Аддиктология

В компании с Бахусом

Вы отнимаете у пьяницы самое дорогое, что у него есть, что дороже семьи, работы и привязанностей. А что вы можете дать ему взамен?

П. Б. Ганнушкин

Новый главный врач увольняет заместителя по лечебной части, назначает меня на его место и начинает сворачивать нашу систему реабилитации и психотерапии. Я перевожусь заведовать наркологическим отделением Московской психиатрической больницы № 4 им. П. Б. Ганнушкина при авиационном заводе в Москве. Днем мои пациенты работают в спеццеху, там я провожу утренний обход у станков и составляю очередь на индивидуальную психотерапию.

Первую беседу с пациентом я начинаю с уточнения зависимого поведения. Исследую чувства, которые могут приводить к употреблению алкоголя: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Помогаю пациенту взвесить субъективные выгоды, получаемые от употребления алкоголя, и приносимые жертвы. Определяю тип влечения: навязчивое, сверхценное, импульсивное.

Оцениваю способность пациента принять ответственность за свое поведение. Уточняю, какой запрос является основным стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсуждаю занятость и распоряжение деньгами. Определяю динамику зависимости и социальное сужение личности с ее течением. Выясняю у пациента, кто и какими способами втягивает его в потребление алкоголя, а кто и какими способами поддерживает его воздержание.

Отыскиваю альтернативные способы достижения состояния комфорта. Выявляю состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью алкоголя. Выясняю состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разрабатываю совместно с пациентом план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без алкоголя. Обсуждаю с ним влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, работа или учеба, взаимоотношения, дети). Определяю дисфункциональные установки пациента, касающиеся алкоголизма, и ищу вместе с ним другие способы решения проблем.

Прорабатываю последний рецидив. Обсуждаю с пациентом обстоятельства, при которых случился рецидив. Моделирую состояние, предшествующее рецидиву. Прорабатываю с пациентом эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсуждаю стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряю конструктивные стратегии. Обсуждаю симптомы рецидива с учетом изменения в мышлении, отношениях и поведении. Убеждаю в невозможности разовых употреблений алкоголя. Обсуждаю дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсуждаю семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д.

Определяю тип личности, выявляю психопатические и невротические проявления. Обсуждаю сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцениваю негативные изменения (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время алкоголизации. Решаю с пациентом, кто за что отвечает в процессе реабилитации. Прошу описать наиболее значимые моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Выясняю, что помешало реализации честолюбивых замыслов пациента, в чем проявляется его склонность доминировать, чего он боится больше всего.

Перед обедом пациенты приходят на аверсивную (лат. aversatio – отвращение) терапию, которую они называют рыгаловкой. Медсестра колет им апоморфин, вызывающий рвоту, и дает полстакана водки. Пациент сидит у тазика, а я возвышаюсь над его головой, провозглашая, как глас Божий: «Водка – рвота!».

После обеда вместо тихого часа я провожу сеанс коллективного гипноза с подавлением тяги. Выясняю, кому какие запахи и вкусовые ощущения наиболее неприятны, и затем комбинирую общие формулы внушения с индивидуальными, которые шепчу на ухо.

«Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах… Когда вы ощущаете запах спиртного, вы чувствуете… Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус… Когда спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного – и можно подавиться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю, превращал вас в алкоголика. Теперь вам противно тянуть из этой бутылки с отравой. Вы можете обойтись без водки, вина, пива и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы выполнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего человека с бутылкой, стаканом спиртного теперь оставляет вас равнодушным. Вы спокойно проходите мимо винных прилавков. Вы теперь непьющий, и это наполняет вас радостью и гордостью».

После окончания рабочей смены – свидания с женами на скамеечках во дворе, время для вхождения в семейные проблемы. Говорят, жена алкоголика – это диагноз. Эти женщины, и правда, с особенностями. Воспринимают трезвого мужа как неинтересного мужчину, скучного и вялого. С бесстыжей улыбкой вспоминают его выпившим: сильный, неожиданный, яркий, заводной. А стоял у него так долго, что можно было кончить несколько раз – «сухой лист» называется! Упрекают меня: одно лечите, другое калечите…

Многие пациенты здесь по второму, а то и по третьему заходу. Надо что-то менять. Я выписываю по международному библиотечному абонементу литературу по современной психотерапии. Знакомлюсь с техниками гештальт-терапии, психодрамы, трансактного анализа. Мне нравится Миннессотская модель реабилитации наркоманов и алкоголиков, основанная на программе «12 шагов» сообщества Анонимных алкоголиков. Она созвучна терапии средой, которая была у нас с Исаем Моисеевичем.

Рабочий день заканчивается коллективной беседой с общим чаепитием и разговорами «за жизнь». Мы анонимно обсуждаем архивные истории болезни, самые типичные и понятные. Жена новичка рассказывает о его пьянстве, он делится своими переживаниями, затем все обсуждают его исповедь. Приглашенный бывший пациент рассказывает о своей болезни, выздоровлении, формировании прочных установок на трезвость. Опрашиваем пациента, у которого возник рецидив. Просматриваем и обсуждаем специальные фильмы. Читаем небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства.

Чтобы добиться осознания роли алкоголя в семье, я предлагаю пациентам «посадить» на пустой стул родителя-алкоголика, чтобы завершить «неоконченный разговор». Аналогичное упражнение – «ненаписанное письмо». Участники подсказывают реплики, обсуждают переживания.

Я становлюсь хозяином «Волшебной лавки», в которой члены группы могут приобрести качества, необходимые им для изменения своей жизни в обмен на специфические черты аддиктов: страх, гнев, безнадежность, отсутствие доверия. Пациенты учатся распознавать депрессию, переживания гнева и одиночества, являющиеся пусковыми факторами рецидива. Мы разыгрываем проблемные ситуации: встреча с бывшими собутыльниками, корпоративная вечеринка, выезд на природу, семейное застолье.

Работая с семьей пациента, я организую ролевые игры.

Просьба о помощи. Я предлагается пациенту встать, поднять свой стул и держать его на вытянутых руках перед собой. Затем поставить стул на пол, сохраняя позу: ноги прямые, на ширине плеч, спина ровная. Пациент понимает, что поставить стул на пол и сохранить позу возможно, только попросив кого-то о помощи. В последующем обсуждении я стараюсь довести всех до понимания, что в одиночку справиться с алкогольной зависимостью нереально.

Кукольный театр. Распределяются роли: Кукла – ничего не может делать сама; Кукловоды – один управляет руками и ногами Куклы, другой двигает ее голову и говорит за нее. Я в роли Режиссера руковожу Кукловодами. Мы договариваемся о сценарии и разыгрываем его, затем меняемся ролями и обсуждаем впечатления. В роли Куклы должен побывать каждый, в том числе и я.

Запретный плод. Семья усаживается в круг, я кладу на пол бумажку и запрещаю ее поднимать. Затем вместе с семьей начинаю уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с тем, от чего ему трудно отказаться. Если участник поднимает бумажку, я лишаю его воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены семьи принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.

Победа над тягой. Пациент встает спиной к стене, его руки и ноги прижимают два члена семьи – пособники тяги, которая медленно надвигается на него. Отогнать ее можно только, доказав ей любым способом свое главенство. Тогда пособники отступают – свобода!

Подробнее свою работу с зависимыми и созависимыми я описал в книге «НеЗависимость».

Сегодня под свободой человек часто понимает выбор зависимости.

Герман Гессе