Хирургия минимального доступа и другие новшества

В этой книге я уже рассказал о двух пациентах, у которых операция аортокоронарного шунтирования была выполнена в технике минимального доступа, то есть через небольшой разрез на передней грудной стенке. В обоих случаях операции сопровождались ужасными осложнениями. Однако проблемы, которые вдруг возникли в этих случаях, никоим образом не являются следствием использования минимального доступа. Они могли иметь место при любом способе выполнения АКШ. На самом деле (в зависимости от особенностей каждого случая и от квалификации хирурга) минимальный доступ может дать прекрасный результат, ведь в этом случае исход оказывается таким же, а заживление раны происходит намного быстрее. Но, увы, так бывает не всегда.

Первая операция, которую я выполнил минимальным доступом, была в определенной степени авантюрой. Я решился на значительный риск, и это представляло нешуточную опасность для пациента. До сих пор помню тот случай. Это произошло в Рождество 1996 года, когда я дежурил все выходные, ожидая у телефона экстренного вызова. Госпиталь был украшен, как и положено на Рождество. Везде стояли елки, а форма медсестер и врачей была декорирована игрушками и блестками. Как обычно в это время года госпиталь наполнился пациентами, нуждавшимися в операциях разной степени срочности. Мир на Земле и радость в жизни требовались всем, а кардиологические вмешательства — тем немногим, кого нельзя выписать и отсрочить плановую операцию. В большинстве своем оставшиеся пациенты были пожилыми и находились в весьма тяжелом состоянии. И пока все остальные готовились к пиршеству, возлияниям и просмотру праздничных телепрограмм, у команды кардиохирургов в Пэпуорте были совершенно иные заботы.

Главной нашей задачей было определить очередность больных, чтобы самые нуждающиеся получили помощь первыми. Остальным придется подождать, когда освободятся операционные и койки в отделении интенсивной терапии. Среди первоочередных больных был сравнительно молодой человек с такой тяжелой стенокардией, что выписать его домой на праздники было просто невозможно. Исследование выявило полную блокаду передней левой нисходящей коронарной артерии, которая питает всю переднюю стенку сердца. Состояние больного не было критическим, но о выписке до операции не могло быть и речи.

Так случилось, что за несколько недель до Рождества я побывал на международной конференции по кардиохирургии. Как обычно, большая часть докладов и статей, представленных на конференции была заурядными и вполне предсказуемыми, но одно выступление привлекло мое внимание: доктор Валаванур Субраманян, кардиохирург из Нью-Йорка, описал предложенный им новый метод выполнения шунтирования передней левой нисходящей коронарной артерии через небольшой разрез на передней поверхности грудной клетки с последующим разведением ребер. Наложение анастомоза между коронарной и левой внутренней грудной артериями выполнялось на работающем органе — без применения аппарата искусственного кровообращения и остановки сердца. Субраманян выполнил эту операцию нескольким пациентам, и результат оказался прекрасным. Этот метод показался простым и весьма привлекательным, и я понял, что хочу попробовать сделать так же. Когда я увидел того молодого больного, то подумал, что это идеальный кандидат на проведение операции АКШ с минимальным доступом.

Я поговорил с пациентом, рассказал ему о риске и пользе операции АКШ, и он с готовностью согласился на операцию — стенокардия довела его до отчаяния, и он хотел жить как раньше. Потом я рассказал о возможности выполнить операцию с минимальным доступом, хотя при этом признался, что у меня нет опыта таких операций. В те времена обучение в хирургии строилось на принципе: увидел, сделал, научил другого. Как бы вы отнеслись к пилоту, которого учили таким способом?

Я был предельно честен и сообщил пациенту, что ни разу в жизни даже не видел, как делают операции АКШ минимальным доступом, не говоря уже о том, чтобы делать ее самому. При этом я добавил, что слышал сообщение одного нью-йоркского хирурга и операция не показалась мне очень сложной. Пришлось пообещать, что новшество не повлияет на риск операции и если мы вдруг столкнемся с какими-либо сложностями, то немедленно перейдем к традиционному методу АКШ. Я также сказал, что если у пациента есть хотя бы малейшие сомнения, то мы забудем о минимальном доступе и проведем операцию обычным способом. Ответ больного потряс меня до глубины души. Он с готовностью согласился стать «подопытным кроликом» и отнесся к минимальному доступу едва ли не с большим энтузиазмом, чем я сам.

Мы назначили операцию на 26 декабря — день, когда все получают рождественские подарки. Я объяснил операционной бригаде, что сегодня мы испробуем совершенно новый метод, а затем быстро вымылся и переоделся. Надевая перчатки, я ужасно волновался. Выполнив разрез, я выделил левую внутреннюю грудную артерию и подготовил ее к анастомозу с нисходящей коронарной артерией. После этого вскрыл перикард и сразу увидел переднюю левую нисходящую артерию — она была расположена очень удачно. Наложение соустья потребовало не более 12 минут, а сердце продолжало биться. Это оказалось так легко! Сегодня мы делаем такие операции, применяя многочисленные вспомогательные технические средства — стабилизаторы и отсосы, позволяющие останавливать нужные участки сердца, углекислотные вентиляторы, позволяющие «сдувать» кровь, которая заливает операционное поле и ухудшает обзор. Ничего подобного в моем распоряжении тогда не было, ведь все эти приспособления еще не изобрели, но я умудрился сделать все, пользуясь обычными хирургическими инструментами. Мы закрыли рану. Операция была окончена. Больной поправился на удивление быстро и уже через три дня выписался домой без приступов стенокардии. Он был потрясен результатом, как, впрочем, и я. Именно тогда ко мне пришло твердое решение делать такие операции и впредь, предлагая этот способ всем заинтересованным пациентам, чье состояние позволяло их делать. Так я и поступаю последние 20 лет.

Надо признать, что в тот праздничный рождественский день мне сказочно повезло. За 20 лет я выполнил более 200 операций АКШ минимальным доступом — и почти все они прошли превосходно (а об осложнениях я писал выше). Но могу честно признаться, что ни одна операция больше не далась мне так легко, как первая. Некоторые операции протекали трудно, и если бы первая операция далась мне с таким же трудом, то, вероятно, я бы тогда надолго отказался от минимального доступа. В самом деле, я был первым хирургом Великобритании, выполнившим АКШ минимальным доступом. Я решился на ту операцию, не имея ни малейшей подготовки, но мне помогла господствовавшая тогда медицинская культура. Хирурги пользовались невероятной свободой клинического выбора и могли делать то, что считали нужным. Никто не следил за ними и тем более не осмеливался подвергать сомнению их действия. Если бы я сделал нечто подобное сейчас, то последовало бы расследование, результатом которого могло быть пожизненное лишение медицинской лицензии и права практиковать.

У инноваций в здравоохранении весьма трудный и тернистый путь. Внедрение нового метода лечения сопряжено с риском, и если метод правда новый, то величина этого риска никому не известна. В наши дни перед тем, как новое лекарство начинают выпускать для назначения больным, оно проходит невероятное число проверок под самым пристальным наблюдением. Это и биохимические, и фармакологические исследования, и расписанные до мельчайших подробностей испытания на животных, и даже ограниченные весьма строгими рамками клинические испытания с участием реальных пациентов. При этом пристальное внимание обращают на все мыслимые и немыслимые побочные эффекты. Процесс испытания лекарств может затянуться на многие годы, и препарат может быть отвергнут уже после первой неудачи или на любом другом этапе проверок и испытаний. Если это происходит, то миллионы долларов, потраченных на исследования, пропадают зря, а ученым приходится возвращаться на старт и начинать все сначала. Таким образом, все фармацевтические препараты теперь проходят серьезную проверку перед внедрением в клиническую практику, а эпоха катастрофических скандалов, подобных истории с талидомидом, осталась в прошлом.

В хирургии все обстоит по-другому. Проблема новых хирургических приемов и техник заключается в том, что трудно создать систему, которая помогла бы отслеживать каждый новый технический прием, который какой-либо хирург решит испробовать просто потому, что «это хорошая идея». Хирургия — действо, состоящее из сотен последовательных этапов, и каждый врач может по своему желанию изменить один из них, несколько или вообще все до одного. Это часть профессии. Несомненно, что наше умение и желание «скроить» операцию так, чтобы она принесла пользу больному и соответствовала сложившейся клинической ситуации, могут быть весьма полезными, ведь иногда решения, принятые на ходу, и в самом деле спасают жизнь. По большей части мы, конечно, используем проверенные методы и делаем это так, как хорошо умеем. Иногда нам приходится быть изобретательными, но очень редко получается внести в практику какую-то радикальную инновацию. Нововведение может как помочь пациенту, так иногда и нанести ему вред, порой непоправимый или даже смертельный. К счастью, хирурги в большинстве своем разумные люди, и если они решаются на что-то новенькое, то делают это с умом. Хотя, увы, не все и не всегда.

Несомненно, многие великие достижения в хирургии были совершены благодаря почти безрассудным и рискованным играм с жизнью пациентов. Пятьдесят лет назад это было простительно, хоть и нежелательно. В конце концов, отчаявшиеся пациенты, качество жизни которых из-за болезни стремительно ухудшалось, а продолжительность жизни была ограничена сердечными страданиями, не имели иного выбора. Это и в самом деле был вопрос жизни и смерти. На заре кардиохирургии почти все больные были именно такими. Об этом стоит помнить, чтобы понять, почему хирургам надо было любой ценой двигаться вперед, изобретать новые операции и испытывать их непосредственно на несчастных пациентах, подвергая их немыслимому в наши дни риску. Все очень просто: у пациентов не было другого шанса выжить.

Однажды Джон Бэйли спешил на другой конец Филадельфии, чтобы сделать второе за день протезирование митрального клапана. Оно было запланировано в другом госпитале, чтобы администрация не препятствовала работе (и Бэйли уже знал, что его первый пациент умер). Пришлось проявить твердость духа, изобретательность и беспримерную уверенность в своей правоте, характерную для первопроходцев кардиохирургии того поколения. Этот дух был еще жив, когда Василий Колесов в России сделал первое шунтирование коронарной артерии, когда Кристиан Барнард в Южной Африке выполнил первую операцию пересадки сердца и когда Нина Старр Браунвальд в Соединенных Штатах впервые протезировала митральный клапан. Конечно, на несколько триумфов всегда приходится бесчисленное множество оставшихся в тени катастрофических неудач, в результате которых пациенты получали увечья или умирали, но почти все эти больные уже и так стояли на краю могилы из-за своих сердечных болезней.

В наши дни кардиохирургия располагает настолько надежными и безопасными методами, что любое нововведение должно обещать разительное улучшение результатов, чтобы оправдать риск, который сопряжен с его введением. Для многих хирургов, склонных к новаторству и хотя бы отчасти сохраняющих дух предшественников, такая ситуация является проблемой — к сожалению, и для их пациентов тоже.

Совсем недавно жертвой расследования стал знаменитый итальянский торакальный хирург Паоло Маккиарини, а причиной был его метод протезирования трахеи. Это чрезвычайно важный орган — трубка, по которой воздух поступает в легкие. Если происходит сужение трахеи, то дыхание превращается в невыносимую пытку. Если же наступает полная блокада трахеи и она становится непроходимой, за этим следует неизбежная смерть от удушья. Именно поэтому прием Геймлиха спасает жизнь, выталкивая кусок пищи, застрявший в дыхательном горле. К счастью, заболевания и опухоли, приводящие к блокаде трахеи, встречаются весьма редко, но все-таки они существуют. Самая частая причина сужения трахеи — образование рубцов после долгого пребывания в ней пластиковых дыхательных трубок. Такое происходит, когда больной несколько недель находится на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую или интубационную трубку из-за тяжелой травмы или заболевания.

Мы умеем протезировать очень многие анатомические структуры: сердечные клапаны, артерии, тазобедренные и коленные суставы. Все они в норме существуют в стерильной среде, то есть в местах, относительно безопасных в плане инфицирования протеза. А трахею мы протезировать не можем по одной простой причине: это трубка, которую окружают стерильные ткани, но ее внутренняя поверхность загрязнена. Внутренняя стенка трахеи постоянно контактирует с воздухом, содержащим бактерии, которые попадают в наши легкие при каждом вдохе. Это означает, что места соединения протеза с живыми тканями немедленно будут ими заселены. Наша иммунная система умеет быстро уничтожать бактерии, проникающие в здоровые живые ткани, но если они вдруг поселяются в областях, контактирующих с чужеродным материалом, то можно ожидать большой беды. Как бы иммунная система ни пыталась побороть инфекцию, ее клетки и антитела не могут проникнуть во все зазубрины и закоулки пластика и сделать его стерильным. И в самом деле, единственная правильная тактика лечения инфицирования протеза — как можно раньше его удалить, чтобы дать иммунной системе шанс справиться с инфекцией.

Маккиарини решил заменить пораженную трахею пластиковой трубкой. Он посчитал, что пропитывание пластика экстрактом костного мозга (взвесью стволовых клеток) позволит создать покрытие, напоминающее живую ткань, и оно защитит искусственную трахею от инфицирования, сделав ее похожей на человеческую. Вероятно, Маккиарини не проверил свою гипотезу со всей положенной тщательностью, и впоследствии его обвинили в фальсификации опубликованных данных или по меньшей мере в утаивании части правды при описании осложнений. Тем не менее хирург опубликовал статьи, «доказывающие» успех его метода, в престижных медицинских журналах и смог получить высокую должность в отделении оториноларингологии в стокгольмском Каролинском институте, где пользовался репутацией новатора и чудо-доктора.

В самом начале Маккиарини выполнил несколько вмешательств с обнадеживающими результатами. Когда ему понадобились аппараты искусственного кровообращения во время протезирования трахеи, он попросил разрешения воспользоваться операционной отделения сердечно-сосудистой хирургии. Там он прооперировал двух пациентов, которые не выжили. Директор кардиохирургической клиники мой добрый друг Ульф Локванд немедленно запретил Маккиарини оперировать в его отделении.

После многочисленных расследований всплыла неприглядная правда: подавляющее большинство больных, прооперированных Маккиарини, умерли в муках, а немногие выжившие влачат достаточно жалкое существование, на фоне которого даже неловко говорить о каком-то качестве жизни. История этого хирурга и судьба его пациентов стали сюжетом документального фильма BBC. Я бы не советовал смотреть этот фильм слишком чувствительным людям.

Маккиарини был торакальным хирургом, то есть практиковал в области, близкой кардиохирургии. Одна из инноваций, захвативших воображение очень многих хирургов (и широкой публики), — стремление выполнять операции через небольшой разрез, иначе говоря, минимально инвазивным доступом. Кардиохирургия в этом отношении не исключение, и в последние годы многое было сделано для усовершенствования техники выполнения кардиохирургических операций через крошечные разрезы. Конечно, многие кардиохирурги мира делают это блестяще. Но проблема заключается в том, что, когда хирургическая техника минимально инвазивных вмешательств стала модной, вместе с этим была отброшена и разумная осторожность.

Одной из операций, которую модифицировали для выполнения минимально инвазивного вмешательства, стало протезирование митрального клапана. При выполнении традиционной операции грудную клетку вскрывают снизу доверху, подключают пациента к аппарату искусственного кровообращения, а затем открывают левое предсердие, чтобы получить обзор и достаточный доступ к митральному клапану. Мы оцениваем положение и состояние клапана и реконструируем его разными методами, исходя из того, что увидели. Операция в подавляющем большинстве случаев проходит успешно, и больные хорошо ее переносят. Во всяком случае смертность ниже, чем при других операциях на сердце, — она не составляет и процента. Протезирование и реконструкция митрального клапана — совокупность прекрасно отлаженных действий, которая едва ли нуждается в улучшении. Поэтому хирурги должны следовать устоявшемуся протоколу.

Когда протезирование митрального клапана производится минимально инвазивным способом, в трахею вводят специальную трубку, чтобы откачать воздух из правого легкого, вызвать его спадание и лучше разглядеть сердце через оптический инструмент, введенный в правую половину грудной клетки. При этом вмешательстве, как и при традиционном, необходимо использовать аппарат искусственного кровообращения. Разрез делают в паху, потому что подключить аппарат можно только через бедренную артерию. Для введения оптических приборов и инструментов с длинными рукоятками в грудную клетку выполняют множество мелких разрезов. Кроме того, нужно сделать еще один для введения зажима, который накладывают на аорту, чтобы отключить сердце от системы кровообращения. После этого выполняют обычную операцию, но с помощью тонких инструментов с длинными рукоятками. Единственное, что в самом деле отличается от обычного способа вмешательства, — это отсутствие длинного продольного разреза на груди. Остальные манипуляции являются такими же инвазивными, как и при операции на открытом сердце, а иногда и более обширными. Известно, что эту операцию можно выполнять, так в чем же тогда ее вред? Вред проявляется в том случае, если добавляется один весьма ядовитый ингредиент — раздутое эго хирурга.

Совершенно очевидно, что протезирование или реконструкция митрального клапана с минимальным доступом и использованием оптических приборов и длинных инструментов требует больше времени, чем операция с широким доступом, обеспечивающая лучший обзор операционного поля. Разумный хирург, пробуя минимальный доступ впервые в жизни или имея ограниченный опыт, должен ясно сознавать, что часы тикают неумолимо. Начинать операцию протезирования митрального клапана можно только после выключения сердца из кровообращения пережатием аорты. В тот момент, когда накладывают зажим, орган начинает медленно умирать от отсутствия кислорода. Мы, конечно, можем замедлить процесс введением холодного раствора хлорида калия, но и это не может бесконечно защищать сердце. Чем раньше снимут зажим, тем лучше, ведь орган сможет быстрее восстановиться. Если сердце будет лишено кислорода больше четырех часов, то шансов нормально возобновить работу у него практически не останется. Чтобы помочь восстановлению, придется использовать аппараты вспомогательного кровообращения и стимулирующие лекарства. При этом велик риск того, что лекарства не подействуют.

Это означает, что если прошло много времени, а операция продвигается медленнее, чем хотелось бы, или становится ясно, что она продлится неприемлемо долго, то разумный хирург должен сменить тактику. Прекратите рисковать, откройте грудную клетку и делайте операцию старым, испытанным способом, гарантировав будущее себе и больному. Усмирите гордыню и после вмешательства скажите пациенту, что от минимального доступа пришлось отказаться. При этом пострадает только ваша гордость. К несчастью, некоторые хирурги видят это иначе. Охваченные гордыней и мрачной решимостью, они упорствуют. В кругах кардиохирургов хорошо известно, что во многих странах, включая и Великобританию, молодые и здоровые во всех других отношениях пациенты умирают, когда гипоксия сердца во время операции продолжалась до десяти часов. Некоторые хирурги лишались работы, но многие все же вышли сухими из воды. Самое страшное в этих историях то, что пациенты практически наверняка благополучно перенесли бы традиционную, но «скучную» и «немодную» операцию традиционным доступом.

Такие страшные исходы должны служить нам отрезвляющим напоминанием о том, что, во-первых, наша работа должна помочь пациенту почувствовать себя лучше и прожить дольше. Успех, потворство собственному «я», стремление к славе и богатству — все это может быть побочным (но таким желанным) продуктом нашей деятельности и ни в коем случае не должно становиться самоцелью. Если вам предложат кардиохирургическую операцию с минимальным доступом, то убедитесь, что хирург хорошо с этим справляется, а результаты проверены и подтверждены руководством госпиталя, где он работает. А потом скажите ему, что для вас гораздо важнее безопасность, чем размер послеоперационного рубца, и убедите отступить, если операция пойдет неудачно и ваши сердце и жизнь окажутся под угрозой.

Отправить