Хирургия мирового уровня на голодном пайке

В 1979 году я был студентом четвертого курса, и меня направили практиковаться в один из госпиталей Новой Англии в США. Там я проходил общеврачебную практику, и в конце каждого рабочего дня нашей группе врачей поручалось обходить отделения и проводить консультации, как называют это американские медики. Мы должны были осматривать терапевтических больных, находящихся в хирургических и других отделениях нетерапевтического профиля. Хирурги часто нуждаются в таких консультациях, ведь они не всегда могут оказать необходимую помощь пациентам. Каждый день мы осматривали десяток-другой больных перед окончанием рабочего дня. Однажды во время «консультативного» осмотра наша группа собралась в ортопедическом отделении вокруг пожилой женщины, перенесшей эндопротезирование тазобедренного сустава. Проблема заключалась в том, что у нее появилась небольшая одышка, а на рентгенограмме грудной клетки отмечалось некоторое усиление сосудистого рисунка.

«Воспаление легких, — уверенно сказал один из наших врачей. — Надо назначить антибиотики».

«Нет, — возразил другой врач, — это застойная сердечная недостаточность, надо назначить мочегонные».

«Но это может быть и то, и другое!» — подумал я, но не стал открывать рот и промолчал, поскольку был лишь юным студентом.

Если бы дело происходило в старой доброй Англии, то любой врач Национальной службы здравоохранения выбрал бы что-то одно и начал бы соответствующее лечение. Если бы за пару дней больному не стало легче, то можно было бы с легким сердцем назначать лечение второго заболевания из двух возможных. Если бы состояние пациента внушало опасения (чего в данном случае и близко не было), то английский врач обязательно решил бы подстраховаться и стал лечить оба заболевания сразу. Это очень правильный, простой, прагматичный, безопасный и дешевый способ, но не для великих Соединенных Штатов Америки.

После долгого, утомительного и нескончаемого спора о том, какой из двух диагнозов более вероятен, мое терпение было вознаграждено тем, что синклит постановил ввести больной катетер Сван–Ганца, чтобы наверняка исключить сердечную недостаточность. Такой катетер — это тонкая трубка, которую вводят в крупную вену на шее и продвигают в сердце, к месту отхождения легочной артерии, идущей от сердца к легким. Когда катетер установлен в нужное место, раздувают баллон, расположенный на его конце и с помощью датчика, находящегося ниже баллона, измеряют давление заполнения левого желудочка. Если давление оказывается чересчур высоким, значит, имеет место сердечная недостаточность. Если нет, тогда мы все же имеем дело с воспалением легких. Возможно, вам кажется, что все это очень красиво и научно, но введение катетера Сван–Ганца — это инвазивная процедура, которая требует перевода больного в отделение интенсивной терапии (единственное место, где можно найти такие катетеры и все необходимое для их введения). Кроме того, эта процедура намного дороже антибиотиков или мочегонных. Но так решили специалисты, и я — не вполне доверяя своим глазам — последовал за группой в ОИТ, где предполагалось выполнить процедуру.

Одному из молодых врачей поручили ввести катетер, и он был горд, как индеец, которому добавили пышных перьев к боевому наряду. Молодой доктор переоделся в хирургический костюм, надел стерильный халат и перчатки, установил столик с инструментами, а затем попросил больную лечь на спину и повернуть голову влево. После этого врач обработал кожу антисептиком, обложил место укола стерильным бельем и ввел иглу непосредственно под правую ключицу, чтобы пунктировать правую подключичную вену. Эта вена отводит в сердце кровь от правой верхней конечности, и в большинстве случаев для введения катетера в легочную артерию используют именно ее.

Обычно при попадании иглой в подключичную вену из иглы начинает поступать кровь. Врач сделал несколько попыток, то вводя иглу под ключицу, то извлекая ее, но кровь не текла. Он попытался еще раз, и на этот раз красная жидкость брызнула из иглы на белье. Проблема, однако, заключалась в том, что кровь была не темной и текла она не спокойной, а мощной, пульсирующей струей. Врач пунктировал не подключичную вену, а подключичную артерию, и в этом не было ничего хорошего. Эта артерия тоже расположена под ключицей, но немного глубже, чем вена. И кровь в ней, как и должно быть, находится под намного большим давлением. Так как артерия скрыта глубоко в тканях под ключицей, остановить кровотечение из нее достаточно трудно, ведь не получится непосредственно прижать ее к костям. Тем не менее врач попытался это сделать. Он быстро извлек иглу, положил два марлевых шарика выше и ниже ключицы, сильно прижал их и стал ждать. Пациентка пожаловалась на боль от сильного давления, и ей дали болеутоляющее лекарство. Через полчаса врач перестал прижимать шарики, и все с облегчением убедились, что кровотечение прекратилось. Врач снова принялся искать подключичную вену, после нескольких попыток наконец нашел ее и успешно ввел катетер Сван–Ганца. Однако самой пациентке все это очень не нравилось. Она жаловалась на сильную боль в правой руке, и ей снова дали обезболивающее.

После окончания процедуры, которая продолжалась около двух часов, стерильное белье наконец убрали, и взору врачей и медсестер предстало плачевное состояние правой руки. Конечность была бледной и холодной на ощупь. Было вовсе не странно, что пациентка жаловалась на боль — ведь в ее правой руке прекратилось кровообращение. Было ясно, что травма подключичной артерии и ее длительное сдавливание привели к образованию тромба и он блокировал кровоток в сосуде. Теперь пациентке грозила потеря конечности. Оставался один выход — срочно звать на помощь дежурную бригаду из отделения сосудистой хирургии.

Пришедшие ангиологи сразу согласились с диагнозом и порекомендовали сделать эмболэктомию. Проще говоря, они надеялись извлечь из артерии тромб, уповая на то, что рука могла сохранить жизнеспособность и кровообращение удастся восстановить. Женщину немедленно подняли в операционную, где анестезиолог погрузил ее в наркоз. Сосудистые хирурги сделали разрез в локтевой ямке правой руки, выделили плечевую артерию (продолжение подключичной артерии), взяли ее на держалки и вскрыли. После этого в артерию ввели катетер со сдутым баллончиком на конце и провели его до подключичной артерии. Когда стало ясно, что он находится дальше места пункции, баллончик раздули и медленно извлекли катетер вместе с тромбом, похожим на красную сосиску. Отверстие в плечевой артерии зашили и наложили швы. Когда сняли стерильные пеленки, все увидели, что предплечье, кисти и пальцы снова стали нормального розового цвета. Врачи порадовались успеху и отправили больную в отделение интенсивной терапии.

На следующее утро врачи ОИТ вывели женщину из наркоза, и она начала постепенно приходить в себя. К ужасу персонала, выяснилось, что у нее парализована левая сторона тела. Она перенесла обширный инсульт. Произошло следующее: попытка удаления тромба оказалась успешной лишь отчасти. Несмотря на то, что большую часть удалось извлечь, небольшой фрагмент тромба протолкнули назад в ходе манипуляции. «Назад» от подключичной артерии — значит к месту отхождения правой общей сонной артерии, которая снабжает кровью правое полушарие головного мозга. Именно туда отправился фрагмент тромба. Правое полушарие контролирует левую половину тела, и у пациентки развился левосторонний паралич. Несчастная женщина все еще находилась в ОИТ, когда я вернулся в Англию после двухмесячной практики. Ее дальнейшая судьба мне неизвестна.

Но что же показало введение катетера Сван–Ганца? У больной не было сердечной недостаточности, ей надо было просто назначить антибиотики. Можно было добавить и мочегонные стоимостью 20 центов.

Самое примечательное в этой истории то, что такие сложности были бы просто немыслимы в системе Национальной службы здравоохранения Великобритании, где все врачебные решения принимаются крайне прагматично и обязательно с учетом стоимости и инвазивности процедур. Позвольте мне теперь кое-что рассказать вам об этой самой службе, потому что это в самом деле удивительная организация, несмотря на пугающие истории и негативные отзывы о ней в СМИ. Они печатаются и распространяются каждую неделю, а иногда и ежедневно. Если вы прилежный читатель Daily Mail или пары других подобных газет, то я не буду судить вас строго. Вы наверняка считаете НСЗ беспомощной и зловредной организацией, битком набитой халтурщиками и некомпетентными людьми, которые спят и видят, как бы покруче навредить пациентам. Нет ничего более далекого от истины. Конечно, в НСЗ бывают досадные ошибки. Конечно, есть в ней и свои «паршивые овцы», как во всякой крупной организации. Увы, везде бывают профнепригодные люди, ленивые работники и те, кто не заботится о качестве. Но таких все-таки меньшинство — и наверняка их даже меньше, чем во многих других государственных и частных организациях.

Национальная служба здравоохранения оказывает людям качественную помощь от колыбели до гробовой доски, не взимая за это непосредственную плату, и прилежно держит высокую планку. Вам доступна любая услуга — от назначения противозачаточных таблеток до аортокоронарного шунтирования, и никто не потребует доказывать платежеспособность. Это означает, что если вы вдруг заболеете, то сможете обратиться в отделение скорой и неотложной помощи без кошелька или кредитной карты. Большинство сотрудников Национальной службы здравоохранения находятся на окладе и не получают проценты от стоимости процедур или использованных материалов. Поэтому ненужное лечение редкий случай в практике НСЗ. Сравните это с США. Там любое действие по отношению к пациенту может принести неплохой доход как самому врачу, так и госпиталю, в котором он работает. Вы наверняка уже поняли, что имеет место прямое и жесткое финансовое давление, заставляющее делать хоть что-то вместо того, чтобы не делать ничего, даже если не делать ничего — это самый правильный выбор. Добавьте постоянный страх судебного иска в случае, если что-то было упущено или не было сделано непосредственно в момент обращения. Тогда вы поймете, почему так велико стремление к ненужным обследованиям и избыточному лечению, которые так легко приводят к катастрофам, подобным той, свидетелем которой я стал в Коннектикуте. Риск присущ большинству методов исследования, даже если это незначительное избыточное облучение. Но, к сожалению, риск ненужных исследований этим не ограничивается.

В медицине есть для таких случаев есть удачная поговорка: «Нет здоровых людей, есть недообследованные». Вы можете пройти все мыслимые и немыслимые исследования и сдать кучу анализов. После УЗИ, рентгена, МРТ, радиоизотопного исследования, эндоскопии, ЭКГ, ЭЭГ и всевозможных мазков и соскобов врачи неизбежно обнаружат у вас хоть какое-то отклонение от нормы. Впрочем, скорее всего, никоим образом не мешающее жить и наслаждаться хорошим здоровьем.

Увы, при проведении любого анализа или исследования можно принять за патологию то, что ею не является, и пропустить что-то действительно важное. Если исследование показывает, что «что-то не так», хотя на самом деле никакой патологии нет, такой результат называют ложноположительным. Если же результат оказывается отрицательным, несмотря на наличие патологии, то его называют ложноотрицательным. Ложноотрицательный результат — если не считать риска, сопряженного с самим исследованием, — ничуть не хуже, чем отсутствие исследования. При этом ложноположительный неизбежно влечет за собой назначение дополнительных исследований, вмешательств и операций для того, чтобы исключить предполагаемую патологию, которой на самом деле не существует. Даже если неблагоприятное воздействие первого исследования невелико или вообще отсутствует (например, в случае ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии), то риск, сопряженный с новыми вмешательствами, в итоге нарастает как снежный ком. Именно поэтому скрининг не всегда бывает полезен.

Мы с Лиамом Хьюзом — норвичским кардиологом, который направил ко мне Эмму Чапмен, — как-то обсуждали один случай. Пациент прошел массу всевозможных исследований, потому что после скрининга сердца у него обнаружились признаки незначительного и неопасного недомогания. Выслушав описание случая, Хьюз меланхолично заметил, что этот больной — типичная ЖУТЬ. Мы озадаченно взглянули на Лиама, и он пояснил, что называет так «жертв увлечения технологиями». В сравнении со службами здравоохранения других развитых стран НСЗ является достаточно консервативной организацией, и ЖУТИ в ней не так много. В остальном мире считают, что НСЗ оказывает помощь слишком медленно, действия врачей недостаточно инициативны, а обследование и лечение часто выполняются в недостаточном объеме. Возможно, есть в этом и доля правды, но все же несчастья, подобные тому, которое произошло на моих глазах в США с бедной женщиной, случаются в НСЗ крайне редко.

Еще один замечательный аспект Национальной службы здравоохранения — это ее кадры: они по праву гордятся своим профессионализмом, будь то медицинские сестры, врачи или парамедики. В большинстве своем сотрудники НСЗ выполняют свою работу не глядя на часы. Работают они много и тяжело, и далеко не весь труд оплачивается. Они отличаются совершенно особенным чувством долга по отношению к пациентам, и я считаю, что эта ответственность для них гораздо важнее, чем, например, для сотрудников других отраслей и их клиентов. Сотрудники НСЗ получают громадное удовлетворение от того, что их работа крайне важна и они выполняют ее качественно. Иногда гиперответственность доходит до абсурда: большая часть знакомых мне кардиохирургов НСЗ доступны для экстренного вызова 24 часа в сутки семь дней в неделю. Они не приезжают к пациентам только тогда, когда их физически нет в стране. Но, даже находясь в отдаленных уголках мира, они постоянно интересуются состоянием пациентов по телефону и вносят свой вклад в лечение. Конечно, вездесущая мобильная связь значительно упростила эту задачу, и теперь мы практически никогда «не отлучаемся с работы».

Несколько лет назад мне предложили выступить на конференции в Сиднее. Я пробыл там всего три дня, которые пролетели как в тумане из-за большой разницы во времени. Одним из моих давних и страстных желаний было проплыть под парусом под мостом Сиднейской гавани, и я рассказал об этом в беседе с другими делегатами. Один австралийский анестезиолог сказал, что у него есть яхта, которая стоит недалеко от гавани, и я спросил, нельзя ли нам будет прокатиться на ней завтра. Мы договорились. Наше путешествие состоялось в великолепный солнечный день. Легкий бриз увлекал нас мимо оперного театра. Хозяин яхты доверил мне штурвал своего прекрасного 50-футового судна, и мы уже медленно приближались к мосту, когда зажужжал мой телефон. «Приветствую вас, мистер Нашеф. Это доктор Икс из Пэпуорта. Рана на ноге миссис Браун зажила, и мы хотим завтра выписать ее домой. Вы не возражаете?»

Несмотря на то, что Национальная служба здравоохранения выглядит монолитной и весьма неповоротливой, ей все же удается поддержать в своих сотрудниках несравненно высокое чувство долга. И если НСЗ — жемчужина британского умения действовать, то мой госпиталь — это истинная жемчужина в короне НСЗ. Теперь позвольте мне немного рассказать о госпитале в Пэпуорте. Он расположен не так чтобы слишком удачно, да и выглядит неброско. Это разбросанные без всякого плана невысокие дома в викторианском стиле. Между зданиями из красного кирпича там и сям видны строения из гофрированного железа. Есть и новые корпуса, построенные по современным проектам. Между строениями вьется дорога, усеянная «лежачими полицейскими». На границе владения находится знаменитый пруд с утками и лысухами. Иногда в пруду можно увидеть черного лебедя. Еще там водятся карпы, и время от времени появляются цапли, которые на них охотятся. Госпиталь находится на территории небольшой деревушки в Кембриджшире. Создавался он как дом призрения инвалидов, где им оказывали поддержку и лечили. Сам госпиталь, как и деревушка, на территории которой он находится, выглядит так непрезентабельно и скромно, что во время моего первого визита (на собеседование по приему на работу в качестве хирурга-консультанта) я огляделся и решил, что водитель такси ошибся адресом. Тем не менее последние три десятка лет в этих абсолютно непримечательных стенах стремительно развивалась кардиохирургия.

В этом госпитале, здание которого выглядит как дом инвалидов в стране третьего мира, ежегодно проводится более двух тысяч масштабных операций на открытом сердце — и это намного больше, чем в других госпиталях Великобритании. По статистике, количество удачных операций у нас выше, чем в среднем по стране, даже несмотря на то, что мы оперируем самых пожилых пациентов страны, страдающих множеством тяжелых сопутствующих заболеваний. Помимо этого, мы выполняем легочную тромбартерэктомию. Эту операцию разработали в Сан-Диего (Калифорния) для лечения больных, легкие которых прогрессивно забиваются тромбами, проникающими из других участков тела. Состояние этих больных характеризуется нарастающей одышкой и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Они неминуемо умрут, если не удалить тромбы из ветвей легочных артерий. Это трудоемкая, технически сложная операция, и обычно для ее выполнения требуется целый рабочий день. В Пэпуорте делают больше таких операций, чем в любом другом госпитале в мире, с наилучшими показателями выживаемости. Трансплантаций сердца и легких у нас тоже делается больше, чем в других госпиталях Великобритании, и, поверьте, результаты превосходны.

У нас нет научных отделов или кафедр. Подавляющее большинство наших врачей — клиницисты, работающие на полную ставку. Несмотря на это, мы проводим великое множество исследований в терапии и хирургии сердца и легких. В нашем госпитале действует лучшая программа подготовки и обучения будущих кардиохирургов в Великобритании, если не в мире. Во многом нам удалось всех опередить. Например, у нас прошла первая в Великобритании успешная пересадка сердца, мы первыми в Европе пересадили сердце и легкие и первыми в Великобритании выполнили АКШ с минимальным доступом. На нашем счету немало таких достижений.

Короче говоря, это очень хороший госпиталь, и его надо всячески холить и лелеять. Тем не менее он не получает поддержки, достаточной для развития и расширения. Потратив несколько десятков лет на попытки перестроить госпиталь и превратить его в достойное современное учреждение, мы наконец переехали в новый комплекс зданий в Кембридже. Вы, наверное, думаете, что нам все-таки удалось доказать нашу ценность для национального здравоохранения, ведь мы так много сделали внутри жалких старых корпусов, несмотря на все трудности. Наверняка вам кажется, что после всего этого департамент здравоохранения наконец отметил наши бесконечные фантастические достижения, щедро раскошелился и переселил нас в современное здание, оснащенное по последнему слову медицинской науки и техники, где мы могли бы продолжать нашу деятельность. Печально, но это не так. Мы по большей части сами финансировали строительство и оснащение нового здания через фонд частных финансовых инициатив. Новый госпиталь действительно очень хорош, но, к сожалению, он очень мал для того объема работ, какой мы выполняем, хотим и будем выполнять для того, чтобы иметь достаточный для обслуживания нового здания доход. Новое здание — единственное, что мы получили, и теперь все время приходится идти на компромиссы. Пэпуорт может обанкротиться. И если мы продолжим экономить так, как нас заставляет Национальная служба здравоохранения, то, скорее всего, крах наступит раньше, чем мы думаем.

НСЗ, как я уже говорил, превосходная организация, но ее вечная проблема в том, что денег катастрофически не хватает. Великобритания просто мало расходует на здоровье граждан, несмотря на то, что является страной с одной из самых мощных экономик мира. Сменяющие друг друга правительства разной политической ориентации старательно пытаются замести этот неприятный факт под ковер и притворяются, что улучшают государственную систему здравоохранения, делая ее все «эффективнее».

Для обычных плановых операций мы в Пэпуорте используем операционные семь дней в неделю, даже по субботам и воскресеньям. В будние дни операционные, как правило, перестают работать в восемь часов вечера, а то и позже — и я повторю, что речь идет только о плановых операциях. Если возникает необходимость в экстренном вмешательстве, нам приходится отменить то, чем мы должны заниматься по плану. В большинстве госпиталей за один рабочий день в одной операционной проводят две большие кардиохирургические операции, а мы умудряемся планировать так, что их бывает по три. Мы используем абсолютно все койки в отделении интенсивной терапии. Это означает, что иногда нам приходится отменять что-то запланированное, когда случается экстренная операция и все койки ОИТ оказываются занятыми. Мы выписываем больных из ОИТ как можно раньше, чтобы освободить места для следующих пациентов. Иногда это происходит слишком рано, и потом они возвращаются обратно: в нашем госпитале самая высокая частота повторных переводов в отделения интенсивной терапии. Наши хирургические отделения переполнены настолько, что приходится госпитализировать больных, которым предстоит серьезное вмешательство, прямо в день операции, чтобы сэкономить койко-место. Пока эти пациенты находятся в операционной или в ОИТ, их места занимают другие. Так мы повышаем оборот коек. Комнат отдых для персонала у нас нет вовсе, даже несмотря на то, что люди работают много и не все отработанные часы оплачиваются.

Дорогой министр здравоохранения, насколько еще, по вашему мнению, нам надо повысить «эффективность»?

Отправить