История А. и Г.

Люди склонны думать, что делать операции на сердце очень трудно. На самом деле это не так. Техническая сторона этой работы — не более чем набор навыков, который может освоить каждый. Если хорошо учиться и достаточно практиковаться, то практически любой врач, у которого не две левых руки, может стать компетентным и квалифицированным кардиохирургом. Самая трудная часть нашего ремесла — вовсе не делать разрезы и накладывать швы, а уметь принимать правильные решения. Именно это умение требует куда больше времени, чем освоение всех этапов операций. Нужно несколько десятилетий упорно трудиться, чтобы в конце концов стать хорошим кардиохирургом. Решения приходится принимать постоянно, ежечасно и ежеминутно — от планирования операции в спокойной обстановке во время амбулаторного приема до принятия решений, на ходу, когда прямо во время вмешательства вдруг случается что-то неожиданное. Одно из самых важных решений, которые каждый хирург принимает ежедневно и обычно задолго до того, как пациент окажется на операционном столе, — решение о том, стоит оперировать больного или нет. Сделав напрасную операцию, можно причинить пациенту ровно столько же вреда, как если бы вы не сделали ничего, когда вмешательство, безусловно, было показано и его нужно было осуществить в интересах больного. Иногда мы понимаем, как стоило поступить, только когда все уже случилось, было принято неверное решение и уже слишком поздно пытаться его исправить. Джон Уоллворк, который до выхода на пенсию был одним из лучших хирургов нашего госпиталя, на пике карьеры любил повторять, что в технике он едва ли превосходит тех, кого обучает кардиохирургии. Он часто говаривал: «Единственная разница между курсантами и мной заключается в том, что я принимаю более верные решения, чем они». Вся профессия врача состоит из моментов принятия решений, и ошибка может стать такой же причиной катастрофы, как технически плохо выполненная операция.

В этой книге везде, где возможно, я упоминаю реальных людей. Естественно, предварительно я спрашивал у них разрешения это сделать. Если мне его не давали, то я использовал вымышленные имена, чтобы сохранить настоящие в тайне. Иногда в тайне стоит хранить и настоящие имена пациентов, поэтому следующих двух кардиологических больных я назову А. и Г.

Они были супружеской парой. А. работал чиновником в Организации Объединенных Наций, где занимался вопросами образования. Г. была писательницей, страстно влюбленной в классическую и современную литературу. Оба были заядлыми курильщиками и не особенно следили за своим здоровьем. Они не очень много двигались, жили в основном интеллектуальной жизнью, к тому же А. был достаточно полным и страдал от тяжелой гипертонии. Поэтому нет ничего удивительного в том, что однажды утром (ему тогда было немного за 50) он проснулся от сильнейшей боли в груди. Сначала А. подумал, что боль связана с желудком, но никакие желудочные средства не помогали, и она только усиливалась. Они с женой поняли, что происходит что-то серьезное, и Г. вызвала скорую помощь. А. немедленно доставили в местную университетскую клинику, где диагностировали обширный крупноочаговый инфаркт миокарда.

Этот инфаркт оставил след в виде сильного повреждения функции левого желудочка — главной насосной камеры сердца. Целую неделю пациент находился между жизнью и смертью. То и дело у него возникали пугающие нарушения сердечного ритма, и помимо этого развилась тяжелая сердечная недостаточность. Однако постепенно А. начал поправляться. Сердечная недостаточность отступила, а нарушения ритма почти прекратились на фоне приема больших доз антиаритмических лекарств. Пациента выписали из госпиталя, и он вернулся домой — постаревший, утомленный и будто бы уменьшившийся в размерах. А. предстоял долгий путь к выздоровлению.

Через некоторое время ему сделали коронароангиографию, чтобы посмотреть, в каком состоянии коронарные артерии, и исследование показало, что дела А. идут не очень хорошо. Он страдал тяжелой ишемической болезнью сердца с поражением всех коронарных артерий, а не только той, блокада которой стала причиной инфаркта миокарда. Обычно такая находка становится показанием для АКШ, но врачи посчитали, что левый желудочек слишком слаб, и, что еще хуже, у пациента была выявлена аневризма, то есть истончение стенки многострадального желудочка в области перенесенного инфаркта. Там образовалось выпячивание, которое дополнительно повышало нагрузку на оставшиеся нетронутыми участки ослабленного миокарда, и это тоже ухудшало насосную функцию сердца.

В наше время такому больному предложили бы АКШ с одновременным иссечением аневризмы. Конечно, это повышает риск, но не является противопоказанием к самой операции. К сожалению, дело было в 1970-е годы, когда сердечная хирургия была еще относительно молодой отраслью медицины, и риск представлялся тогда слишком высоким. А. проконсультировался у многих кардиологов, включая весьма именитых специалистов с Харли-стрит, и они в один голос посоветовали ограничиться медикаментозной терапией и обойтись без операции. Такое лечение позволило А. прожить еще около 10 лет.

В наше время мы настойчиво рекомендуем АКШ пациентам с нарушенной функцией левого желудочка, несмотря на более высокий риск. Причина нашей настойчивости проста: больные с ишемической болезнью сердца, как правило, умирают от инфарктов. Если у пациента присутствует недостаточность левого желудочка, то ему ни в коем случае нельзя терять еще часть работающей сердечной мышцы в результате следующего инфаркта, который, увы, неизбежен. Вероятность, что такой больной его не переживет, куда более высока, чем у пациентов со здоровым миокардом. Проще говоря, ослабленный левый желудочек свидетельствует об отсутствии «резервов». Скорее всего, следующий инфаркт станет фатальным. Конечно, АКШ у таких больных сопряжено с большим риском, но это вмешательство помогает предотвратить следующие инфаркты и в целом снизить риск, сопряженный с ишемической болезнью сердца. Можно назвать вполне обоснованным часто повторяемый «кардиохирургический парадокс»: чем более вероятно, что операция вас убьет, тем лучше вам станет после нее. Больной с сохранной функцией левого желудочка и так почти не рискует в связи с АКШ, но риск будет еще меньше, если операцию не делать. Напротив, больной с нарушенной насосной функцией левого желудочка, несомненно, рискует больше в связи с операцией, но будет намного хуже, если он откажется от нее.

Этот простой факт был либо не известен, либо не доказан для кардиохирургии 1970-х годов. Пациент А., несмотря на левожелудочковую недостаточность и выраженную ишемическую болезнь сердца, не стал делать операцию, и случилось неизбежное: через 10 лет после первого инфаркта он перенес второй, ставший для него фатальным. Пациент умер, будучи не таким уж старым. Ему было 62 года.

История болезни его жены Г. абсолютно противоположная. У нее ишемическая болезнь сердца возникла в более пожилом возрасте, уже в 1990-е годы. На ангиографии был выявлен стеноз (сужение) аортального клапана, а также умеренное сужение в двух коронарных артериях. К сожалению, сама пациентка и ее сердце плохо переносили это относительно скромное поражение. Неумолимо нарастала сердечная недостаточность. Врачи назначили медикаментозное лечение сочетанием нескольких лекарств, но все, что ей предлагали, оказывалось неэффективным, либо она плохо переносила терапию. Когда пациентку в третий раз за несколько месяцев госпитализировали с прогрессирующей сердечной недостаточностью, кардиологи сообщили, что не могут предложить эффективного медикаментозного лечения, и на этом основании направили ее на консультацию к кардиохирургу. После осмотра он не озаботился тем, что симптомы выражены слишком сильно и не вполне согласуются с объективной картиной поражения сердца. Но и хирург не увидел иного выбора и предложил больной операцию, сказав, что в противном случае она едва ли сможет покинуть госпиталь. Запланировали срочное вмешательство: протезирование аортального клапана и наложение шунтов на пораженные коронарные артерии.

Операция прошла неудачно. Сердце безуспешно пыталось взять на себя насосную функцию после отключения аппарата искусственного кровообращения, и потребовалось введение сильных стимулирующих лекарств. Больную в тяжелом, но относительно стабильном состоянии перевели в отделение интенсивной терапии. Несколько следующих часов функция сердца неуклонно продолжала ухудшаться. Потребовалось увеличение дозы лекарств, но ухудшение продолжалось. Двое детей больной сами были врачами. Сын находился рядом с матерью, когда ее сердце остановилось. Он сделал все, что мог, помогая медсестре проводить реанимационные мероприятия, но все было тщетно. Г. умерла после кардиохирургической операции, не приходя в сознание.

Это горькая история сразу по двум причинам. Во-первых, двое супругов умерли в связи с кардиохирургией, хотя и совершенно по-разному. Муж умер, потому что хирурги побоялись рискнуть, проявили излишний консерватизм и воздержались от вмешательства, а его жена умерла от осложнений, возникших на фоне относительно несложной операции. Пожалуй, делать эту операцию слишком поспешили. Кардиохирургия может убить, но смерть может наступить как в результате вмешательства, так и потому, что от него воздержались. Конечно, теперь легко говорить, что в обоих случаях врачи приняли неверные решения, но тогда все, кто в этом участвовал, пытались действовать в интересах пациентов и делали все, что было в их силах. Тем не менее трудно отделаться от тяжелого чувства. Это были супруги, которые искали помощи у специалистов моего профиля, и, с какой стороны ни посмотреть, кардиохирургия не смогла помочь им обоим.

Вторая причина для меня еще более горькая — А. и Г. были моими родителями.

Отправить