Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В старении есть несколько преимуществ, которые касаются многих аспектов жизни и многих профессий, включая хирургию. С возрастом начинает болеть спина и ныть шея, зрение теряет остроту, становится все труднее выстаивать долгие часы у операционного стола. Однако положительная сторона старения в том, что положение старшего хирурга-консультанта дает много преимуществ. Одно из них — способность по своему усмотрению распоряжаться временем, а это, в свою очередь, дает возможность вести нечто напоминающее нормальную социальную и личную жизнь. А главное — по-настоящему отдохнуть в выходные дни. Чтобы этого добиться, надо свести к минимуму вероятность экстренного вызова в больницу и тем более в операционную в выходные. С течением времени я постепенно смог перенести основную операционную нагрузку на начало рабочей недели. Больше всего операций я делаю в понедельник и вторник и могу решить все проблемы с послеоперационными осложнениями, если они вдруг возникнут, до наступления выходных.
Несмотря на это, мы, как единый коллектив хирургов, пытаемся использовать любую возможность занимать операционные каждый день и даже в выходные. Это позволяет не только своевременно оказывать помощь пациентам и сокращать время ожидания, но и повышать эффективность работы, не позволяя операционным простаивать. Это означает, что, когда кто-нибудь из нас отсутствует или находится в отпуске, все остальные используют образующиеся «окна» при первой же возможности. Я охотно пользуюсь такими окнами в среду утром, не отказываюсь и от четвергов, но мой энтузиазм улетучивается к пятнице. Движет мною чистый эгоизм, потому что операция в пятницу почти неизбежно испортит мне выходные.
Однажды регистратор, следящая за очередностью проведения операций, позвонила мне и предложила взять больного из списка, потому что освободилась операционная. Я воспринял это предложение без всякого восторга. Регистратор объяснила, что она уже обзвонила всех других хирургов, но все отказались и одним из предлогов было нежелание оперировать в самом конце недели. Я ненавижу оперировать по пятницам, особенно во второй половине рабочего дня. Но еще больше мне неприятна мысль, что операционная простаивает. Мы с женой уже планировали сходить в ресторан вечером в пятницу, и согласился я нехотя, попросив найти самый простой случай из списка ожидания — больного с наименьшим риском, планового и такого, чтобы операция продлилась не больше двух-трех часов. Регистратор нашла молодого пациента, который ждал протезирования аортального клапана, и я с готовностью согласился.
К несчастью, в регистратуре упустили одну важную деталь. Сотрудники забыли проинформировать об операции самого пациента. Естественно, он не приехал в госпиталь к восьми часам утра, как ожидалось. Когда регистратор позвонила ему, стало ясно, что пациент не имел ни малейшего представления о том, что его операция назначена на пятницу, и на выходные у него были совсем другие планы, несовместимые с операцией, он не хотел или не мог их менять и вежливо отклонил предложение. Регистратор позвонила мне утром в пятницу и оповестила об этом. Я не смог скрыть свою радость и сказал, что сделал что мог, а теперь со спокойной совестью смирюсь с простоем операционной в пэпуортском госпитале (что он, несомненно, переживет). Однако регистратор сообщила мне, что в настоящее время у нас было несколько пациентов, ожидающих срочных операций. Если ими не заняться сейчас, то в обозримом будущем вряд ли появятся свободные места, так что она будет очень-очень мне обязана, если я сегодня прооперирую одного из этих больных.
— Хорошо, — ответил я, — но только самый простой случай.
Через час регистратор позвонила снова. Она действительно нашла самый простой случай, но не самый, по ее мнению, срочный. Выбор ее пал на 80-летнего пациента, который поступил в госпиталь с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и выраженной ишемической болезнью сердца. Более того, приступы стенокардии бывали у него в состоянии абсолютного покоя, а это означало, что повторный инфаркт мог случиться в любой момент. Не взгляну ли я на него? Ну пожалуйста!
Не испытывая никакого энтузиазма, я отправился осматривать пациента. Действительно, как и говорила регистратор, он недавно перенес инфаркт миокарда, а на ангиограмме была видна ишемическая болезнь, которая уже зашла слишком далеко. Шунты следовало наложить на все пять коронарных артерий безотлагательно, иначе пациент мог не пережить выходные дни. Более того, он оказался очень обаятельным человеком, окруженным любящими членами семьи, которые его всячески поддерживали. Понимаю, что эти факторы не должны влиять на клиническое решение, но они тем не менее влияют. Я согласился делать операцию во второй половине дня в пятницу и поставил дежурного ординатора в известность, сообщив, что ей не придется выполнять элементы вмешательства, потому что я все сделаю сам от начала до конца, ведь пациент стар, находится в тяжелом состоянии и нуждается в пяти шунтах. Я, правда, не сказал, что главная причина — желание освободиться как можно раньше, чтобы успеть в ресторан.
После небольшой задержки, которые часто возникают при внезапном внесении изменений в списки ожидания, пациента подняли в операционный блок, ввели ему наркоз, а затем вкатили в операционную. Наркоз делал старший анестезиолог. К этому моменту я, вопреки своим привычкам, уже вымылся и переоделся, чтобы немедленно приступить к операции. Чаще всего я поручаю начальные этапы ординатору или курсанту — они делают разрез, открывают грудную клетку, подключают пациентов к аппарату искусственного кровообращения, а я заглядываю в операционную, когда все уже готово к началу основного этапа. Но на этот раз я спешил и сам сделал кожный разрез скальпелем, прижег кровоточащие сосуды термокаутером и обнажил грудину. Затем я распилил ее вдоль снизу доверху и вскрыл грудную клетку. Ретрактором я приподнял левую половину, чтобы обеспечить доступ к внутренней грудной артерии, которая находится слева на внутренней поверхности грудной стенки. С помощью хирургических щипцов и термокаутера я отделил сосуд от окружающих тканей, и теперь его можно было подшить к левой передней нисходящей коронарной артерии, на которую всегда накладывают шунт в первую очередь.
У использования для шунтирования левой внутренней грудной артерии довольно необычная история. Это ветвь подключичной артерии, отходящая непосредственно позади ключицы. Она спускается по передней грудной стенке впереди сердца вдоль левого края грудины до диафрагмы, отделяющей грудную полость от брюшной, где делится на мелкие и незначительные ветви. Для наложения шунта на коронарную артерию ее впервые использовал в 1964 году замечательный русский кардиохирург-новатор Василий Колесов. Долгое время западные хирурги игнорировали эту возможность, но теперь левая внутренняя грудная артерия во всем мире обоснованно считается наилучшим сосудом для шунтирования левой передней нисходящей коронарной артерии, но, естественно, есть и ряд сложностей.
При каждой операции АКШ если в шунтировании нуждается именно этот сосуд, то мы неизменно выбираем в качестве обходного шунта левую внутреннюю грудную артерию. Причины здесь следующие:
Когда вы читаете то, что написано выше, то, вероятно, испытываете искушение считать существование этого чудесного сосуда доказательством бытия Бога (особенно если вы креационист). Вы можете с чистой совестью утверждать, что внутренняя грудная артерия была мудро задумана для того, чтобы служить обходным шунтом при операциях аортокоронарного шунтирования для соединения с передней левой нисходящей коронарной артерией, ведь она так хорошо справляется с этой задачей. Возможно, эта артерия находится в груди именно для того, чтобы мои коллеги и я могли использовать ее для шунтирования. (Если вы атеист, то не переживайте. Можно утверждать, что гораздо лучше было бы спроектировать коронарные и другие артерии так, чтобы их не поражал атеросклероз. Конечно же, вы будете сто раз правы.)
Остальные шунты устанавливают с использованием вен нижних конечностей. Это неплохое решение, но оно не идет ни в какое сравнение с использованием левой внутренней грудной артерии. Эссак, один из наших хирургических фельдшеров, выделял вену на нижней конечности, пока я работал с грудной артерией. Затем я вскрыл перикард и осмотрел сердце. Оно было покрыто слоем ярко-желтого жира и сокращалось довольно слабо и не слишком ритмично, что, впрочем, неудивительно в 80 лет.
Я вставил шланги в аорту и правый желудочек, чтобы подключить пациента к аппарату искусственного кровообращения, и спросил Эссака, готовы ли вены. Он ответил утвердительно, и я громко произнес: «Включаем АИК!»
Перфузиолог включил аппарат «сердце-легкие». Кровь потекла в него из правого предсердия и стала возвращаться в аорту, насыщенную кислородом. Анестезиолог выключил аппарат искусственной вентиляции. Я быстро еще раз осмотрел сердце и определил места для пяти шунтов, а затем наложил зажим на аорту, исключив сердце из процесса кровообращения. Затем потребовалось ввести защитный раствор солей калия, чтобы охладить и остановить орган на время лишения крови и кислорода. Взяв фрагмент вены ноги, я соединил его с первой из подлежащих шунтированию коронарных артерий, использовав тонкий полипропиленовый шовный материал. Потом ввел в область шунта еще немного хлорида калия, чтобы убедиться в его проходимости, и выяснил, что утечки нет. После этого я обрезал вену до нужного размера и наложил следующий анастомоз, затем третий и четвертый. Четыре коронарные артерии были соединены с венами свободными от окклюзии участками, но противоположные концы вен были пока свободны.
Наконец я наложил анастомоз между свободным концом внутренней грудной артерии и передней левой нисходящей коронарной артерией. Часть операции, требовавшая отключения сердца от кровообращения, была завершена, и можно было снимать зажим с аорты. Кровь начала поступать в коронарные артерии пациента, вымывая оттуда раствор хлорида калия, и сердце снова забилось.
Теперь оставалось только соединить с аортой четыре отрезка вены, и операцию можно будет считать оконченной. Для установления шунтов мы наложили частичные зажимы, которые позволяют работать с аортой, не пережимая ее целиком и не блокируя кровоток. Я соединил с аортой четыре венозных шунта. После наложения швов все они заработали нормально. Вся процедура заняла 78 минут, то есть операция прошла гладко. Анестезиолог включил респиратор, а я попросил отключить АИК. Перфузиолог остановил аппарат, и сердце полностью взяло на себя насосную функцию без особых трудностей. Оставались сущие пустяки — установить дренажи, санировать операционное поле и установить электрод, страхующий кардиостимулятор. После этого рану можно было зашивать. Я чувствовал себя прекрасно, ведь смог оказать своевременную помощь и сделать операцию, которая, вероятно, сохранила пациенту жизнь. Кроме того, я весьма эгоистично радовался, что не опоздаю на запланированный праздничный ужин.
Жизнь удалась!
Я уже собирался закрывать грудную клетку, когда из раны хлынула струя алой крови. Источником был анастомоз между веной и аортой. «Неужели я напортачил?» — мелькнуло у меня в голове, когда я раздраженно потребовал у операционной сестры нить. Я накладывал шов, когда начал кровить второй анастомоз — причем еще сильнее, чем первый. Пришлось остановиться. Мне не удавалось вспомнить никаких сложностей при наложении шунтов, так почему же два из них вдруг перестали работать? Пока я думал, начали кровоточить и остальные два. Это был кошмар! Кровь хлестала из всех четырех шунтов, и операционное поле превращалось в кровавую ванну. И тут меня озарило. Я попросил анестезиолога ввести в пищевод больному датчик эхокардиографа и взглянуть на аорту. Самые худшие опасения подтвердились: случилось острое расслоение аорты. Слои ее стенки расходились на наших глазах, пока мы наблюдали ультразвуковую картину и все остальное. Это был ужасный момент, и сердце мое ушло в пятки.
Отрицание. Отчуждение. Гнев. Торг. Депрессия. Принятие.
Выход был только один: снова подключить аппарат искусственного кровообращения, заменить разрушенный участок аорты и наложить заново все четыре венозных шунта, которые сейчас были соединены с тем участком аорты, который годился только на свалку. К несчастью, шланг аппарата уже нельзя было ввести в расслоившуюся аорту, и поэтому надо было найти другую артерию (и как можно быстрее, потому что кровотечение продолжалось и остановить его было практически невозможно, хотя мой ассистент изо всех сил сдавливал аорту двумя большими тампонами). Самый доступный сосуд в таких критических ситуациях — бедренная артерия, к которой можно подобраться со стороны паха. Я вырезал круг в белье, которым был обложен пах, и попросил дезинфицирующий раствор, чтобы обработать кожу. Затем плеснул раствор на кожу пациента, сделал разрез и попытался прижечь термокаутером мелкие подкожные сосуды. Раствор вспыхнул ярким пламенем.
Началась паника. Голубоватое пламя бушевало на коже пациента, грозя поджечь операционное белье, и я даже не сразу понял, что случилось. В качестве дезинфицирующего раствора я взял 70%-ный спирт, а не тот раствор, который мы обычно используем вместе с термокаутерами. Я как последний тупица не проверил, что мне дали, и из-за сильного кровотечения не стал ждать, пока спирт испарится и высохнет. Пламя поднималось почти до бестеневой лампы, пока мы наконец не сумели потушить его всеми подручными средствами — простынями, пеленками и стерильными салфетками.
Потушив пожар, мы продолжили операцию. Я выделил бедренную артерию и подсоединил шланг. Перфузиолог включил аппарат искусственного кровообращения. Пришлось снова пережимать поврежденную аорту и вводить хлорид калия, чтобы остановить сердце, а затем я вырезал пораженный участок. С помощью хирургического клея и тефлона я склеил слои в культях аорты, установил дакроновый протез и подшил к нему четыре венозных шунта.
Во время первой операции аппарат искусственного кровообращения работал 78 минут, и 45 из них сердце было отключено от кровообращения. Протезирование аорты потребовало работы аппарата в течение 200 минут, а орган не перекачивал кровь целых 80 минут. Теперь это бедное старое сердце после всего ужаса, который ему пришлось пережить, старалось изо всех сил взять на себя работу по снабжению организма кровью. Наконец оно справилось с этой задачей, правда, не без помощи кардиостимулирующих лекарств и всемогущего времени, которое все лечит. Но, увы, к моменту, когда мы закончили работу, ресторан, куда мы собирались с женой, был уже давно закрыт.
На следующий день больной чувствовал себя прекрасно, а наша хирургическая бригада от души радовалась чудесному «спасению». Руководство госпиталя, однако, не спешило разделять наш восторг и смотрело на данный случай совершенно с другой стороны. С точки зрения руководства, единственным заслуживающим внимания эпизодом операции был момент, когда опытный старший хирург просто взял и поджег пациента, а это было недопустимо.
В марте 2015 года Национальная служба здравоохранения опубликовала список «Недопустимых событий» — перечень происшествий, которые, по мнению руководителей НСЗ, не должны случаться в здравоохранении ни в коем случае. Событие №1 в этом списке — «операция, выполненная не с той стороны». Например, удаление здоровой почки вместо больной или выполнение запланированной операции, но не тому больному. Такие маловероятные катастрофы действительно случаются, хоть и крайне редко. Когда это происходит, проводится расследование, после которого летят головы. Интересно, что список «Недопустимых событий» включает недопустимое событие №10 — «падение из плохо закрытого окна» (см. главу 4). Существенным в нашем случае является недопустимое событие №14 — «ожог больных». Оно определяется как обваривание больного водой, используемой для мытья или купания, но при этом исключается обваривание жидкостью, которая не предназначена для мытья или купания (например, вода из котлов и чайников). Я изо всех сил старался убедить начальство в том, что мой поджог пациента невозможно квалифицировать как недопустимое событие и потому нельзя с пристрастием расследовать, потому что: а) вода в этом случае не использовалась и б) никто не купал больного. Но руководство не снизошло до моих объяснений и провело расследование, в результате чего я получил рекомендации, нацеленные на недопущение таких случаев в будущем. Естественно, это было правильно.
Между тем наш пациент поправлялся от операции и ожогов. Через несколько дней он очень удивился, обнаружив, что на лобке не осталось ни единого волоска в результате депиляции пламенем. Мы честно рассказали, что произошло, и я добавил, что он может подать в суд, если захочет. Но он был настолько доволен конечным результатом, что для нас это происшествие обошлось без последствий.
Войти с помощью соц. сетей: