Начало операции на сердце

Нине заклеивали рану после кесарева сечения, а мы с Бетси мыли руки. Плаценту удалили, пришлось выждать 20 минут, чтобы дать матке возможность сократиться и тем самым снизить риск обширного кровотечения на ее внутренней поверхности. Джон превосходно справлялся с поддержанием артериального давления — по крайней мере пока. Положение было настолько стабильным, насколько это вообще было возможно в такой ситуации. Операционные сестры убрали хирургическое белье. Кожу Нины заново обработали антисептическим раствором, а затем снова покрыли стерильным бельем, оставив обнаженными только грудь и ноги. Ноги оставляют открытыми для того, чтобы быстро обеспечить доступ к ним в случае, если возникает необходимость экстренного шунтирования, так как самый лучший сосудистый протез — вены нижних конечностей.

После того как больную укрыли стерильным бельем, открытой осталась только узкая полоска кожи, на которой предстояло выполнить разрез. Теперь Нина перестала — мне страшно не хочется писать эти слова — быть для хирургической бригады человеческим существом и превратилась в техническую проблему, которую нам предстояло решить техническими же средствами. Такой подход необязательно плох и порочен. Хирурги лучше всего выполняют задачу именно тогда, когда принимают наилучшее техническое решение, соответствующее клинической ситуации. То, что наша больная — молодая женщина, мать двух новорожденных детей, работает в службе спасения и замужем за обожающим ее офицером, имеет значение при обследовании и планировании лечения. Когда обследование окончено, выбрана тактика лечения и уже началась операция, все эти личные обстоятельства в лучшем случае отвлекают. В худшем — они становятся информацией, мешающей ясно мыслить и принимать клинически обоснованные решения, которые так необходимы в операционной. Когда я делаю разрез, мое холистическое отношение к больному улетучивается, и это очень хорошо. Если до разреза я испытывал какие-то трепетные чувства, то теперь от них не осталось и следа. Нина перестала быть Ниной, передо мной была только расслоенная аорта, которую надо было восстановить — по возможности наилучшим образом и не навредив пациентке.

Вид хирургического вмешательства во многом зависел от того, что мы обнаружим после разреза. В самом лучшем случае нам предстояло заменить участок аорты, расположенный выше места отхождения коронарных артерий. Аортальный клапан, который из-за расслоения стенки аорты деформировался и сместился, предстояло каким-то образом подвинуть на место или «подвесить» заново так, чтобы он снова начал выполнять свою работу. Это был бы наилучший сценарий, но если коронарные артерии оказались бы оторванными от аорты и основание аорты было повреждено, то пришлось бы заменять и его, имплантировать устья коронарных артерий в протез аорты и устанавливать протез аортального клапана.

В самом худшем случае могло случиться так, что расслоение распространилось бы на дугу аорты, откуда отходят сосуды, питающие головной мозг. Если бы нужно было протезировать и этот участок, нам пришлось бы проделать гораздо больше работы, а мозгу Нины грозила бы серьезная опасность.

Я вскрыл перикард — гладкую блестящую сумку, в которой находится сердце. Моему взору открылась расслаивающая аневризма аорты во всей своей зловещей красе. В норме аорта представляет собой трубку кремового цвета диаметром 2–3 см. У Нины аорта непомерно раздулась и выглядела как гигантская багрово-красная сарделька. Под призрачно тонкой оболочкой были видны завихрения потока крови — а ее там не должно быть ни в коем случае. Оболочка была единственной преградой, разделяющей жизнь и смерть. Если бы эта тонкая пленка порвалась, то развилось бы катастрофическое кровотечение. Диагноз был подтвержден. Безобразная, вздутая, багровая аорта, готовая вот-вот разорваться, являла собой разительный контраст с сердцем — молодым, розовым, жаждавшим жизни органом, который изящно и ритмично сокращался в грациозном танце жизни. Участок расслоения аорты не годился для введения соединительной магистрали аппарата искусственного кровообращения, ведь при малейшей попытке проткнуть аневризму она разлетелась бы на куски. Надо было искать другую артерию. К счастью, артерии организма — большая сеть, в которой сосуды тела сообщаются между собой, поэтому нагнетание пяти литров крови в минуту в любую артерию позволяет снабдить кислородом весь организм. Конечно, при условии, что выбранный сосуд достаточно велик (например, для этой цели не подойдут те, что снабжают кровью мизинец). Мы сделали дополнительный разрез над подмышечной артерией в том месте, где она выходит из-под ключицы, и соединили ее трубкой с аппаратом «сердце-легкие». После этого, стараясь действовать как можно дальше от пораженного участка аорты, который едва удерживал бурлящую в нем кровь, мы ввели другую трубку в правое предсердие и включили аппарат искусственного кровообращения. Темная, лишенная кислорода кровь потекла из правого предсердия в аппарат, а оттуда светлая, алая, насыщенная кислородом кровь начала поступать в подмышечную артерию — и растеклась по всем другим артериям тела. «Полный поток!» — сказала женщина-перфузиолог, и это означало, что мы достигли пяти литров в минуту. «Легкие отключены!» — оповестил нас анестезиолог, выключая респиратор. Теперь мы могли заняться протезированием аорты.

Я попросил перфузиолога на время уменьшить поток, чтобы я мог без риска повреждения наложить зажим на аорту. Перфузиолог не стала откликаться традиционной шуткой: «Дайте отдохнуть старику потоку». Она просто сказала: «Поток уменьшен». Случай был серьезный, и в операционной все были настроены тоже очень серьезно.

Я осторожно наложил на аорту зажим с прокладками на браншах — как можно выше, но не доходя до артерий, питающих головной мозг. Перфузиолог снова увеличила поток, и с этого момента все ткани и органы тела начали нормально снабжаться кровью. Конечно, за исключением самого сердца, которое теперь было полностью выключено из кровообращения и не получало кислорода. Сразу после наложения зажима сердце начинает умирать, и каждая секунда приближает конец. Мы ввели раствор калия, и сердце остановилось. Теперь, до того момента, когда оно вновь начнет сокращаться, жизнь Нины целиком и полностью зависела от потока крови и аппарата искусственного кровообращения. Я вскрыл аорту, откачал кровь и удалил сгустки, которые скопились между разошедшимися слоями стенки.

После этого я приступил к осмотру поражения. Вот что я увидел: разрыв интимы (внутренней оболочки аорты) находился в основании, непосредственно над клапаном, но, к счастью, далеко от обеих коронарных артерий. Необходимость протезирования основания аорты отпала. Я иссек восходящую аорту и ту часть основания, где находился разрыв. С помощью специального хирургического клея я соединил слои стенки. Тремя швами я зафиксировал на нужном месте аортальный клапан, проверив его состояние, и остался доволен — судя по внешнему виду, он мог работать как следует.

Мы взяли искусственную аорту подходящего диаметра. Этот протез представляет собой белую дакроновую трубку. Я вырезал из нее протез нужной формы, чтобы поставить его на место восходящей аорты, и оставил «язычок», который должен был заменить вырезанный мной участок основания. Пришлось наложить два ряда швов: на сердце, непосредственно выше клапана, а также перед местом отхождения артерий, питающих мозг.

Наконец, когда протез был установлен, мы удалили из полостей сердца воздух. Его пузырьки устремились бы в кровоток после начала сокращений сердечной мышцы и привели бы к неприятностям в любом органе, в который попали. При попадании в мозг такой пузырек может стать причиной инсульта. При всем желании вымывание воздуха нельзя назвать изящной процедурой. Перфузиолог направляет часть крови из аппарата искусственного кровообращения в сердце, и мы используем эту кровь для промывания полостей, встряхивая, взбалтывая и сжимая орган до тех пор, пока полностью не избавимся от воздуха. Если пузырьков не осталось, это значит, что операция близится к завершению. Наступающее в операционной оживление выводит анестезиолога из полудремы, извещая его о том, что работа подходит к концу.

Протезирование было закончено, и я снял зажим с аорты. Вся операция продолжалась 72 минуты — вполне приемлемое время для сердца. Как только зажим был снят, кровь потекла по коронарным артериям, вымывая калий, и сердце снова начало самопроизвольно сокращаться. Мы дали ему несколько минут, чтобы оправиться от потрясения, которое мы устроили. Похоже, теперь сердце опять было готово работать насосом. Джон включил аппарат искусственной вентиляции, и мы отсоединили Нину от аппарата «сердце-легкие».

Сердце Нины работало превосходно. Я оставил Бетси зашивать рану и вышел из операционной с чувством невероятного облегчения. Все прошло по плану. Никаких непредвиденных осложнений не возникло. Теперь у Нины все будет хорошо, а Элфи и Эви не потеряют маму.

Отправить