«Это ведь вы будете делать операцию, доктор?»

Кардиохирургия не ограничивается тем, что происходит в операционной и в отделении интенсивной терапии. Плановая операция становится возможной только после того, как кардиолог направит пациента на консультацию к кардиохирургу, хирург осмотрит его на амбулаторном приеме и решит, что операция показана, а больной на нее согласится.

Если на эти два вопроса дан положительный ответ, то следующим шагом становится объяснение больному преимуществ и рисков, связанных с операцией. С преимуществами все достаточно просто: избавление от приступов стенокардии и одышки, профилактика инфаркта миокарда и преждевременной смерти и тому подобное. Изложение рисков — более сложная задача, к которой необходимо отнестись внимательно. Хирурги в большинстве своем пользуются системой EuroSCORE для определения риска смерти от операции. Для подсчета баллов надо произвести в интернете несложные расчеты, ответив на некоторые вопросы о пациенте, а также вписав данные о состоянии его сердечно-сосудистой системы и характере запланированной операции. После введения всех данных программа мгновенно выдает риск смерти от операции в процентах. Если хотите, можете узнать и свой личный риск — зайдите на сайт . Хирурги, как правило, используют данные, которые выдает калькулятор, но самые мудрые все же делают поправки, повышая или понижая риск в зависимости от собственного опыта. После этого мы рассчитываем вероятность инсульта — это очень важный показатель, влияющий на решение многих больных, — и учитываем общий риск: кровотечения, инфекции и так далее. Кроме того, приходится брать в расчет и индивидуальный риск, сопряженный с выполнением именно этой операции у конкретного больного. Пожалуй, этим можно ограничить список того, что необходимо учесть. Можно, конечно, оценить вообще все возможные риски, включая те, вероятность которых ничтожно мала, и учесть самые невероятные события вроде попадания под машину во дворе госпиталя, выпадения из окна или самовозгорание пациента во время операции. В целом кардиохирурги предельно честны, и некоторые из них (например, я) ведут себя бескомпромиссно и даже жестко. Я обычно говорю о риске смерти или инсульта без иносказаний и прибегаю к следующим выражениям: «Вы должны понимать, что операция может вас убить и есть один шанс из ста, что вы покинете госпиталь покойником или инвалидом». Конечно, для многих пациентов отказ от вмешательства гораздо опаснее самой операции, и об этом я им тоже обязательно сообщаю.

В конце беседы я обычно спрашиваю, не осталось ли у пациента или его родственников вопросов. Чаще всего спрашивают следующее: «Как долго я буду ждать своей очереди?» — и ответить на него, учитывая состояние системы здравоохранения, особенно трудно. Как я уже писал в предыдущей главе, в начале 1990-х, когда ситуация была еще хуже, больным нередко приходилось ждать операции по году, а иногда и больше, и смертность среди них была весьма существенной. Когда к власти пришло правительство Блэра‒Брауна, Национальную службу здравоохранения начали финансировать почти нормально — впервые в истории. По всей стране списки стали короче и уменьшилось время ожидания, а в некоторых местах (и в некоторых специальностях) списки очередности и вовсе исчезли. Теперь, когда настало время всеобщей экономии и мелочного подсчета каждого пенни, старые темные времена вернулись. Некоторые мои пациенты, как встарь, ждут операции около года, и мы снова видим больных, страдающих от неоправданных с медицинской точки зрения проволочек. Я не могу в настоящее время ответить что-то хорошее на этот вопрос, и мне приходится трусливо юлить. «Мы изо всех сил стремимся к тому, чтобы все больные получили помощь в течение трех месяцев, но буду честен: не всегда получается этого добиться».

Далее обычно следует второй по частоте вопрос: «Это ведь вы будете делать операцию, доктор?», и здесь тоже сложно ответить однозначно. На самом деле старший хирург очень редко самостоятельно выполняет операцию от начала и до конца. В большинстве случаев разрез, вскрытие грудной клетки, подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения и зашивание раны в конце операции выполняют опытные курсанты, проделывавшие эти манипуляции сотни раз. Старший (ответственный) хирург присутствует только на самых важных этапах операции — он работает с самим сердцем. Старший член бригады может выполнить основную часть вмешательства в качестве оперирующего хирурга, но может и наблюдать, как это делает резидент или курсант, выступая в роли ассистирующего хирурга. Обучающиеся у нас курсанты выполняют основную часть операции под моим надзором в половине случаев, а под протоколом стоит моя подпись. Имеет ли это какое-то значение?

К счастью, нет. Устаревшее представление об одаренном и умелом хирурге, который умеет делать то, чего не умеют делать другие, конечно, весьма привлекательно и красиво, но, увы, больше не имеет ничего общего с действительностью. Во-первых, операцию никогда не делает один человек. В классическом аортокоронарном шунтировании участвует целая команда — около десяти человек, присутствующих в операционной. Ответственный анестезиолог и курсант проводят наркоз, интубируют трахею и осуществляют мониторинг жизненно важных функций. Кроме того, они вводят необходимые лекарственные препараты по ходу наркоза и операции. В этом им помогает врач операционного блока. Работой аппарата искусственного кровообращения управляют два перфузиолога.

По ходу операции особый специалист — хирургический фельдшер — извлекает вену из ноги пациента для приготовления шунтов. Фельдшеров набирают из среднего медицинского персонала и обучают выполнять именно такую работу — забирать вену из ноги. Когда я начинал учиться, нам показывали, как это делать, начинающие молодые хирурги, и мы справлялись с этим не очень хорошо, пока не приобретали необходимый опыт. В наши дни задачу выполняют опытные хирургические фельдшеры, имеющие за плечами сотни таких операций. Если молодому хирургу надо овладеть этим умением, то учат его именно опытные фельдшеры.

Около раскрытой грудной клетки больного обычно стоят хирург-консультант и ординатор, он же старший опытный курсант — именно они делают ту часть операции, которая непосредственно касается сердца. При выполнении АКШ в этом, как правило, участвует ординатор со стажем один-два года. Такому специалисту можно доверить разрез, распил грудины, выделение внутренней грудной артерии и установку соединительных магистралей перед подключением аппарата искусственного кровообращения. Эти манипуляции курсант, как правило, умеет делать без посторонней помощи. Независимо от того, насколько он опытен и уверен в своих силах, в первую очередь его учат, что главный инструмент — телефон. Курсант должен воспользоваться им как можно быстрее, если обнаружил что-то необычное или если по ходу операции что-то идет не так, а рядом нет старшего ответственного хирурга. Опытный врач в этих ситуациях всегда находится в минуте ходьбы от операционной.

Когда закончены подготовительные процедуры и наступает время выполнять основные этапы операции, то степень участия курсанта определяется тремя факторами: способностями, желанием ответственного хирурга его учить и уровнем технической сложности в данном конкретном случае. Почти во всех АКШ, в которых я участвую, курсанты выполняют хотя бы часть основного этапа, а если позволяет ситуация, то и большую часть. Единственное, чего я никогда не перекладываю на их плечи, это принятие решений: на какие артерии накладывать шунты, в каких местах и каким способом. Эти вопросы я решаю единолично и поступаю так до тех пор, пока курсант не перестанет уступать мне и не достигнет моего уровня технического мастерства (или даже не превзойдет его). Только тогда, в самом конце обучения, я разрешаю курсантам солировать на операции. Теперь каждый из них может претендовать на должность врача-консультанта, искать подходящее место работы и начинать карьеру «настоящего» хирурга. До этого момента они могут делать разрезы и накладывать швы, но операцию все же делаю я, хотя иногда и их руками.

Однако иного выбора нет: молодых врачей надо учить. Если мы не будем этого делать, то наша специальность умрет — и я не без эгоизма подумываю о том, что в таком случае мне некому будет сделать АКШ, если это вдруг потребуется. При этом, конечно, очень важно знать, что, осваивая хирургические навыки, курсанты не вредят пациентам. Чтобы в этом убедиться, мы проанализировали все АКШ, в которых основную часть самостоятельно выполняли обучающиеся, и сравнили результаты с вмешательствами, где оперирующими хирургами выступали врачи-консультанты. В исследование мы включили 2700 случаев и не нашли абсолютно никакой разницы в результатах. Система, которой мы придерживаемся в Пэпуорте, работает, и она безопасна.

Итак: «Это ведь вы будете делать операцию, доктор?»

Мой ответ звучит так: «Операцию будет выполнять моя команда. В ней участвует много людей, но обещаю вам, что и я буду среди них».

Отправить