Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Самая привычная для кардиохирургов операция, которую мы выполняем чаще всего, — аортокоронарное шунтирование, сокращенно АКШ. Мы называем это «рубить капусту», и публике такое название обычно не нравится. Я не могу назвать себя сторонником политкорректности, но в данном случае понимаю, что членам семьи человека, перенесшего такую операцию, будет не очень приятно услышать из уст медсестры слова: «А, это “капуста” из седьмой палаты».
АКШ — операция, необходимая прежде всего для избавления от стенокардии, обусловленной сужением или полной блокадой коронарных артерий. Если вы страдаете стенокардией, но в остальном здоровы, то, скорее всего, попадете в больницу только накануне операции или даже утром того дня, когда вам должны ее сделать. Анестезиолог даст наркоз, а в вены введут катетеры для мониторинга жизненно важных функций и инъекций необходимых лекарств. После этого вас на каталке доставят в операционную. Там хирург раскроет грудную клетку, распилив пилой грудину по вертикальной срединной линии. От передней стенки хирург отделит внутреннюю грудную артерию (этот сосуд лучше всего подходит для шунтирования артерий, расположенных на передней поверхности сердца). Другой хирург извлечет из ноги фрагмент вены. Насколько длинным будет этот фрагмент, зависит от предполагаемого числа шунтов: для одного достаточно куска длиной с шариковую ручку, а если их будет три или больше, то длина протеза может потребовать извлечения вены от голеностопного сустава до паха. После того как хирург выделит шунты (внутреннюю грудную артерию и вену), он подключит вас к аппарату искусственного кровообращения, наложит зажим на аорту и введет раствор калия, чтобы остановить сердце.
Для начала фрагменты вены и конец внутренней грудной артерии соединят с вашими коронарными артериями ниже мест сужения или блокады с помощью маленьких швов полипропиленовой нитью. Наложение каждого сосудистого анастомоза (соединения) занимает 10–15 минут. Шунт из грудной артерии начинает работать сразу, ведь другой его конец отходит от подключичной артерии. Вены же надо присоединить к артериальной сети, и их подшивают к аорте — ближайшему артериальному сосуду, доступному в операционном поле. Когда все шунты начинают функционировать, врачи отключают аппарат искусственного кровообращения и зашивают рану на грудной клетке, оставив дренаж для удаления крови, натекшей во время операции, и контроля возможного кровотечения (если кровопотеря становится избыточной, приходится снова вскрывать грудную клетку).
В большинстве случаев операция АКШ вполне предсказуемая и относительно безопасная. Но это не означает, что она не сопровождается никаким риском. Как и другие медицинские вмешательства, она может стать чрезвычайно опасной и рискованной. Надо сказать, что большая часть операций, о которых с придыханием пишут в СМИ, — например, пересадка сердца и легких и имплантация искусственного сердца — технически не слишком сложны. Конечно, они требуют времени, труда и тщательности, но при их выполнении специалисты выделяют, удаляют и сшивают относительно крупные анатомические образования. Поэтому необходимые для такой операции технические навыки, в принципе, доступны большинству хирургов. Напротив, диаметр коронарных артерий часто не более миллиметра. Если они сильно поражены, погребены в глубине сердечной мышцы, кальцинированы или недоступны для осмотра, то накладывать шунты крайне проблематично и к тому же весьма опасно для пациента. И если наложить шов на четверть миллиметра глубже, чем следует, по ошибке зацепить противоположную стенку артерии или допустить выворот края, вместо создания проходимого шунта можно окончательно заблокировать сосуд. Блокада коронарной артерии означает инфаркт в области ее бассейна, а с инфарктом на фоне операции сердце просто не справится. Как правило, такие осложнения заканчиваются смертью пациента. Риск возрастает при наложении шунтов на труднодоступные и мелкие коронарные артерии, а также на кальцинированные и сильно пораженные атеросклерозом сосуды. Когда меня спрашивают, какая операция на сердце самая опасная и технически сложная, я, не колеблясь, отвечаю: «Сложное АКШ». Думаю, мои коллеги со мной согласятся.
После успешного окончания операции вас переведут в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения и будут непрерывно регистрировать пульс, артериальное давление крови, электрокардиограмму, температуру тела и диурез (количество отделяемой мочи). Медицинские сестры будут регулярно брать у вас анализы крови, чтобы удостоверится, что легкие и почки работают нормально. Кроме того, они будут регулярно проверять состояние углеводного обмена и общего обмена веществ. Все это позволит в реальном времени получить сведения о том, как себя чувствует ваше сердце и как оно справляется со своими функциями. Через два-три часа после перевода в ОИТ, если все пойдет хорошо и если не будет избыточного кровотечения, медсестры прекратят введение анестетиков, и вы очень скоро проснетесь. Сквозь туман остаточной анестезии вы почувствуете, что в горле у вас трубка, через которую специальный аппарат дышит за вас. Если она начинает вам мешать, то это значит, что вы уже готовы к самостоятельному дыханию, и трубку удаляют. Во время операции хирурги не трогают органы, которые находятся у вас в животе, поэтому вы можете сразу принимать пищу самостоятельно, через рот. Если захотите, выпейте стакан чая. На следующее утро вас усадят в кресло-каталку и переведут из ОИТ в кардиохирургическое отделение. Еще через день вам позволят встать и пройтись вокруг кровати. А уже на третий день физиотерапевт сопроводит вас на более продолжительную прогулку. Через четыре дня вы без посторонней помощи покорите коридор, а на пятый — подниметесь и спуститесь на один лестничный марш. После этого вас выпишут домой. Поначалу дома вы будете чувствовать сильное утомление и апатию, но это продлится недолго. Когда наступит пора физических нагрузок, вы с радостью отметите, что проклятые приступы стенокардии, которые прежде не давали житья, полностью исчезли.
Так в подавляющем большинстве выглядят операции на сердце. Половина всех кардиохирургических операций, которые выполняются в мире, — это АКШ. Большинство пациентов, особенно если они относительно молоды (то есть моложе 75 лет) и не страдают тяжелыми сопутствующими болезнями, благополучно переживают эту операцию и ее последствия.
Типичный пациент, которому выполняют АКШ, — мужчина среднего возраста или старше, с избыточным весом, нередко страдающий сахарным диабетом, артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови). С большой вероятностью он курильщик, а многие его кровные родственники страдали или страдают ишемической болезнью сердца. Лиам Хьюз, кардиолог из Норвича и мой хороший друг, как-то направил ко мне на АКШ пациентку, которую никак нельзя было назвать типичной. Звали ее Эмма Чапмен. Она была молода — всего 35 лет, стройна, не страдала ни диабетом, ни артериальной гипертонией. Холестерин тоже был в норме, и никто из родственников пациентки даже не слышал о стенокардиях и инфарктах. Единственным значимым фактором риска было курение, но оно едва ли могло спровоцировать ИБС у такой молодой женщины. Тем не менее даже при небольших физических нагрузках она страдала от одышки и приступов стенокардии и была сыта по горло таким положением вещей. Сначала Лиам никак не мог поверить в то, что у Эммы в самом деле ишемическая болезнь сердца, но симптомы были столь убедительными, что он наконец сдался и сделал пациентке ангиографию. Он ввел катетер в бедренную артерию, сделав прокол в паховой области, продвинул катетер в аорту, к месту отхождения коронарных артерий, и ввел контрастное вещество, чтобы посмотреть, как они на самом деле выглядят. Не осталось никаких сомнений: одна коронарная артерия была полностью блокирована. Это была левая передняя нисходящая артерия, расположенная на передней поверхности сердца.
Она одна из самых важных в организме человека и снабжает кровью передний отдел сердца, включая довольно большую долю мускулатуры левого желудочка. Если этот сосуд блокирован, может погибнуть значительная часть миокарда — то есть случится обширный инфаркт. Кардиологи часто называют переднюю левую нисходящую артерию «мать вдов». Артерия Эммы была блокирована полностью, но сердце находилось во вполне приличном состоянии. Ей повезло: после блокады погибла небольшая часть миокарда и сердце продолжало функционировать почти нормально. Тем не менее часть сердечной мышцы лишилась кровоснабжения и кислорода, и каждый раз во время физической нагрузки у Эммы возникал приступ стенокардии и начиналась одышка. Естественно, молодая женщина хотела что-то с этим сделать.
В данной ситуации жизни Эммы ничто не угрожало, и АКШ не улучшило бы прогноз относительно выживания: левая передняя нисходящая артерия была полностью блокирована и стать еще более непроходимой не могла. Эту блокаду пациентка пережила, а остальные коронарные артерии были в порядке. Поскольку их состояние не представляло смертельной опасности, операция могла лишь улучшить качество жизни. Так как Эмма не страдала сопутствующими заболеваниями и была молода, а риск смерти от операции не превышал 1%, я пригласил больную на амбулаторный прием. Мы обсудили перспективы, и я сообщил пациентке о возможной опасности. Она рассудила, что ради избавления от стенокардии и при условии риска менее процента все-таки стоит решиться на операцию, и согласилась. Решение мы приняли, и теперь следовало определиться с доступом к сердцу — то есть с местом и величиной разреза.
В большинстве случаев операция требует обеспечения доступа к сердцу целиком, для чего грудину распиливают вдоль по срединной линии сверху донизу, а потом разводят края в стороны. В некоторых случаях, правда, можно выполнить и не столь большой разрез, и как раз в случае Эммы это было возможно. Левая передняя нисходящая артерия находится на передней поверхности сердца. Левая внутренняя грудная артерия, которую предполагалось использовать для наложения шунта, расположена на задней поверхности передней грудной стенки слева от грудины. Расстояние между сосудами не более 5–10 сантиметров. Это значит, что можно провести шунтирование через меньший разрез под левой молочной железой. Нужно только раздвинуть ребра, отделить внутреннюю грудную артерию от грудной стенки, вскрыть перикард (сердечную сумку) и, если передняя левая нисходящая артерия будет хорошо видна и вполне доступна, соединить ее с внутренней грудной артерией получится без подключения пациентки к аппарату искусственного кровообращения. Большое преимущество «минимального вмешательства» заключается в том, что организм его почти не замечает, а сознание пациента восстанавливается очень быстро. И еще одно несомненное преимущество: послеоперационный рубец почти незаметен и его легко спрятать под бюстгальтером или купальником.
Главный недостаток такой операции — ее техническая сложность, а некоторые анатомические особенности могут сделать подобное вмешательство невозможным. Например, ничего не получится, если левая передняя нисходящая артерия находится очень далеко от внутренней грудной артерии или если она залегает глубоко в тканях миокарда. Выяснить это можно, только выполнив небольшой разрез и увидев воочию, как обстоят дела. Если оказывается, что действовать как было задумано чересчур опасно или вовсе невозможно, то единственным решением будет закрыть малый разрез и выполнить классическую операцию АКШ. В этом случае больной остается с двумя разрезами вместо одного. В моей практике переходить к большому разрезу приходилось в одном случае из десяти, а то и двадцати. Я объяснил все это Эмме и предоставил ей свободу выбора. Она остановилась на малом разрезе. Эмма была худощавой, ангиограмма показала, что левая передняя нисходящая артерия находится недалеко от срединной линии тела, и я был уверен, что операцию удастся выполнить через небольшой разрез. Я занес фамилию Эммы в список ожидания.
Эмма приехала в госпиталь утром в понедельник. Операцию назначили после обеда. Она должна была стать второй (и последней) в этот день. Пока анестезиолог Джон Маккей проводил Эмме вводный наркоз, я осматривал в ОИТ пациента, которого оперировал утром. Вдруг Маккей прислал мне на пейджер сообщение. Я поднялся наверх и увидел, что Джон сильно взволнован. Сразу же после вводного наркоза у Эммы начались нарушения сердечного ритма. Сердцебиение стало неправильным и очень быстрым.
«Мне не нравится, что ты решил обойтись минимальным разрезом, — сказал мне Джон. — Ее сердце ведет себя не лучшим образом, ритм нестабильный, и я посоветовал бы сделать срединный разрез, чтобы лучше контролировать ситуацию».
Я обдумал слова Джона, но они показались мне лишенными всякой логики. Перед нами была женщина с абсолютной блокадой коронарной артерии, но полностью здоровая в целом. Состояние блокированного сосуда не могло ухудшиться, а другие коронарные артерии были в полном порядке. Почему состояние вдруг должно стать нестабильным? И как, собственно говоря, распил грудины пополам улучшит положение? Я не согласился с Джоном и предложил ему ввести лекарства, нормализующие сердечный ритм, который, по моему мнению, нарушился под воздействием анестетиков. Я настаивал на исполнении первоначального плана. Джон не соглашался, но в конце концов мне удалось его убедить. Он ввел Эмме какие-то лекарства, ритм сердца нормализовался, и операция началась.
Я сделал небольшой разрез под левой молочной железой и выделил грудную артерию. После этого я вскрыл перикард и выяснил, что левая передняя нисходящая артерия была именно там, где я ожидал, но она оказалась очень узкой, диаметр ее не превышал миллиметра. Я помню, что тогда сильно удивился и подумал: «Неужели в самом деле блокада этого крошечного сосуда может вызывать тяжелую стенокардию и одышку?» Я отбросил сомнения и наложил анастомоз на артерии (то есть соединил их), а сердце между тем продолжало превосходно и ритмично биться. Джон Маккей успокоился, все шло как нельзя лучше, и через два часа мы закончили операцию и зашили рану. Я был доволен результатом и совсем забыл о нарушении ритма и малом диаметре коронарной артерии. Эмму перевели в отделение интенсивной терапии.
Вечером я должен был присмотреть за двумя дочками, потому что моей жене предстояло отправиться в школу и встретиться с учителями двух наших старших сыновей. Я приехал домой как раз в тот момент, когда жена с сыновьями собрались уезжать. Мы с девочками расположились в гостиной, болтали, играли в разные игры и смотрели телевизор. Через час раздался телефонный звонок. Звонил ординатор из ОИТ: «У вашей молодой больной, Эммы Чапмен, произошла внезапная остановка сердца. На ее фоне развилась фибрилляция желудочков (нарушение ритма, при котором разные участки сердечной мышцы начинают сокращаться хаотично, независимо друг от друга, что фактически останавливает кровообращение). Больной немедленно выполнили электрическую дефибрилляцию, и нормальный ритм восстановился. Сейчас все нормально, но я хотел, чтобы вы знали».
У меня никак не получалось понять причину такой нестабильности сердечной деятельности. Я прооперировал больную с блокированной коронарной артерией — и все. Теперь на эту артерию наложен полноценный шунт. Что такого могло случиться через два часа после операции, которая прошла без сучка и задоринки? Как развилась смертельно опасная фибрилляция желудочков? Даже если предположить, что операция была сделана неудачно и шунт оказался бесполезным или вдруг тромбировался, то состояние пациентки просто не могло стать хуже, чем было. Мне не удалось увидеть логику в том, что произошло.
Мне было нелегко взвешивать все за и против, обдумывая случай в ОИТ, и в то же время оставаться внимательным родителем. Но через полчаса я убедил себя в том, что нарушение было случайностью и теперь с Эммой все будет нормально. Я постарался сосредоточиться на дочках — в кои-то веки выпал подходящий вечер, чтобы побыть вместе.
Телефон зазвонил снова.
На этот раз звонил не ординатор, а одна из медсестер, и я понял, что произошла катастрофа. Нет знака хуже, чем звонок медсестры ОИТ. Он означает, что все очень серьезно и врач не может отойти от больного. Я подумал, что дело дрянь. Так оно и оказалось.
«У больной произошла еще одна остановка сердца, снова развилась фибрилляция желудочков, и электрическая дефибрилляция оказалась бесполезной. Мы делаем непрямой массаж, и нам нужна ваша помощь».
Я плохо помню, что было в следующие несколько минут. Кажется, я позвонил нашей соседке и попытался как можно более внятно попросить ее немного посидеть с детьми, а затем прыгнул в машину и помчался в госпиталь, расположенный в 12 милях от моего дома. В машине был телефон, и я мог всю дорогу оставаться в курсе того, что происходило в ОИТ. Продолжался непрямой массаж сердца, и по моей просьбе подготовили операционную. Еще четверть часа мне было не под силу предпринять что-то конструктивное. Нужно было просто как можно скорее добраться до госпиталя. Все это время меня одолевали мысли и эмоции.
Много лет спустя я изучал реакции хирургов на неожиданные катастрофы — распространенные модели поведения в случаях, когда мы вдруг осознаем, что из-за нас происходит нечто ужасное. Не надо быть гением, чтобы понять, что этапы этой реакции похожи на пять стадий принятия неизбежного, которые описала швейцарский психиатр Элизабет Кюблер-Росс. Конечно, ее классификация относится в первую очередь к психологической реакции человека на смерть и умирание, но ее можно применить и к реакции на любое страшное и неумолимое несчастье. Так проходят все пять стадий, если говорить о катастрофе после хирургической операции:
Беглого взгляда на эти пять стадий достаточно, чтобы понять, что первые четыре абсолютно бесполезны для исправления ситуации. На самом деле все они являют собой симптомы состояния, близкого к умопомешательству. Но, прежде чем принять ситуацию и обрести способность разумно действовать для того, чтобы все исправить, мы должны пройти все четыре предварительных этапа. Я смог освоить определенные приемы, помогающие как можно быстрее миновать первые этапы, неизбежные и непродуктивные и снова обрести способность спасать человеческие жизни. Впоследствии я на семинарах научил этим приемам студентов и коллег. В тот роковой вечер, как мне кажется, я преодолел первые четыре стадии принятия неизбежного по пути в госпиталь. Я добрался туда в половине десятого вечера. Машину припарковал кое-как, лишь бы ближе к операционному блоку, влетел в раздевалку, стремительно переоделся и бросился в операционную. Я оказался там как раз в тот момент, когда к операционному столу подвезли больную на каталке вместе с капельницами, аппаратом искусственной вентиляции легких и другими принадлежностями отделения интенсивной терапии.
Мора, медсестра ОИТ, сидела верхом на больной и выполняла непрямой массаж сердца. Мы переложили безжизненное тело Эммы на операционный стол, вылили флакон асептической жидкости на ее грудь (и на руки Моры), торопливо накрыли пациентку простынями и вскрыли грудную клетку. На этот раз о щадящем разрезе и малом доступе не могло быть и речи. Надо было как можно скорее подключить больную к аппарату искусственного кровообращения. Я сделал срединный разрез от яремной вырезки до пупка, распилил надвое грудину и открыл сердце. Теперь можно было переходить к прямому массажу. Правой рукой я обхватил сердце и принялся ритмично его сжимать, а левой рукой вставлял магистрали аппарата в соответствующие сосуды. Все было сделано за считаные минуты, и я с превеликим облегчением сказал перфузиологу: «Можно пускать кровоток». Машина заработала. Темная кровь потекла из правого предсердия, а в аорту стала поступать алая, светлая кровь, насыщенная кислородом. «Один литр, два литра, три… полный поток», — произнес перфузиолог, и я прекратил прямой массаж. Правая рука сильно болела, надо было дать ей отдохнуть.
Только теперь у меня появилась возможность детально осмотреть сердце. Несмотря на все мои действия, шунт остался на месте и началось нечто невообразимое. Фибрилляция желудочков продолжалась, волокна сердечной мышцы сокращались хаотично и независимо друг от друга. Сердце утратило свою насосную функцию и было неспособно самостоятельно нагнетать кровь в аорту. Оно напоминало мешок с червяками — все шевелится и никакой пользы. Первое, что я должен был сделать, это попытаться прекратить фибрилляцию импульсом электрического тока. Я взял в руки чашки дефибриллятора, поставив одну из них на переднюю стенку сердца, а вторую — на заднюю.
«10 джоулей, — сказал дежурный анестезиолог Амо Одуро, а потом добавил: — Разряд!»
Я нажал кнопку на чашке дефибриллятора. Сердце подпрыгнуло, опустилось на место и стало сокращаться нормально. Абсолютно нормально. Оно билось мощно, без всяких признаков ослабления. Ничто не указывало на недостаток кислорода, по экрану монитора ползла нормальная кривая ЭКГ — то есть все указывало на то, что сердце здорово и чувствует себя прекрасно. Мы изумленно переглянулись. «Да что за чертовщина?» Этот вопрос висел в воздухе, хотя никто и не высказал его вслух.
Сердце стояло в течение получаса, подвергаясь безжалостному прямому и непрямому массажу. Эти действия производили, чтобы поддерживать кровообращение, которое, в свою очередь, хотя бы минимально поддерживало деятельность жизненно важных органов. Было бы неплохо дать сердцу немного отдохнуть, предоставив насосную функцию аппарату искусственного кровообращения, а затем посмотреть, как оно после этого будет справляться со своими обязанностями. Но я захотел проверить, как работает шунт. Мы уменьшили поток в магистралях аппарата, и сердце с готовностью начало качать кровь. Я ощупал шунт, он пульсировал просто превосходно. Все это ободрило меня настолько, что я попросил перфузиолога дать полный поток, чтобы дать сердцу отдохнуть хотя бы полчасика. Приняв решение, я снял операционную форму, переоделся и отправился пить кофе.
Полчаса спустя, основательно взбодрившись, я снова надел хирургическую форму. Амо подключил аппарат вентиляции легких, искусственное кровообращение было прекращено, и сердце снова начало самостоятельно качать кровь. Переход совершился без затруднений, сердце принялось за свою работу, не требуя никаких вспомогательных средств или стимулирующих лекарств. Мы извлекли из сосудов трубки аппарата искусственного кровообращения и начали зашивать операционную рану. Я уже соединил проволочными петлями обе половины грудины и приступил к зашиванию кожи, когда Амо сказал, что у больной начало падать артериальное давление. Я перестал шить и уставился на монитор: давление и в самом деле падало невероятно быстро. 100… 60… Потом 50, 40, 30… И — к нашему ужасу — снова возникла фибрилляция желудочков!
Мы попытались устранить ее электрическим разрядом, но тщетно. Выбора у нас не было — пришлось снова открывать грудную клетку и подключать пациентку к аппарату искусственного кровообращения. Я перекусил проволоку, развел в стороны края грудины, и все началось по новой: прямой массаж сердца, трубки, запуск аппарата, полный поток. Сердце снова, как ни в чем не бывало, забилось нормально и ритмично — сразу же после подключения.
Что же нам теперь делать?
У нас было несколько вариантов. Возможно, сердце Эммы отличается повышенной раздражимостью и легко срывается в фибрилляцию, поэтому мы ввели лекарства, подавляющие склонность к ней. Кроме того, возможно, что сердце просто недостаточно «отдохнуло», и мы решили дать ему целый час на восстановление. Но, может быть, дело все-таки в поражении шунта? Я отмел эту причину по двум соображениям. Во-первых, как высокомерно это ни звучит, я был вполне уверен в своем шунте и мог на него положиться. К тому же всего час назад я убедился в превосходной пульсации. А во-вторых, мы знали, что шунт снабжал кровью полностью блокированную артерию, а наша пациентка жила с этой блокадой — и не так важно, плохо или хорошо. Ее жизни ничего не угрожало даже тогда, когда в артерии вообще отсутствовал кровоток. Таким образом, шунт мог только улучшить ситуацию, но ни в коем случае не ухудшить ее. Но как обстоят дела с другими коронарными артериями? Может быть, мы что-то упустили? Возможно, есть сужения и в других венечных артериях, с которыми тоже надо что-то сделать? Мы тщательно проанализировали ангиограмму, но не увидели ничего подозрительного. Все артерии, кроме той, что когда-то была блокирована, оставались абсолютно проходимыми, хотя и весьма тонкими. Что, черт возьми, происходило?
Мы решили, что после часового перерыва снова попробуем отключить аппарат, ввести лекарства, предупреждающие фибрилляцию желудочков, и приготовить стимулирующие препараты на случай, если они потребуются.
Аппарат искусственного кровообращения был снова выключен, сердце без всяких затруднений взяло на себя функцию кровообращения, но меня охватила настоящая паранойя. Я решил оставить трубки аппарата искусственного кровообращения на месте, а рану — открытой. Мы ждали еще полчаса, напряженно глядя на бьющееся сердце и на мониторы, ожидая падения артериального давления или следующей фибрилляции. Но ничего не происходило.
«Ну все, — решительно произнес Амо, — хватит ждать, все идет прекрасно. Зашивайте рану и расходимся по домам».
Я — не без душевного волнения — извлек трубки, зашил отверстия и начал накладывать проволочные швы на грудину. На этот раз я даже не успел закончить шов: у Эммы рухнуло артериальное давление, и фибрилляция желудочков началась снова! Я опять извлек проволоку, начал прямой массаж сердца, ввел в правое предсердие и аорту трубки аппарата искусственного кровообращения и включил машину.
В сердце, естественно, происходило что-то неладное. Было такое впечатление, что в какой-то момент оно лишалось кислорода, а затем снабжение кровью восстанавливалось, и сердце снова начинало нормально работать. Мы знали, что все артерии, кроме шунтированной передней левой нисходящей, были в полном порядке, но также знали, что шунт великолепно работает. Нам никак не удавалось понять причину происходящего, но был один способ помочь сердцу пережить гипоксию (недостаток кислорода). Этот способ называют внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Чтобы начать процедуру, в аорту вводят длинный баллон, похожий на колбасу. Его конец располагают непосредственно ниже мест отхождения коронарных артерий, а затем начинают ритмично надувать и сдувать его, дополнительно проталкивая кровь в коронарные артерии.
Терять было нечего. Аппарат принесли в операционную, и я ввел баллон в аорту. Мы включили машину и выждали еще час, дав сердцу отдохнуть после всех ужасных неприятностей и суровых испытаний, выпавших на его долю. Нам снова удалось легко отключить искусственное кровообращение, но я еще целый час стоял и наблюдал за работой сердца и за мониторами, не осмеливаясь удалить магистрали аппарата. Наконец, собрав волю в кулак, я извлек трубки. На этот раз мне не удалось даже прикоснуться к шовному материалу из нержавеющей стали — все началось сначала. Пришлось снова вводить трубки, но места прежних введений были уже непригодны. Каким-то чудом удалось найти новые места, и мы снова подключили пациентку к аппарату искусственного кровообращения. Как и прежде, сердце заработало абсолютно нормально.
Наступил рассвет, взошло солнце. Мы провели в операционной уже восемь часов, но до сих пор не понимали, в чем проблема, не говоря уже о том, чтобы ее решить. Амо притащил аппарат для чреспищеводной эхокардиографии. Это обычный эхокардиограф, снабженный зондом с датчиком. Этот зонд можно ввести в пищевод, передняя стенка которого прилегает к сердцу. Амо ввел его, и мы увидели, что сердце бьется нормально, причем его отделы сокращаются ритмично и согласованно. Не было никакого локального ослабления сокращений, и это значило, что ни одна коронарная артерия не была поражена.
Дав сердцу еще раз отдохнуть, мы отключили искусственное кровообращение, но продолжали наблюдать за эхокардиограммой, которую регистрировали в режиме реального времени. Это было необходимо, чтобы понять, в каком отделе сердца возникает проблема. Мы посчитали, что, если нарушения возникают из-за поражения коронарной артерии (не важно, шунтированной или нет), то эхокардиограмма подскажет нам, какая часть сердца перестает работать. Сердце снова легко взяло на себя функцию кровообращения, аппарат был выключен. Мы напряженно смотрели на экран эхокардиографа минут десять, не спуская с него глаз. Ну вот, опять началось! На этот раз мы заметили нарушение на экране еще до начала снижения артериального давления. Сердце ослабло целиком, вся масса сердечной мышцы стала сокращаться хуже, и только после этого упало артериальное давление и началась фибрилляция желудочков. Получалось, что-то воздействовало на все коронарные артерии сразу, причем с одинаковой силой — и это привело к катастрофе.
Мог ли спазм поразить все коронарные артерии Эммы? Такие случаи встречаются редко, но все-таки существуют, и их можно распознать. Иногда хирурги обвиняют спазм в плохих результатах операций аортокоронарного шунтирования, но к таким объяснениям многие относятся скептически. Признаюсь, я и сам был склонен (весьма невеликодушно) считать, что мои коллеги просто плохо сделали операцию, а теперь ищут повод оправдаться, если они пытались объяснить, почему операция прошла неудачно, и ссылались на спазм. Но стоило ли на него ссылаться, когда на наших глазах происходило такое? Спазмом можно было объяснить невероятно тяжелую симптоматику на фоне нормальной проходимости коронарных артерий и даже тотальное поражение функции сократимости миокарда без локальных нарушений. Короче говоря, если у нашей пациентки все же случился спазм коронарных артерий, то этим можно было объяснить все необычные вещи, которые с ней происходили.
К счастью, мы располагали мощными лекарствами, способными предупреждать спазм, и немедленно начали вводить их внутривенно. И еще раз повторили попытку. На этот раз нам удалось отключить аппарат искусственного кровообращения и ничего страшного не случилось. Мы зашили рану и отвезли больную в ОИТ. Состояние Эммы осталось стабильным. Между тем было десять часов утра, и я уже опоздал на семинар, на котором опытных хирургов, в том числе и меня, должны были учить искусству наставлять молодых коллег. Пришлось переодеться и направиться в конференц-зал, где, как полагается дисциплинированному сотруднику, нужно было терпеливо сидеть и слушать полезный во всех отношениях инструктаж. Я надеялся, что киваю и улыбаюсь в нужное время, хотя на самом деле голова моя была занята совершенно другим. Одна половина мозга мучительно анализировала и заново переживала ночные события, а вторая половина спала.
В том же году я посетил ежегодное заседание клуба Маккласки — встречу кардиохирургов моего поколения со всей Великобритании. Один раз в год, в январе, мы собираемся и обсуждаем сложные и просто катастрофические случаи, которые произошли за год, в надежде поучиться на ошибках друг друга. Я представил случай Эммы и указал на спазм как на возможную причину всех проблем. И вдруг заметил, что некоторые хирурги стали переглядываться, словно желая сказать: «Ну-ну, спазм, прости господи! Должно быть, он просто плохо наложил шунт».
Что ж, я тоже получил по заслугам.
Двенадцать лет спустя я пришел в ужас, обнаружив, что Эмму снова направили ко мне. Стенокардия у нее возобновилась с удвоенной силой, а исследование показало выраженное прогрессирование ишемической болезни сердца. Теперь во всех коронарных артериях были сужения. Нет нужды говорить, что мне ужасно не хотелось снова оперировать эту пациентку, учитывая неприятности, которые всем нам пришлось пережить в ту ночь. Мы попытались изобрести эффективное медикаментозное лечение, но наши усилия оказались тщетными — стенокардия не желала поддаваться. Я использовал все свое красноречие, чтобы отговорить Эмму от операции, и пугал ее рассказами о том, что если хирург коснется ее сердца еще раз, то она покинет госпиталь в гробу. Только так я смог убедить Эмму действительно отказаться от вмешательства. Моих запугиваний хватило ровно на один год. Потом Эмма потребовала операции, невзирая на риск, ведь стенокардия сделала ее жизнь невыносимой.
Я постарался уговорить Джона Маккея дать наркоз, но он наотрез отказался. Согласился Джон Нишоу. Подстраховавшись лошадиной дозой препаратов, предупреждающих спазм, мы наложили Эмме два шунта. Если не считать двух кратковременных эпизодов фибрилляции желудочков, с которыми мы быстро справились, все прошло гладко. Эмма выпуталась из этой ситуации. В дальнейшем у нее были проблемы с другими сосудами, но сердце ее больше не беспокоило. Я очень надеюсь выйти на пенсию к тому моменту, когда у Эммы снова возникнут неприятности с сердцем. На прошлое Рождество я получил от нее поздравительную открытку, подписанную так: «Эмма Чапмен, ваш ночной кошмар».
Никто не сомневается в том, что мы уже очень много знаем о сердце и сосудах, но при этом мы совершенно точно не можем знать всего. История Эммы и небольшого (к счастью) числа других пациентов напоминают нам, что в медицине есть аспекты, о которых мы пока недостаточно осведомлены. По большей части, когда во время кардиохирургической операции что-то идет не так, хирург в душе прекрасно понимает, что именно случилось. Мы можем сколько угодно пытаться найти рациональное объяснение и прибегать к отговоркам и оправданиям, но причина проблемы бывает нам все-таки прекрасно известна.
Если говорить об операциях на сердце, то можно утверждать, что благополучный исход в подавляющем большинстве случаев зависит от безупречности работы врачей, но далеко не всегда. Когда с ясного неба раздается гром и безукоризненная операция заканчивается катастрофой, у кардиохирурга буквально земля уходит из-под ног. Когда такое случается, мы чувствуем себя униженными, а у некоторых развивается что-то вроде паранойи. Назначая лечение, каждый врач вступает на зыбкую почву неопределенности. Мы предпринимаем титанические усилия, чтобы снизить все возможные риски, но они никогда не будут равны нулю — отчасти из-за событий, которые возникают вследствие неопределенности. После такого мы можем сказать себе и другим, что никогда нельзя на все 100% быть уверенным в исходе кардиохирургической операции. Ведь как только мы проникаемся уверенностью и расслабляемся, выполняя ее, — особенно после долгого периода везения и отсутствия серьезных осложнений — наша профессия поднимает свою непокорную голову и кусает нас (и пациентов) за самое чувствительное место.
Войти с помощью соц. сетей: