Независимость

Осознание своей болезни и готовность лечиться есть уже начало излечения.

Мигель Сервантес

Диагностические критерии аддиктивного расстройства(авторская модификация синдрома химической зависимости по МКБ-10 )

В течение по меньшей мере 1 месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведенных ниже критериев:

1) навязчивая потребность в аддиктивных действиях;

2) снижение контроля за аддиктивными действиями (начало, окончание, количественные параметры), характеризующиеся увеличением стимулов и/или длительности процедуры и безуспешными попытками или сохраняющимся желанием остановиться;

3) соматический синдром отмены при снижении или прекращении стимуляции, смягчающийся при возобновлении аддиктивных действий;

4) повышение толерантности, снижение эффекта при прежнем уровне стимуляции, вызывающие необходимость усиления ее для достижения прежнего эффекта;

5) увеличение времени, затрачиваемого на организацию аддиктивного эпизода, процедуру и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности;

6) продолжение аддиктивного поведения, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Миннесотская модель лечения химической зависимости

• Алкогольная или наркотическая зависимость не является проявлением заболевания, излечив которое зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.

• Зависимость – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависящих от больного.

• Отношение к зависимым должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, не унижающее при этом их человеческое достоинство.

• Нужно убедить человека, что он может излечиться, несмотря ни на какие внешние факторы.

• Человеку с зависимостью надо показать на все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.

• Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента.

• Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ.

• Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов.

• Уровень знаний врачей должно быть максимальным. При этом в команде специалистов должны принимать участие больные химической зависимостью, но прошедшие лечение и соблюдающие трезвый образ жизни.

• К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и соответственно мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия.

• В психотерапии должна быть использована программа «12 шагов» и постоянные встречи с участниками сообщества Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (Нар-Анон).

Работу с пациентами я провожу с учетом типа их личности.

Эмоционально лабильные пациенты проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. На них большое впечатление производит эмоционально насыщенная беседа о неблагоприятном течении алкоголизма. В гипнозе я использую образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер, и подчеркиваю вред и опасность алкоголизма. В поддерживающих беседах драматизирую переживание пациентом своего заболевания, подкрепляю опасения его пагубного влияния.

Эмпатичные пациенты – эмоционально отзывчивые, поверхностно общительные, остроумные, быстро, но поверхностно увлекающиеся. Они обладают такими полезными для терапии качествами, как способность к искреннему раскаянию, нежелание причинять горе родным и близким. У этих пациентов я добиваюсь осознания того, что его ценят в основном как безотказного компаньона. С помощью наводящих вопросов даю ему почувствовать, как тягостно его поведение для жены и детей. Чтобы предотвратить характерную для этих личностей депрессивную реакцию во время осознания болезни, сразу же приступаю к выработке стратегии выхода из создавшейся ситуации и помогаю ему включиться в терапевтическое сообщество.

Неустойчивые, зависимые пациенты легко соглашаются, что компания собутыльников использует их в основном как шутов. Они обычно равнодушны к недирективным воздействиям, зато легко внушаемы, что облегчает гипнотерапию, однако быстро срываются под влиянием приятелей. На повторных сеансах гипноза я формирую у них избирательную внушаемость, императивно подчеркивая, что в ситуациях соблазна они будут слушать собственную гордость и голоса близких, а не иные авторитеты. При проведении внушения избегаю морализации и учитываю обстоятельства срыва. Учитываю риск формирования зависимости этих пациентов от меня и поддерживаю их самостоятельность, способность самим отвечать за свои поступки.

Эпилептоидным пациентам, отличающимся крайней обидчивостью, вспыльчивостью и злопамятностью, я подчеркиваю свое уважение, признаю такие их положительные качества, как стойкость, постоянство взглядов и желаний, но обращаю внимание на то, что они могут вредить пациенту, включаясь в его аддиктивное поведение. Использую самолюбие пациента, подчеркивая при этом, что люди судят о нем не по тому, каким он старается себя показать, а по его поступкам. С учетом склонности таких пациентов к рассуждательству и эгоцентризму делаю корригирующие формулы внушения логично убедительными, а выводы из этих внушений – эмоционально насыщенными.

Астенические пациенты застенчивы, легко ранимы, быстро истощаются, демонстрируют истерические реакции. Часто они скрывают нежность и хрупкость своего внутреннего мира за искусственной развязностью, показной заносчивостью и холодностью. Искреннее сочувствие и уважение помогает мне установить с этими больными тесный терапевтический контакт. Я показываю такому пациенту, как приятны людям его душевные свойства, которых он стеснялся, поощряю его активное поведение в коллективе. В процессе гипнотерапии внушаю пациенту уверенность в себе, способность переносить насмешки бывших приятелей по поводу его воздержания. Жене пациента указываю на его особую чувствительность ко всякой неискренности, неуважению и недоверию.

В групповой терапии я использую психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых пациенты отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивы и тенденции, ищут новые формы поведения. Типичное для пациентов убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» я стремлюсь изменить на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами добиваюсь того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего человека».

Смена идентификации проходит следующие стадии: у меня есть болезнь – алкоголизм; алкоголизм лишает меня свободы, управляет моей жизнью; алкоголизм – только часть меня, он не захватил меня полностью; алкоголизм – мой враг, я хочу справиться с ним; я знаю, как справиться с алкоголизмом; я непьющий человек, и в этом есть свои преимущества.

Для профилактики срыва я обучаю пациентов контролировать признаки влечения:

• мысль о безопасности однократной «пробы»;

• убежденность в неспособности к какой-либо деятельности, чувство лени;

• безосновательное чувство обиды;

• немотивированные вспышки гнева;

• приятные воспоминания о состоянии опьянения при полном забвении похмелья;

• антипатия к людям, пытающимся удержать от потребления алкоголя;

• необоснованные упреки родным в своих бедах;

• симпатия к собутыльникам.

В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их отрицанием болезни и антитерапевтическими установками мне приходится занимать директивную позицию. Я открыто руковожу терапевтическим процессом, направляю ход дискуссии, сдерживаю неконструктивные эмоциональные реакции, настойчиво побуждаю к совместной выработке решений. Чтобы пациенты не попали в выраженную зависимость от меня и смогли самостоятельно решать стоящие перед ними задачи, стараюсь не опережать ход терапевтического процесса, не навязывать своих объяснений, не проявлять недовольство и не сосредотачивать на себе излишнее внимание пациентов.

С помощью ролевых игр мы работаем с такими проблемами, как способы поведения, усвоенные в детстве и мешающие во взрослой жизни; отношение к алкоголю; темы доверия, зависимости и контроля; проблемы близости и сексуальности; вопросы установления границ. При репетиции нового поведения я применяю прием «Зеркало», позволяющий пациенту увидеть, как он своим привычным поведением сам невольно провоцирует нежелательную реакцию.

Освобождению «затюканного внутреннего ребенка» способствуют упражнения на спонтанность и разыгрывание историй с принятием на себя ролей, не характерных в обычной жизни. В заключительной фазе терапии участники принимают на себя ответственность за собственные решения, обязательства и личностный рост, строят планы на будущее.

Жены алкоголиков нередко страдают любовной зависимостью и созависимостью. Это заметно по следующим признакам:

• сверхценное отношение к мужу с фиксацией на нем, с чертами непреодолимой насильственности;

• нереалистическое, некритическое ожидание безусловно положительного отношения мужа с отказом от возможности быть самой собой;

• осознанный страх покинутости, который ослабляет негативные чувства к мужу и заставляет идти на любые жертвы ради сохранения отношений;

• неосознанный страх интимности, тормозящий сексуальные побуждения в ситуации физической близости;

• выбор супруга, который не может быть интимным здоровым образом, нередко это аддикт избегания.

Для пьющего аддикта избегания характерны следующие черты:

• сверхценное отношение к жене, которую внешне избегают;

• закрытость внутренней жизни от жены из-за страха ее контроля и «поглощения» ею;

• формирование заместительных аддиктивных отношений с собутыльниками.

Оба супруга возлагают ответственность за свое благополучие на партнера, не имеют контакта с собственными чувствами и не соблюдают межличностных границ. Чужие чувства они переживают как свои, боятся отвержения, во всем усматривают хорошее или плохое отношение к себе. Себя ставят в центр событий, заставляя партнера заботиться о себе или, наоборот, берут на себя непомерную ответственность за него. Они ожидают, что я буду опекать их и принимать за них решения. Я стараюсь не входить в роль начальника, чтобы обеспечить достаточные условия для самостоятельности супругов. Рассказываю им про треугольник Карпмана (1968).

В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена – Жертвы). Наутро муж мучается с похмелья, испытывает чувства стыда и вины и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которое временно освобождает его от мук совести. Жена вначале находится в роли Преследователя, а простив и дав опохмелиться – в роли Спасителя. Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик все больше подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя врачу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя.

Мы рассматриваем, как выглядит этот треугольник у супругов, как происходит смена ролей. Я выясняю, что мешает установлению близких отношений, а что помогает, что необходимо изменить и какие шаги необходимо для этого предпринять. Помогаю обсудить условия желаемых изменений, используя открытые запросы, компромиссы и письменные соглашения. Впоследствии анализирую ошибки и причины неудач. Обучаю супругов прямо говорить о положительных и отрицательных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Учу их выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»).

Особое внимание я обращаю на способность супругов чувствовать душевное состояние друг друга, на умение поставить себя на место супруга в трудных ситуациях. Разыгрываю типичные проблемные ситуации: прием гостей, позднее возвращение домой, праздничные дни, совместный отпуск и т. п. Вырабатываю новые модели поведения, репетируя соответствующие роли. Тренирую навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Обмен разыгрываемыми ролями улучшает взаимопонимание. Эти тренировки помогают разрешению семейных конфликтов и профилактике рецидивов.

Жена звонит на работу мужа:

– Он заболел. Проспится, перезвонит.

Семья алкоголика наказывает тех, кто выдал тайны клана (алкоголизм, психические болезни, самоубийства, супружеские измены и т. п.). Агрессивные и аутоагрессивные импульсы часто отыгрываются в действии: скандалы, насилие, неразборчивость в сексе, запои, неумеренные траты, травмы и аварии. Меня пытаются втянуть в различные манипулятивные отношения, вовлекают в семейные коалиции.

Мы заключаем семейный договор, регламентирующий правила поведения для членов семьи с учетом проблем алкоголизма и созависимости. Я помогаю выразить долго отрицавшиеся негативные эмоции с помощью ролевых игр и использовать их для овладения навыками открытого самовыражения и адаптивного разрешения стрессовых ситуаций.

Я помогаю членам семьи понять алкоголизм как семейную болезнь, преодолеваю отрицание ими созависимости и сопротивления изменениям. Вскрываю тайное назначение проблемы: объединять и сохранять семью, поддерживать самооценку ее членов, избегать решения скрытых конфликтов. Указываю на типичную аддиктивную защиту – отрицание, которое может принимать различные формы: самообман, минимизация проблемы, обвинение других, рационализация, интеллектуализация, враждебность при попытке реалистично оценить ситуацию, подмена излечения облегчением состояния.

Дальнейшая работа с созависимой семьей определяется ее ролевой структурой.

«Пособник» (обычно это мать пациента) дает ему деньги, постоянно извиняется перед всеми за его поведение, помогает скрыть его неблаговидные поступки, спасти от их последствий. Испытывает чувство вины и стыда, отрицает свое неудовольствие и гнев. Сильными сторонами, которые можно использовать в семейной терапии, являются способность заботиться, отдавать. Я помогаю «Пособнику»:

1) снять с себя ответственность;

2) ощутить свои чувства;

3) сосредоточиться на своих желаниях и потребностях;

4) осознать свою ответственность перед собой за свою жизнь и позволить другим сделать то же самое;

5) научиться обращаться со злостью, не впадая в обвинения и не приходя в состояние неуправляемости.

«Компенсатор» стремится своими успехами вернуть семье признание: жена содержит дом в идеальном порядке, ребенок добивается успехов в учебе и спорте. Я использую умение «Компенсатора» работать и обучаю:

1) просить о том, что ему нужно, и принимать помощь;

2) принимать поражение;

3) снимать контроль, расслабляться и дать всему идти своим чередом;

4) сосредоточиться на себе и перестать решать и думать за других; осознать свои потребности, быть честным с собой.

Чтобы прекратить то спасать, то преследовать пациента, я предлагаю членам семьи:

• не давать ему советов и не оказывать помощь без его просьбы;

• требовать от пациента, чтобы он подумал о путях решения своей проблемы, и затем рассказал о них;

• настоять, чтобы он выполнял по крайней мере половину этой работы;

• не делать того, чего не хочется за него делать;

• просить о том, чего вы желаете,

• сразу делиться чувством обиды и просить дать конструктивный ответ;

• не разговаривать с пациентом свысока и не занимать благородно униженную позицию;

• вести переговоры при любых разногласиях.

Я учитываю, что в семье воздерживающегося пациента образуется пустота, которую раньше заполняла игра «Алкоголик». Чтобы она не возобновилась, предлагаю заранее разработать программу содержательного времяпровождения не только для пациента, но и для всей семьи.

В суде:

– Я, конечно, знала, что он пьяница, драчун, импотент, жадина и лентяй, но думала, хоть мужем хорошим будет.