к мягким депрессивным расстройствам (по аналогии с термином «циклотимия», отражающим мягкие расстройства настроения биполярного характера). На протяжении XX века вплоть до 1970-х годов термин «дистимия» использовался редко либо в него вкладывался другой смысл, как в случае с, например, «эндореактивной дистимией», занимающей промежуточное положение между эндогенными и реактивными депрессиями.
В третьем издании Американской диагностической системы DSM термин «дистимия» был заменен предыдущим термином – «невротическая депрессия», с тех пор термин используется именно в этом смысле. Кроме того, точно так же, как понятие «циклотимия» отражает хроническое нетяжелое биполярное расстройство, в МКБ-10 «дистимия» означает приобретшую хронический характер униполярную депрессию с более мягкой выраженностью нарушений в сравнении с депрессивным эпизодом. Одним из диагностических критериев дистимии является продолжительность, которая должна превышать 2 года. У некоторых больных наличие симптомов дистимии не исключает возможности возникновения большой депрессии. В 1982 году два американских психиатра, Мартин Келлер и Роберт Шапиро, описали феномен так называемой двойной депрессии, когда на хроническую дистимию накладывается большой депрессивный эпизод.
Отличаются ли проявления депрессии при маниакально-депрессивной болезни и униполярном аффективном расстройстве? Попытки найти ответ на этот вопрос на сегодняшний день показали, что, если такие отличия и имеются, они касаются феноменологических проявлений (то есть клинической картины депрессивного эпизода) и частоты возникновения отдельных типов депрессии при униполярном и биполярном аффективном расстройствах. Анализ частоты возникновения отдельных типов депрессии был предпринят в рамках польского эпидемиологического исследования DEP-BI, которое будет более подробно разбираться в главе 6. Исследование включало 880 пациентов (237 мужчин, 643 женщины), получающих лечение по поводу депрессии в амбулаторных условиях. У 341 пациента (87 мужчин, 254 женщины) было диагностировано униполярное аффективное расстройство, у 539 пациентов (150 мужчин, 389 женщин) – различные формы биполярного аффективного расстройства. Было проведено изучение частоты возникновения отдельных типов депрессии в обеих больших диагностических группах. Оказалось, что при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным чаще возникали разнообразные типы депрессий. В таблице 1 отдельно для мужчин и женщин приведены данные, иллюстрирующие указанное выше положение.
Наиболее существенные отличия были зафиксированы относительно значительно более часто возникающего при биполярном аффективном расстройстве типа депрессии, характеризующегося ранним дебютом, то есть до 25 лет. Частота его возникновения при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярным оказалась в 1,75 раза выше среди мужчин и почти в 3 раза среди женщин. При этом, по данным всех эпидемиологических исследований, средний возраст начала болезни при его биполярном течении ниже, чем при униполярном. Таким образом, результаты обсуждаемого исследования согласуются с данными других работ.
Таблица 1. Сравнение вероятностей возникновения отдельных типов депрессии при биполярном и униполярном аффективных расстройствах по данным польского исследования DEP-BI
Для решения целей, поставленных в рассматриваемой работе, особое внимание уделялось изменениям, затрагивающим две физиологические функции тела: приему пищи и нарушениям сна – то есть проявлениям, особым образом нарушенным при атипичных депрессиях. При этом предполагалось, что атипичная депрессия характеризуется повышенным аппетитом (гиперфагией) и чрезмерной сонливостью (гиперсомнией). Исходя из этого предположения, оказалось, что вероятность возникновения такой депрессии при биполярном расстройстве почти в три раза выше у мужчин и почти в два раза выше у женщин по сравнению с униполярным. Эти данные сопоставимы с выводами прочих исследований, свидетельствующих, что повышенная сонливость наиболее часто наблюдается у больных с биполярным течением заболевания и что эпизоды гиперсомнии у молодых могут выступать в качестве прогностического фактора последующего возникновения биполярного аффективного расстройства. В контексте этих результатов реактивность настроения, являющаяся критерием атипичной депрессии, может интерпретироваться как избыточная лабильность настроения, лежащая в основе биполярного аффективного расстройства.
Депрессия с психотическими симптомами – еще один вид депрессии, значительно чаще наблюдающейся при биполярном аффективном расстройстве. Психотическая депрессия при биполярной болезни достоверно более часто возникает у мужчин (23 % пациентов) по сравнению с женщинами (14 % пациентов). Кроме того, ее вероятность при биполярном аффективном расстройстве по сравнению с униполярной депрессией у мужчин и женщин выше в 1,75 и 3 раза, соответственно. Эти данные подтверждают факт о тенденции к более частому возникновению психотических расстройств при биполярной болезни. Возможно, это связано с тем, что существует общая генетическая основа биполярного аффективного расстройства и шизофрении, и специально это будет обсуждаться в главе 8, посвященной генетике.
При маниакально-депрессивной болезни расстройства, возникающие после рождения ребенка, наиболее часто проявляются депрессией. В нашем исследовании риск послеродовой депрессии был в 2,5 раза выше среди женщин с биполярным аффективным расстройством по сравнению с униполярным. Это может свидетельствовать о том, что факторы, ассоциированные с родами (главным образом нарушения гормонального регулирования), обладают большей возможностью вызвать биполярное аффективное расстройство, нежели униполярное.
Депрессии, резистентные к антидепрессивной терапии, также в 1,5 раза чаще наблюдаются при биполярной болезни, чем при униполярной. Еще выше (в 2,5 раза) их частота у мужчин, у которых явления биполярности выражены наиболее слабо (так называемые расстройства биполярного спектра). Это может свидетельствовать о том, что у некоторых пациентов отсутствие результативности антидепрессивной терапии может быть связано с недиагностированным биполярным аффективным расстройством, а следовательно, с отсутствием адекватной терапии (например, назначения помимо антидепрессантов стабилизаторов настроения).
Данные, полученные при изучении значительной популяции страдающих депрессией больных в Польше, представляют ценность, поскольку они позволяют прогнозировать возможность манифестации маниакально-депрессивной болезни в тех ситуациях, когда первым эпизодом является депрессия (то есть примерно в 50 % случаев). Например, если у женщины моложе 25 лет возникла депрессия, то риск биполярного течения у нее выше в 3 раза. А поскольку вероятность наступления того или иного события, находящегося в зависимости от двух факторов, представляет собой взаимодействие последних, то если у этой женщины одновременно будет выявлена послеродовая депрессия, то вероятность развития биполярного аффективного расстройства в будущем составит 2,94 x 2,48 = 7,29, таким образом, риск биполярного течения у нее окажется в 7 раз выше, чем униполярного.
Среди прочих признаков, позволяющих легче разграничить униполярную и биполярную депрессию, упоминается более частое возникновение при биполярной болезни депрессии с меланхолическими проявлениями. В особенности это касается элементов психомоторной заторможенности. В некоторых эпидемиологических исследованиях также были получены данные о более частом сосуществовании с биполярным аффективным расстройством тревожных нарушений: панического и обсессивно-компульсивного расстройств. Считается, что последние возникают примерно у пятой части пациентов и чаще проявляются при биполярном расстройстве II типа. Однако отсутствуют согласованные данные относительно частоты возникновения суицидального поведения у пациентов с этими двумя расстройствами. По мнению венгерского специалиста по маниакально-депрессивной болезни Золтана Рихмера, наибольшая частота суицидов наблюдается при биполярном расстройстве II типа (по сравнению с униполярной депрессией и депрессией в рамках биполярного расстройства I типа). В следующей главе будет показано, что и смешанные состояния, и диагноз биполярного расстройства с быстрой цикличностью также ассоциируются с повышенным риском самоубийства.
Таким образом, обобщая данные, приведенные в данной главе, мы можем отметить, что существуют многочисленные указания на то, что депрессия как составная часть маниакально-депрессивной болезни может иметь определенные отличия от других типов депрессии. Как мы увидим по ходу книги, данный факт может иметь определенное значение, особо касающееся необходимости подбора наиболее эффективного лечения.
