Легкая паранойя

Одно из неприятных последствий кардиохирургических операций — воздействие на головной мозг. Всякий раз планируя большую операцию на открытом сердце, мы, естественно, стремимся получить от больного согласие и информируем его как можно подробнее. Мы рассказываем о том, чем полезна операция и какое облегчение она принесет больному — например, устранит приступы стенокардии и одышку, поможет избежать таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и смерть. Кроме всего прочего, пациента приходится предупредить о неблагоприятных последствиях массивных вмешательств — например, о возможной смерти во время операции. В целом риск кардиохирургических операций в наше время невелик — смертность не превышает 2%. Но для каждого отдельного больного этот риск может колебаться в огромных пределах — от менее чем 1% до 90%. Разумеется, это зависит от возраста пациента и общего состояния его здоровья, а также от степени поражения сердца и объема операции.

Большинство кардиохирургов, беседуя с пациентами перед операцией, упоминают и о небольшом (всего около 1%) риске инсульта. Причин такого катастрофического осложнения, которое подстерегает больных, великое множество. Некоторые связаны с самой операцией. Манипуляции с аортой выше места отхождения артерий, питающих головной мозг, могут привести к отрыву от стенки аорты мелких фрагментов атером (атеросклеротических бляшек), которые могут попасть в мозг вместе с кровью. Подключение к аппарату искусственного кровообращения изменяет динамику кровотока во многих органах, включая и головной мозг. Вскрытие полостей сердца при протезировании клапанов приводит к попаданию воздуха в его камеры. Из сердца трудно удалить весь воздух до последнего мельчайшего пузырька, перед тем как оно снова начнет сокращаться и нагнетать кровь в аорту. Оставшиеся пузырьки могут попасть в головной мозг и стать причиной инсульта. И, наконец, атеросклероз поражает не только коронарные артерии, но и артерии других органов, включая мозг, — и склеротические бляшки могут стать причиной нарушения мозгового кровообращения. Все это означает, что риск инсульта, как бы он ни был мал, во время операции есть всегда.

К счастью, обширные инсульты встречаются крайне редко, но, к сожалению, не столь серьезные нарушения развиваются часто. Больные после операции жалуются на то, что они оглушены и растеряны — и это состояние может не покидать их несколько дней. Кроме того, пациенты часто отмечают, что стали соображать намного хуже, чем до операции. Многие чувствуют явное нарушение способности концентрироваться. Иногда развиваются незначительные психические расстройства, такие как паранойя, галлюцинации и нарушение ориентации во времени и пространстве. К счастью, они в основном незначительны и быстро проходят, хотя в некоторых случаях становятся причиной больших неприятностей.

Помню одну чопорную и строгую пожилую женщину, которая перенесла большую операцию на открытом сердце и находилась в отделении интенсивной терапии. Каждую ночь она просыпалась и пыталась прилечь на стоявшую по соседству койку, где находился пациент-мужчина. Это продолжалось недолго и полностью прошло через неделю после операции — к моменту выписки больной из госпиталя. При этом сама женщина с большой тревогой и очень отчетливо вспоминала свое поведение — абсолютно недопустимое с ее точки зрения. Только через долгое время мы смогли убедить пожилую даму, что в этом не было ее вины, она ни в коем случае не распущенная женщина, а в поведенческих изменениях была виновата исключительно кардиохирургическая операция.

Гораздо чаще, чем утрата социальных тормозов, встречается возникновение параноидальных тенденций. Больные проникаются убеждением в том, что против них плетут коварный заговор, в который вовлечен весь персонал отделения. Эти нарушения могут быть чреваты отказом принимать лекарства или даже попыткой позвонить в полицию, чтобы спастись от убийц в белых халатах, пытающихся отравить пациента. По большей части таких больных удается успокоить доверительными беседами и легкими транквилизаторами, после чего расстройства довольно быстро проходят, но в некоторых случаях дело заходит намного дальше.

Гектор, мужчина 79 лет, долгие годы страдал приступами стенокардии и одышкой. Когда все возможности консервативной лекарственной терапии были исчерпаны, его направили к кардиологу по месту жительства для выяснения причин резистентности к препаратам и возможности какого-либо другого, более эффективного лечения. Кардиолог назначил ряд анализов и исследований и обнаружил два основных заболевания: тяжелый стеноз (сужение) аортального клапана и несколько значительных сужений во всех коронарных артериях. Эти заболевания ослабили сердечную мышцу, и Гектор жил под постоянной угрозой инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Без адекватного вмешательства он бы долго не протянул.

Единственной возможностью решить проблему оказались протезирование аортального клапана и наложение четырех шунтов коронарных артерий. Это крайне серьезное вмешательство для такого пожилого человека с таким слабым сердцем, но все же лучше, чем ничего. За несколько недель до предполагаемой операции я встретился с Гектором, и мы откровенно обсудили перспективы. Во время этого разговора мне пришлось объяснить больному, с какими осложнениями он может столкнуться в результате операции. Я не скрывал, что они могут быть весьма существенными. Тем не менее больной выбрал операцию. Пациент поступил в госпиталь. Уже на следующий день я выполнил протезирование аортального клапана и наложил четыре обходных шунта на коронарные артерии. Операция прошла гладко, и через сутки пребывания в ОИТ состояние больного стабилизировалось. Для дальнейшего лечения его перевели в кардиохирургическое отделение.

В не столь отдаленные времена два наших хирургических отделения носили вполне заурядные названия. В этом не было никакой креативности: одно называлось отделением на первом этаже, а второе — отделением на верхнем этаже. Однако руководство решило переименовать оба отделения, и теперь то, которое располагается выше, называется «Дикая утка» — видимо, в честь уток, крякающих в нашем госпитальном пруду. Именно в эту «Дикую утку» и отправился Гектор из отделения интенсивной терапии.

Утром третьего дня после операции Гектор чувствовал себя превосходно с точки зрения кардиохирурга, но наблюдавшие его медицинские сестры отметили некоторые признаки «дружелюбной» паранойи. Улыбаясь, Гектор сказал одной сестре: «Я знаю, что вы собираетесь сделать. Вы хотите меня убить, не так ли?» Все тут же принялись убеждать его в том, что это не так. И каждый раз, когда он возбуждался, вставал и принимался говорить о своих страхах, медсестрам удавалось без особого труда уговорить его успокоиться и лечь в постель. Врачи решили, что это легкая паранойя, которая, скорее всего, пройдет быстро и бесследно.

Вечером того же дня Гектор встал с кровати и не спеша направился к окну. Находившиеся в той же палате пациенты увидели, как он открыл окно и принялся взбираться на подоконник. Медсестра терапевтического отделения, находившегося напротив кардиохирургического, увидела, что пациент наполовину высунулся из окна, а одна из наших сестер бросилась в палату и попыталась его остановить. Едва она успела схватить его за пижаму, как Гектор вывалился из окна и упал на вымощенный плитами двор с высоты около шести метров.

Персонал тут же вызвал по внутренней связи реанимационную бригаду. Они существуют во всех учреждениях, оказывающих экстренную помощь. Их вызывают при угрозе внезапной остановки сердца или когда она уже произошла, а также при заболеваниях, непосредственно угрожающих жизни пациентов. В реанимационные бригады включают врачей разных специальностей, но среди них непременно есть анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры из отделений интенсивной терапии, а также вспомогательный персонал, владеющий навыками реанимации в неотложных ситуациях. Пока не происходит чрезвычайная ситуация, бригады, собственно, не существует — ведь ее члены занимаются своими делами в разных отделениях. Но при необходимости они собираются вместе мгновенно.

По внутренней связи прозвучало экстренное оповещение о несчастном случае, и в тот же момент зажужжали пейджеры реанимационной бригады, призывая специалистов на место происшествия. Сигнал сопровождался объявлением: «Остановка сердца в отделении кардиохирургии на верхнем этаже». Члены бригады, побросав все дела, которыми занимались, со всех ног бросились в отделение. И как же они были разочарованы, когда выяснили, что больной выпал из окна и находится во дворе госпиталя. Сломя голову бригада бросилась вниз по лестнице к пациенту, лежавшему навзничь на плитах двора. Первыми словами, с которыми Гектор обратился к врачам, были: «Так я еще не умер?»

Гектору оказали первую помощь и стабилизировали его состояние. Сердце выдержало падение с высоты, но пациент не мог шевелить левой ногой, изогнутой под весьма неестественным углом. Рентген показал множественные переломы нескольких костей, включая тазовые. Левая бедренная кость была сломана в нескольких местах. Мы быстро вызвали скорую помощь и направили Гектора в травматологическое отделение кембриджского госпиталя Эдденбрука.

Я подумал, что неприятностей для одного дня было уже достаточно. Освободившись от хлопот, я вернулся наконец в свой кабинет, чтобы заняться административной рутиной, и открыл почту.

Главная проблема оказания экстренной помощи в Великобритании — постоянный дефицит госпитальных коек. Действительно, в нашей стране намного меньше коек на тысячу человек населения, чем в других развитых странах. Во Франции этот показатель равен семи, в Германии — восьми, а у нас только трем. Это означает, что госпитали Национальной службы здравоохранения все время стараются как можно быстрее выписывать пациентов, а если это по какой-то причине не удается, приходится отменять плановые госпитализации и плановые операции. И все это только от недостатка коек.

В результате появляется великое множество самых разнообразных инициатив, призванных решить вечную проблему. Пэпуорт в этом смысле не исключение. У нас даже есть специальная должность — координатор планирования выписки. Планировать ее необходимо, чтобы подвести организационную базу под ускоренную выписку залежавшихся пациентов. Первое письмо, которое я открыл в тот день, было как раз от координатора, и адресовано оно было всем хирургам. В нем был последний гениальный совет администрации, касавшийся ускорения выписки. Координатор предлагал маркировать истории болезни «светофорными цветами» по следующей схеме:

Зеленый: готов к выписке.

Оранжевый: выписывать с осторожностью.

Красный: не выписывать ни в коем случае.

В письме рекомендовалось внедрить новую систему как можно быстрее, а хирургов призывали немедленно с ней согласиться. Я все еще пытался понять, каким образом это предложение ускорит выписку на практике, когда раздался звонкий щелчок — я получил следующее письмо от Дэвида Дженкинса, моего друга и коллеги. Это была первая реакция на предложение координатора относительно цветовой маркировки:

Премного благодарен за рекомендацию. Согласен, это стоит попробовать. Надеюсь, нашему диджею по выпискам станет легче.

P.S. Насколько я понимаю, кардиохирургическое отделение с верхнего этажа уже разработало собственный эффективный метод ускоренной выписки, хотя, пожалуй, и несколько радикальный.

Мне понадобилось несколько секунд на то, чтобы оценить шутку Дэвида, после чего я расхохотался от души. Плохие новости быстро распространяются по госпиталю. Я все еще вытирал выступившие на глазах слезы, когда новоиспеченный координатор прислал еще одно письмо. Очевидно, он еще не слышал о том, что у нас произошло.

Они не должны ничего предпринимать без консультаций с нами… Я поговорю со старшей сестрой.

На этот раз я не смог удержаться и тоже вступил в переписку:

Думаю, Дэвид имел в виду прыжок пациента из окна.

В ответ немедленно последовала реплика от Стива Ларджа, хирурга и еще одного моего приятеля. Видимо, он только что вошел в свой кабинет и обнаружил нашу оживленную переписку, в которую не преминул вступить:

С большим сожалением должен заявить, что расположенное на первом этаже кардиохирургическое отделение находит такой способ выписки весьма обременительным.

Я ответил (и должен признаться, до сих пор смущаюсь своего ответа):

Это верх бесстыдства по отношению к закону гравитации. Это невероятная низость — заставить нас спешиться с высотной лошади и послушно плестись по земле. Я верю, что наша лошадь будет летать.

Стив отреагировал мгновенно:

Это совершенно новое слово в благородном деле выписки пациентов и даже — не побоюсь этого слова — прорыв в неизведанное!

Дэвид тут же добавил:

Один маленький шажок вперед в вопросе о выписке, но настоящий прыжок в будущее для вашего пациента…

Не знаю, как долго мы продолжали бы обмениваться остротами, но следующее письмо положило переписке неожиданный конец. Оно пришло из администрации госпиталя. В письме говорилось, что сын пациента в сопровождении адвокатов приехал в госпиталь и требует встречи с руководством, на которой необходимо мое присутствие. Я немедленно удалил все компрометирующие письма, правда, сохранив их для потомков в своем архиве, и посоветовал Стиву и Дэвиду сделать то же самое. А госпитальные рабочие несколько следующих часов крепили дополнительные болты и гайки на оконные рамы, чтобы впредь в окно не могла протиснуться даже мышь.

Через несколько недель я изучал список больных, которые должны были в среду прийти ко мне на амбулаторный прием (по средам я осматривал выписанных больных), и сразу обнаружил в списке фамилию Гектора. Я не вполне понимал, каким образом этот пациент сможет найти силы, чтобы так рано явиться на послеоперационный прием после всех неприятностей. Но Гектор смог. Он вошел в кабинет на своих ногах (ортопеды превосходно справились со своей задачей) и не жалуясь на сердце. Гектор полностью оправился как от кардиохирургической операции, так и от последствий падения из окна. Он был просто в восторге от нашего лечения и убедил сына отказаться от судебного иска к госпиталю. Из моего кабинета Гектор вышел очень довольным.

На следующем симпозиуме Европейской ассоциации грудной хирургии я встретился со старым знакомым Франсуа Роком, французским хирургом и моим коллегой по научным исследованиям. Мы пошли выпить пива и, как это принято у хирургов, поделиться занятными историями о пациентах. Конечно же, я рассказал Франсуа об этом случае. Он выслушал мой рассказ без особого восторга и, в свою очередь, рассказал, что несколько лет назад одна его молодая пациентка сделала то же самое — выпрыгнула из окна после операции на сердце. Я спросил, выжила ли она. Франсуа мрачно взглянул на меня: «Ты что, забыл, что мое отделение находится на девятом этаже?»

Отправить