Многоликий Лазарь

Я только что вернулся в свой кабинет из кардиологического отделения.

Всего 25 минут назад я приготовил кофе и расположился за столом, чтобы прочитать сообщения о направленных на консультацию больных. И вдруг раздался телефонный звонок. Звонил дежурный врач из кардиологического отделения. Он сообщил, что у одного больного остановилось сердце и что реанимационная бригада уже работает, но может потребоваться кардиохирургическое вмешательство. Не могу ли я как дежурный консультант присоединиться к бригаде?

Я оставил дела и бросился в отделение, где увидел тревожную, но до боли знакомую сцену. Занавески около всех коек в палате были задернуты, кроме одной, где больного окружил добрый десяток человек — врачи, медсестры и другие специалисты. По экрану прикроватного монитора шла прямая линия — сердце стояло. Одна из медсестер выполняла непрямой массаж сердца, ритмично сжимая грудную клетку пациента с частотой около 100 движений в минуту. Анестезиолог подавал 100%-ный кислород через введенную в трахею интубационную трубку. Остальные работали с дефибриллятором, разводили в шприцах лекарства и следили за мониторами и другим оборудованием, необходимым при внезапной остановке сердца. Больничные койки, как, собственно, и все кровати, все-таки мало подходят для выполнения непрямого массажа, потому что матрасы слишком мягкие и продавливаются при нажатиях на грудную клетку, снижая эффективность массажа.

Так что же случилось? Мужчина 57 лет с установленным диагнозом аортального стеноза (сужения отверстия, через которое сердце выталкивает в аорту кровь, откуда она растекается по всему телу). Больной превосходно себя чувствовал до недавнего времени и вообще не подозревал, что у него больное сердце. Две недели назад у этого человека стала нарастать одышка, а несколько дней назад его положили в местный госпиталь, где диагностировали аортальный стеноз. Больного решили перевести в Пэпуорт для завершения обследования, выполнения ангиографии и оценки состояния коронарных артерий, а также для операции протезирования аортального клапана. После этого больного выписали домой ожидать очереди на госпитализацию к нам. К несчастью, со вчерашнего дня к клинической картине присоединились приступы стенокардии, состояние пациента резко ухудшилось, и скорая помощь доставила его в местный госпиталь. На автомобиле с мигалками и сиреной больного немедленно отправили в Пэпуорт. Это было утром. Через несколько минут после поступления у пациента остановилось сердце.

При аортальном стенозе жизнь больного вне опасности, если он нормально себя чувствует, потому что это означает, что сердце хорошо справляется с нагрузкой и при суженном клапане. Появление одышки, приступов стенокардии и головокружения означает, что сердце достигло пределов своей выносливости и не может больше создавать силу, достаточную для перекачивания крови в аорту через узкое отверстие. Как только возникают эти симптомы, резко возрастает риск внезапной смерти и необходимо немедленно действовать — то есть протезировать аортальный клапан.

Здесь мы имели дело с внезапной смертью на фоне стеноза устья аорты, и случилось это в стенах кардиологического отделения. Если бы сердце остановилось вне госпиталя, то все уже давно было бы кончено, и следующим событием стали бы похороны больного. Но несчастье случилось здесь, и мы приложили все усилия для того, чтобы сердце снова забилось. Эти попытки при аортальном стенозе иногда оказываются тщетными, так как устье аорты все равно сужено, несмотря на все усилия врачей, и если причиной смерти стало это сужение, то трудно ожидать, что при его сохранении сердце снова начнет работать. Но пытаться все равно стоит.

Продолжался непрямой массаж. В норме сердце перекачивает за одну минуту пять литров крови. Если оно останавливается, то человек, делающий массаж, старается перекачать как можно больше крови либо ритмично надавливая на грудную клетку, либо, если она вскрыта, так же ритмично сжимая сам орган одной или двумя руками. Это тяжелая и изматывающая работа, которая заставляет понять, какое же чудесное наше сердце, которое выполняет адскую работу ежесекундно в течение всей жизни человека.

Медсестра, выполнявшая массаж, выбилась из сил через десять минут, и ее сменила другая. Сердце продолжали массировать беспрерывно. К несчастью, усилия были напрасны, и орган по-прежнему упрямо отказывался работать. Двадцать минут прошли, но не было никаких намеков на успех реанимации. В госпитале общего профиля ответственный реаниматолог взял бы паузу и спросил: «Стоит ли продолжать?» Несколько человек в ответ промолчали бы, другие бы сказали «нет» или просто покачали головой. Тогда реаниматолог засек бы время и констатировал смерть. И реанимационные мероприятия прекратились бы. Кто-то пошел бы к телефону, чтобы сообщить родственникам печальную весть, а остальные начали готовить тело к перевозке в морг.

Но Пэпуорт — это не госпиталь общего профиля. Здесь есть оборудование и опытные специалисты, которых нет в большинстве других госпиталей. У нас есть устройство, которое называется аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). По сути, это портативный аппарат искусственного кровообращения, который в экстренной ситуации может заменить остановившееся сердце или отказавшие легкие.

В таких ситуациях мы вводим два шланга: один в крупную вену, а второй — в крупную артерию. Затем эти шланги подсоединяют к насосу и оксигенатору. Машину включают, и темная кровь из вены засасывается в аппарат, где насыщается кислородом, становится ярко-алой и возвращается в артерию, чтобы снабдить кислородом и питательными веществами головной мозг и остальные органы. Таким образом на какое-то время аппарат может взять на себя функции сердца и легких, а больной выигрывает время, в течение которого можно попытаться справиться с основной проблемой.

Этот пациент был молод. Его заболевание было излечимым. Мы послали за аппаратом ЭКМО. В отделении интенсивной терапии есть врачи, у которых большой опыт работы с этим аппаратом и которые умеют применять его в любых ситуациях, даже в такой экстренной, как остановка сердца. Один из них быстро вымыл руки и переоделся, то же самое сделал один ординатор-хирург. За пару минут они подсоединили шланги к соответствующим сосудам — а это непростая задача, когда кто-то изо всех сил ритмично сжимает грудную клетку с частотой 100 раз в минуту и кровать вместе с больным буквально ходит ходуном.

Как только шланги были подсоединены, включили аппарат ЭКМО. Кровообращение было восстановлено, а непрямой массаж сердца прекращен. Пациента перевели в отделение интенсивной терапии, и мы начали планировать операцию протезирования аортального клапана. Предполагалось, что операцию надо будет выполнить через день-два, когда организм придет в себя после длительной реанимации. Сердце должно было восстановиться после длительного кислородного голодания примерно. Шанс на то, что пациент сумеет это пережить, был, и весьма приличный. Однако к этому больному мы вернемся позже.

Остановка сердца — самое худшее, что может произойти в медицине, ведь это, по существу, смерть. В каждом госпитале, оказывающем экстренную помощь, есть своеобразная бригада быстрого реагирования — мобильная реанимационная бригада. Кроме того, любой сотрудник, работающий в отделениях интенсивной терапии, умеет проводить реанимационные мероприятия в случае остановки сердца. Но больные после остановки сердца, несмотря на все наши усилия, выживают редко. Выписать из госпиталя удается только одного из четверых перенесших сердечно-легочную реанимацию, но один из — это лучше, чем никто. В специализированных кардиохирургических отделениях этот процент выше, там выживает один пациент из двух перенесших сердечно-легочную реанимацию, поэтому, конечно, игра стоит свеч. Причина заключается в сочетании двух факторов. Во-первых, пациент, перенесший остановку сердца после кардиохирургической операции, страдает излечимым заболеванием, например, осложнением, которое можно устранить, выполнив другую операцию. Вторая причина в том, что отделения интенсивной терапии специализированных госпиталей располагают всем необходимым оборудованием, квалифицированным персоналом и опытом оказания помощи в подобных ситуациях. К тому же персонал готов к действию круглые сутки. Поэтому в наших отделениях больные имеют самые высокие шансы выжить после остановки сердца.

Иногда, когда сердце неожиданно останавливается после операции, мы проводим сердечно-легочную реанимацию на месте, и если в течение нескольких минут орган не начинает работать, то мы не теряем времени и продолжаем проводить массаж сердца, доставляя пациента в операционную. Затем открываем грудную клетку, подключаем больного к аппарату искусственного кровообращения, восстанавливая жизнеспособность организма. Это дает нам (и пациенту) передышку и время посмотреть, что произошло, какова причина остановки и можно ли решить проблему хирургическим путем. Если да, то мы выполняем нужную операцию. Такие неожиданные остановки сердца с доставкой пациента в операционную происходят в Пэпуорте 10‒12 раз в год. Приблизительно половина больных выживает, и мы впоследствии успешно выписываем их домой. Еще раз повторю, один спасенный из двух — это лучше, чем ничего.

Иногда остановка сердца случается в отделении интенсивной терапии через несколько часов после операции на сердце. Если нет реакции на стандартную реанимацию и можно немедленно доставить пациента в операционную, то мы так и поступаем. Иногда, правда, это не получается: либо заняты все операционные, либо они свободны, но весь персонал уже разошелся по домам. Если такое происходит, то мы не ждем, а открываем грудную клетку непосредственно в ОИТ.

Много лет назад мне пришлось оперировать одного норфолкского фермера. Я сделал ему аортокоронарное шунтирование из-за тяжелой стенокардии. Единственным фактором риска был преклонный возраст — около 80 лет. Операция прошла гладко, и никто не ожидал осложнений в послеоперационный период, но в полночь мне позвонили из ОИТ. Звонила медсестра, а это означало, что дежурный врач был слишком занят и не мог отойти к телефону. У больного остановилось сердце, реакции на реанимационные мероприятия не было, и дежурный ординатор Реза открывал грудную клетку, пока я говорил по телефону. Я попросил вызвать операционную бригаду и поспешил в госпиталь.

Когда я приехал, грудная клетка уже была открыта, а Реза делал прямой массаж сердца, ритмично сжимая его правой рукой, чтобы хоть как-то поддерживать кровообращение. Мне потребовалось полчаса, чтобы переодеться и вымыть руки. Реза устал, и я сменил его. Прошло еще полчаса до прибытия операционной бригады и подготовки операционной. К этому времени вымотался и я, не говоря уже о том, что мне действовал на нервы дежурный анестезиолог, который все время ворчал: «Это просто потеря времени, черт возьми, ему же 80, он не уйдет из госпиталя живым» и так далее.

В операционной мы подключили пациента к аппарату искусственного кровообращения, и мы с Резой получили возможность размять одеревеневшие от напряжения руки. Через несколько минут сердце заработало. Мы проверили состояние всех наложенных шунтов, они оказались проходимы. Нам осталось только пожать плечами и закрыть грудную клетку. Через десять дней больного выписали домой, а еще через десять лет я присутствовал на его 90-летнем юбилее.

Требуется сделать еще очень многое для улучшения наших результатов. Смертность от операций на открытом сердце в Великобритании примерно 2%, и определяется она тяжелым состоянием и множеством сопутствующих заболеваний у пациентов в возрасте, а также сложностью выполняемых операций. Мы, конечно, сделали очень многое в плане улучшения и усовершенствования техники, используемой в операционных, научились лучше следить за сердцем, выполняя вмешательства. Мы активно совершенствуем систему оказания помощи, чтобы свести к минимуму возможности человеческих ошибок в операционных. Несмотря на это, в операционных и в ОИТ все еще происходят ужасные случаи с больными, перенесшими операции на открытом сердце, и мы можем сделать многое для того, чтобы вырвать пациентов из лап смерти, когда такое случается. Я считаю, что высокий уровень оказания помощи в Пэпуорте связан с тем, что мы, не жалея сил, пытаемся остановить падение больного в бездну гибели, когда случается такое несчастье, как остановка сердца. Такие случаи хоть и редки, но они неизбежно происходят и, к сожалению, будут происходить и впредь.

Остановка сердца поистине страшна, когда это бывает вне госпиталя — дома, на дороге или в общественном месте. Даже если это видит прохожий, который знает, как проводить сердечно-легочную реанимацию, и начинает сразу действовать, то и в этом случае выживает только один из десяти больных. Эти мысли заставили меня вспомнить о Джоне Кигане.

Я говорю сейчас не о выдающемся военном историке, а о моем соседе, владельце компании, производящей оборудование для пищевой промышленности. Я частенько дразнил его, называя колбасным королем. Это был очень милый и общительный человек с превосходным чувством юмора, сохранивший в свои 60 лет поистине детское восприятие мира. Он любил играть в крикет, кататься на скейте и создавать авиамодели. Мой младший сын Рэмси часто стучался в дверь его дома и спрашивал Морин, жену соседа, «не разрешит ли она Джону выйти на улицу поиграть». Помимо всего прочего, наш Джон выкуривал в день около 80 сигарет, часто прикуривая одну от другой.

Однажды вечером, вернувшись с работы, я налил себе пива и сел перед телевизором посмотреть вечерние новости. Вдруг я услышал с улицы какой-то шум, хлопанье дверей и невнятные причитания. Я вскочил, открыл дверь и увидел, что по общему двору бродит Морин в состоянии, близком к истерике.

— Я не знаю, что с Джоном. Он плохо выглядит.

Я вошел в дом, прошел на кухню и обнаружил там Джона, который неподвижно сидел, уткнувшись лицом в стол. Пульса у него не было. Я попытался разузнать у Морин, долго ли он находится в таком состоянии, но она была так сильно потрясена, что не смогла мне ответить.

Пришлось быстро принимать решение относительно дальнейших действий. Можно было ничего не делать и дать Джону умереть или начать сердечно-легочную реанимацию. Если вдруг она окажется успешной, все равно был риск тяжелейшего поражения головного мозга, который не может обходиться без кислорода больше пяти минут. Положение было критическое, а времени для раздумий не было, и я решил рискнуть.

Пришлось окликнуть Морин, которая продолжала как безумная метаться по кухне, попросил ее вызвать скорую помощь. Я продиктовал ей телефон и несколько раз повторил, чтобы она, дозвонившись до диспетчера, непременно произнесла слова «остановка сердца». После этого я оттащил Джона от стола, положил его на пол и начал ритмично сжимать грудную клетку, проводя непрямой массаж сердца. Телевизор на кухне был включен и показывал назойливую рекламу. Я раздумывал: можно ли прерывать массаж ради того, чтобы приглушить осточертевший аппарат, потому что пульта нигде не было видно? Потом началась реклама туалетного очистителя, и выносить ее было невозможно. Я встал, подбежал к телевизору, выключил звук и продолжил массаж.

Морин вернулась на кухню. После звонка она немного успокоилась. Она вызвала скорую, и машина была уже в пути. Я попросил ее выйти и встать у въезда, чтобы встретить парамедиков, сказать, чтобы они захватили с собой дефибриллятор, и проводить в дом. Примерно через 15 минут я, продолжая делать непрямой массаж сердца, увидел в оконных стеклах отблеск синих проблесковых маячков, и почти сразу же в кухню вошли двое парамедиков с дефибриллятором.

— Остановка сердца, — сказал я. — Единственная надежда на то, что это фибрилляция, и мы сможем справиться с ней электрошоком. Давайте включим дефибриллятор.

— А кто вы, собственно, такой? — спросил один из парамедиков.

— Не кипятись, — сказал второй. — Я его знаю, это доктор Нашеф из Пэпуорта. Он оперировал расслоение аорты у пациента, которого я отвез туда на прошлой неделе.

Мы включили дефибриллятор, и я приложил электроды к грудной клетке Джона. После первого же разряда сердце немедленно заработало. В течение секунды мой сосед снова задышал. Дыхание было поверхностным и нерегулярным, но это было дыхание, это была жизнь. На каталке мы отвезли Джона в машину, которая доставила его в кардиологическое отделение местного госпиталя, расположенного в миле от наших домов.

Через час я подумал, что неплохо было бы наведаться в тот госпиталь и узнать, как чувствует себя Джон. Мне все время казалось, что у него должен сильно пострадать мозг. Я приехал, прошел в кардиологическое отделение, и услышал громкое приветствие: «Ну, парень, ты же мне чуть все ребра не переломал! Зато теперь я понимаю, какой ты прекрасный сосед!»

Джон сидел на кровати и улыбался. Позже его обследовали в Пэпуорте и обнаружили сужение в мелком ответвлении еще одной небольшой ветви левой коронарной артерии. Сужение не имело особого клинического значения, и сердце продолжало прекрасно работать, несмотря на блокаду. Тем не менее крошечный инфаркт, который Джон из-за этого перенес, вызвал опасное нарушение сердечного ритма, но, по счастью, оно было недолгим.

Каким-то чудом десятки тысяч выкуренных Джоном сигарет практически не повлияли на состояние его коронарных артерий. Тем не менее последствия блокады стали тревожным сигналом. Остановки сердца оказалось достаточно для того, чтобы Джон раз и навсегда бросил курить, продал свое дело и уехал на север Англии. До отъезда он попытался получить со страховой компании деньги по страхованию жизни. Он позвонил туда и сказал опешившему сотруднику: «Я звоню, чтобы получить сумму, на которую застраховал свою жизнь, потому что две недели назад я умер». Сотрудник был настолько растерян, что, не зная, что говорить, отослал Джона к своему руководителю, но тот оказался более сообразительным и попросил представить свидетельство о смерти. Конечно, такого документа у Джона не было, и его просьбу не удовлетворили.

Но что же произошло с нашим 57-летним пациентом на аппарате ЭКМО? Он теперь дома. После двух дней пребывания на аппарате больному выполнили протезирование аортального клапана. Операцию делал мой коллега Стив Лардж. Кроме того, он установил два шунта на коронарные артерии. Больной медленно, но уверенно поправляется после того, как в течение получаса (без преувеличения!) бродил по полям страны мертвых.

Отправить