Клуб Маккласки

Организация «клубов поколений» — традиция, существующая в британской сердечной и торакальной хирургии уже несколько десятков лет. Обычно клуб возникает так: собирается группа врачей-консультантов определенного профиля и приглашает к участию других врачей, которые были назначены консультантами в том же году. В течение нескольких лет число членов клуба постепенно растет, и, когда численность достигает предела, после которого общество рискует стать неуправляемым, прием новых членов прекращают, а следующее поколение специалистов организует свой собственный клуб.

В большинстве случаев встречи происходят раз в год. В прошлом их щедро спонсировали фирмы — производители медицинского оборудования. Но с течением времени инстанции, регулирующие правила поведения врачей, начали косо смотреть на такое спонсорство, опасаясь, что врачи могут подпасть под влияние фирм и начать использовать преимущественно оборудование самых щедрых фирм. В результате клубная деятельность стала регулироваться строже, а источники обильного финансирования иссякли. Теперь встречи оплачивают сами члены клубов.

Клуб, к которому принадлежу я, называется клубом Маккласки. Название он получил в честь «Стейкхауса Дэна Маккласки» — непрезентабельной забегаловки в Остине (штат Техас), где отцы-основатели встретились четверть века назад, чтобы обсудить вопрос его создания. Это были британские делегаты, участники симпозиума по кардиохирургии, проходившего в то время в Остине. Ресторанчик был выбран местом встречи по одной простой причине — делегаты хотели есть. Он уже давно закрылся, но клуб существует и по сей день. Другие клубы называли в честь куда более фешенебельных заведений.

Каждый год мы встречаемся на выходных в середине января, причем по очереди принимаем друг друга в городах, где мы работаем. Один день всегда посвящен научным темам, когда мы представляем друг другу интересные случаи из практики, а второй — общению и удовольствиям. А еще мы иногда посещаем какие-нибудь культурные мероприятия. Есть одна черта, которая отличает клуб Маккласки от других подобных объединений, — это темы, которые обсуждаются на встречах. В большинстве других клубов на встречах говорят о научных проблемах или блестяще проведенных операциях. Другими словами, хирург поднимается на сцену и читает лекцию с единственным подтекстом: «Смотрите, какой я умный».

На встречах клуба Маккласки такого нет, участники представляют на суд коллег свои неудачи и промахи, которые выставляют нас отнюдь не в лучшем свете. Мы рассказываем о неожиданных катастрофах во время операций, о наших ошибках и неблагоприятных исходах. В основе такого подхода лежит весьма здравая идея: гораздо лучше учиться на чужих ошибках, чем на своих. Когда люди делятся своими неудачами, это позволяет обратить внимание коллег на опасности, связанные с кардиохирургией, о которых они и не подозревали или просто не замечали их. Таким образом мы можем обсудить альтернативные пути решения каждой проблемы, чтобы не попасться в ловушку, в которую угодил коллега. За самую большую неудачу предусмотрена премия. Лауреату вручают переходящую памятную тарелку, которую он хранит дома до нашей новой встречи, чтобы на будущий год вручить ее следующему «победителю».

Должен с большим сожалением признать, что за четверть века существования клуба Маккласки я имел сомнительную честь трижды становиться лауреатом премии года за самые ужасные и катастрофические постоперационные осложнения. О некоторых ошибках я рассказал и в этой книге. Во время одного из последних собраний клуба в Уимблдоне я попросил коллег вспомнить самые катастрофические случаи, о которых они рассказали на встречах клуба за все время его существования. Я гарантировал анонимность как авторов, так и пациентов, но настаивал на том, чтобы все истории были рассказами из первых уст. Двое коллег (я назову их Х. и Дж.) согласились это сделать и поделились своими мучительными воспоминаниями, которые и я сам теперь запомню навсегда. Вот эти истории.

Рассказ хирурга Х.

У новорожденного ребенка в буквальном смысле была «дыра в сердце». Во всяком случае я подозревал, что она, скорее всего, существовала. Симптомы нарушения дыхания были налицо. Правда, к кардиохирургам больных детей направляют не детские пульмонологи (специалисты по легочным заболеваниям), а детские кардиологи (специалисты по сердечным болезням).

Детская кардиохирургия требует от врача страшного напряжения — морального и физического. Врожденные пороки сердца встречаются нечасто, но зато они невероятно разнообразны. Операции по поводу сложных врожденных пороков хирург выполняет лишь несколько раз в году — и каждая лишает его сна и отдыха. Перед операцией врач теряет сон, ночи напролет обдумывая этапы предстоящей операции, и это нормально.

Но на этот раз мне предстояло иметь дело с дефектом межжелудочковой перегородки — отверстием в стенке, разделяющей две насосные камеры сердца (желудочки). Это самый частый врожденный порок, требующий вмешательства на открытом сердце. Такую операцию даже можно назвать приятным способом отвлечься от куда более сложных вмешательств. Закрытие дефекта требует заплатки — лоскута ткани. Несмотря на то, что сердце новорожденного не больше сливы, это стандартная операция, тем более что при ее выполнении мы пользуемся специальными увеличительными очками.

Физиологические последствия дефекта межжелудочковой перегородки весьма удивительны. Во внутриутробном периоде кровоток в легких ограничен благодаря высокому сопротивлению сосудов. На самом деле, пока ребенок находится в чреве матери, кровь через его легкие практически не протекает. В результате, когда дитя появляется на свет, требуется высокое давление, чтобы прокачать через них кровь. Оно должно быть таким же, как в левых камерах сердца, откуда кровь растекается по всему телу с помощью артерий. Поэтому, даже если между насосными камерами есть отверстие, через него протекает относительно немного крови, ведь давление одинаково с обеих сторон. В течение первых двух-трех месяцев жизни легкие становятся более податливыми и давление в них снижается до приблизительно одной пятой давления в большом круге кровообращения. По мере того, как крови становится легче протекать через легкие, все большее ее количество начинает проходить и через отверстие в перегородке. В конце концов, избыток крови буквально захлестывает легкие. Именно поэтому операцию закрытия дефекта межжелудочковой перегородки делают ребенку в возрасте около трех месяцев.

Случай этого ребенка был особенным. Он находился на аппарате искусственной вентиляции с самого рождения, и его легкие были сильно поражены. Реаниматологи не могли снять малыша с аппарата. Специалисты по ИВЛ буквально умоляли меня закрыть дефект. Я попытался объяснить ситуацию, основываясь на физиологии: ДМП не является (пока) причиной тяжелого состояния маленького пациента. Мне возражали, что да, у ребенка больные легкие, но дела пойдут лучше, если закрыть дефект немедленно. Педиатры утверждали, что после этого смогут сосредоточиться исключительно на лечении легких. Я сдался.

Я встретился с родителями и объяснил им ситуацию. Мои собственные слова громким эхом отдавались у меня в ушах. Само по себе закрытие дефекта межжелудочковой перегородки сопряжено с минимальным риском, но вероятно, что состояние ребенка после этого не улучшится, потому что причина всех бед в поражении легких. Тем не менее операция исключит ДМП из списка сопутствующих заболеваний, и врачи смогут сосредоточиться на легких.

Операция была назначена на вторую половину рабочего дня. Длятся подобные вмешательства около четырех часов, и я сказал жене, что вернусь домой к ужину, а детям пообещал, что успею пожелать им спокойной ночи.

Открывая грудную клетку через распил грудины, мы часто вскрываем и плевральную полость, выстланную листками соединительной ткани, одевающими легкие в двухслойный футляр. На срединной линии тела листки плевры срастаются, и в этом месте мы можем их рассечь, вскрывая грудную клетку. Как правило, в этом нет никакой беды — но, увы, не всегда. Я вскрыл левую плевральную полость, и легкое немедленно выпятилось в рану (а это уже было необычно). Однако я продолжил операцию и подключил ребенка к аппарату искусственного кровообращения и остановил сердце. После вскрытия правого предсердия (камеры, куда поступает кровь из вен большого круга кровообращения) через отверстие трехстворчатого клапана (расположенного между правым предсердием и правым желудочком) стал виден дефект в межжелудочковой перегородке. Я наложил заплатку на дефект и зашил сердце. Анестезиолог включил аппарат искусственной вентиляции легких. Все шло как обычно.

Правда, левое легкое выглядело зловеще раздутым и не желало возвращаться в грудную клетку. Мы отключили ребенка от аппарата искусственного кровообращения. Перфузиолог начал снижать поток, сердце снова стало самостоятельно качать кровь, но нагрузка оказалась слишком велика. Оно было просто неспособно нормально наполниться кровью из-за слишком высокого давления в сосудах раздутых легких.

Мы снова подключили ребенка к АИК, чтобы дать отдохнуть сердцу и легким. Потом еще раз попытались отключить аппарат — и опять безуспешно. Мы ждали и наблюдали. Вызвали кардиолога. Вся бригада ломала голову, не зная, что делать. Сделали еще одну попытку. Был уже поздний вечер. В конце концов нам пришлось признать свое поражение. У ребенка не было шансов выжить. Мы прекратили искусственное кровообращение, анестезиолог отключил респиратор — и легкие опали. Я оставил ассистента зашивать рану и отправился к родителям, которые со страхом ожидали вестей.

Взяв с собой старшую сестру, я пригласил родителей в ее кабинет. Они были уже готовы к худшему, так как понимали, что операция сильно затянулась. Я сказал родителям, что их ребенок умер. Нет ничего тяжелее необходимости сообщить эту весть отцу и матери. Они были подавлены, но не удивлены и только молча плакали. Мне было пора возвращаться в операционную, чтобы помочь остальным и сделать записи в истории болезни.

Я вошел в коридор операционного блока и увидел бегущую мне навстречу операционную сестру.

— Вы уже сказали им? — крикнула она.

— Да.

— Сердце бьется! Идите, убедитесь сами.

Пытаясь зашить грудную клетку, ассистент вскрыл и правую плевральную полость, чтобы уменьшить давление в легких, и свершилось чудо — сердце начало биться! Анестезиолог снова включил респиратор. Оба легких торчали из груди, но сердце билось, поддерживая абсолютно нормальное артериальное давление. Мы наблюдали за сокращеними сердечной мышцы, ожидая, что они вот-вот прекратятся. Но они не прекратились. Все были сильно удивлены, но видели, что состояние стабилизировалось. В конце концов мы прикрыли открытые участки легких стерильным бельем и перевели пациента в ОИТ.

После этого я вернулся к родителям ребенка. Что я мог сказать? Как я мог все это объяснить? Я что-то сказал, но уже не помню что. Что они чувствовали, когда я говорил им, что ошибся и на самом деле их ребенок не умер? Этого я не могу себе даже представить. Но они были удивлены и обрадованы. Они даже благодарили меня!

Из этого случая я извлек важный урок: никогда не надо спешить с дурными новостями.

(Записано со слов Х.)

Слушая рассказ моего друга и коллеги, я невольно вспомнил время, когда был еще совсем юным врачом и столкнулся с похожей ситуацией, но пациент находился на противоположном конце возрастной шкалы.

Был выходной день, и я дежурил в нескольких отделениях госпиталя. Вдруг меня по пейджеру вызвали к некоему мистеру Брауну из гериатрического отделения. Медицинская сестра объяснила, что больной умер, но это была ожидаемая смерть и никто не планировал проводить какие бы то ни было реанимационные мероприятия. Единственная причина моего вызова — необходимость констатировать смерть и сделать об этом запись в истории болезни, прежде чем покойного отвезут в морг.

Я не спеша направился в палату, где находился мистер Браун, подошел к его койке и отдернул занавеску. Мистер Браун оказался стариком под 90 лет, сидевшим в кресле-каталке, приставленном к койке. Я попытался проверить пульс на сонной артерии и вдруг нашел его, хотя он и был очень слабым. Значит, сердце продолжало биться. Но тут оказалось, что, несмотря на это, больной не дышит. Я выдвинул вперед его челюсть, открыв дыхательные пути. Пациент немедленно сделал глубокий вдох и открыл глаза. Было ясно, что он не умер и не собирался этого делать — во всяком случае пока. Я помог мистеру Брауну перебраться в кровать, раздвинул занавески и пошел сообщить медсестре радостную новость. Она уже шла мне навстречу. «Я позвонила родственникам. Они ждали этого звонка и нисколько не удивились. Спасибо, что вы пришли».

Опля!

Надо было что-то немедленно делать. После короткого эпизода паники мы снова позвонили родственникам. Пришлось лгать напропалую, сочинять историю об успешной реанимации и обещать позвонить позже, когда ситуация окончательно прояснится. Мы позвонили через четверть часа, сообщив, что все закончилось хорошо и больной жив. Не знаю, обрадовала эта новость родственников или, наоборот, огорчила. В настоящее время вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий обсуждается с самими пациентами и их родственниками. Иногда они принимают решение в случае наступления клинической смерти «не реанимировать» пациента. Мы как врачи обязаны говорить правду и быть абсолютно честными, даже если наша честность больно ранит. И я, и та медсестра никогда не сможем оправдаться перед самими собой за ту ложь много лет назад.

Рассказ хирурга Дж.

«Всем было наплевать на моего Фрэнка. Взгляд на размышления об упущенной возможности

Человеку свойственно ошибаться.

Афоризм

У каждого хирурга есть маленькое персональное кладбище, куда он время от времени наведывается, чтобы помолиться. Это место горечи, скорби и сожалений. Там хирург пытается найти причины своих неудач.

Французский хирург Рене Лериш (1879–1955)

И будешь тверд в удаче и в несчастье…

Редьярд Киплинг

Эти цитаты знакомы многим опытным врачам и прекрасно описывают душевные муки, которые неизбежно сопутствуют хирургическим неудачам.

Успешная хирургия состоит из правильного решения, правильной техники операции и правильного результата. Но это еще не все. Необходимы подходящие и адекватные ресурсы. Фрэнку было 67 лет. Он страдал серьезным заболеванием, но операция была сопряжена с невысоким риском и сулила неплохой исход. В течение года Фрэнк отмечал, что у него участились приступы боли в груди. Они постепенно становились сильнее, к тому же усиливалось головокружение. Фрэнк отправился на прием к кардиологу в местной клинике. Тот поставил диагноз: стеноз (сужение) отверстия аортального клапана — и направил пациента в наш госпиталь, оборудованный как для операций на сердце, так и для его трансплантации. Обследование подтвердило диагноз аортального стеноза и ишемической болезни сердца средней выраженности. В одной коронарной артерии имело место значительное сужение.

Когда я осматривал Фрэнка в клинике, его состояние уже сильно ухудшилось. К обычным жалобам присоединилась одышка, в области стоп появились отеки. Одышка была настолько выраженной, что не давала пациенту спокойно спать. Это явный признак развивающейся сердечной недостаточности, в результате которой в легких скапливается жидкость. Это значит, что операцию нужно делать как можно быстрее, ведь сердце больше не в состоянии проталкивать достаточный объем крови через суженное устье аорты и угроза внезапной смерти становится вполне реальной. В истории болезни я записал: «Подлежит госпитализации в течение ближайших четырех недель».

Был назначен день операции, но ее пришлось отложить, потому что из другого госпиталя к нам перевели пациента, состояние которого требовало более неотложного вмешательства, чем у Фрэнка. Мы перенесли операцию на 11 дней.

Накануне мы делали трансплантацию. Это всегда происходит неожиданно — только если появляется донорское сердце. Предсказать, когда оно появится, абсолютно невозможно. Причем, как правило, донорское сердце доставляют в госпиталь поздно ночью или даже перед рассветом. Когда такое случается, значительной части персонала приходится трудиться всю ночь — и эти люди вряд ли могут качественно работать еще и на следующий день. Для проведения сложного вмешательства свежего персонала у нас не оказалось, и обе запланированные операции пришлось отменить. Сестра, которая составляла списки, сообщила пациентам неприятную новость, предложив им вернуться домой и ждать вызова.

Фрэнк совершенно пал духом. Он оделся и вышел в зал свиданий с родственниками, где стал ждать, когда за ним приедут и заберут домой. Когда родственники наконец приехали, у Фрэнка остановилось сердце. У пациента был выраженный аортальный стеноз, и орган работал на грани отказа. Было вполне предсказуемо, что все попытки реанимировать пациента оказались тщетными. Фрэнк умер от излечимого заболевания из-за того, что ему вовремя не оказали помощь.

Национальная служба здравоохранения сильно грешит задержками. Прошло почти шесть недель после того, как семейный врач направил Фрэнка к кардиологу, прежде чем кардиолог его принял. Еще две недели ушли на выполнение анализов и инструментальных исследований: эхокардиографии для выявления аортального стеноза и ангиографии для оценки степени сужения коронарных артерий. А потом еще пять недель до того, как информационное письмо было получено в отделе хирургической помощи. Наконец, еще через четыре недели пациента осмотрел кардиохирург. К нам пациент попал через неделю после получения письма, а операция была запланирована со следующей задержкой еще в две недели. За ней последовала отмена двух операций. Итого между направлением пациента к кардиологу и первой датой запланированной операции прошло пять месяцев. Это слишком большая задержка для больного, балансирующего между жизнью и смертью.

Позже выяснилось, что в течение пяти лет великое множество студентов-медиков учились на Фрэнке выслушивать типичные для аортального стеноза сердечные шумы, а врачи не раз говорили о необходимости срочной операции. Дополнительные сведения об ишемической болезни сердца больному сообщили тоже с задержкой. Члены его семьи неоднократно звонили медикам, но те реагировали с нескрываемым раздражением.

Состояние при тяжелом аортальном стенозе ухудшается быстро и неумолимо, если не выполнить хирургическую коррекцию порока. То, что случились, пожалуй, все возможные задержки, привело к катастрофическому исходу для этого больного и его семьи.

В наши дни направления на сложные хирургические вмешательства стали более «процедурно-ориентированными». Это значит, что появилось гораздо больше промежуточных звеньев в сравнении с теми временами, когда я только стал врачом-консультантом. Тогда звеньев было всего два — я и секретарь. Конечно, с тех пор многое изменилось: умножилась отчетность, случаи стали сложнее, прибавились сопутствующие заболевания и, что самое важное, требовательность пациентов возросла, но наши ресурсы не растут так быстро.

Мог ли я как-то повлиять на процесс в интересах пациента? Каждый, кто работает в Национальной службе здравоохранения, знает, какая конкуренция царит в борьбе за место в операционной. При пересадке сердца мучительный поиск операционных сестер, ассистентов-хирургов и анестезиологов часто превращает операцию в тяжкое испытание. Но, может быть, я был недостаточно внимателен, и пациенту пришлось дорого за это заплатить.

До конца моих дней я не забуду слова, сказанные вдовой пациента: «Всем было наплевать на моего Фрэнка».

(Записано со слов Дж.)

Когда в 1992 году я стал кардиохирургом-консультантом, меня сразу неприятно удивило то, как быстро рос список пациентов, ожидавших операцию. Прошло совсем немного времени, и я увидел, что некоторым моим пациентам предстоит ждать своей очереди больше года. То и дело люди умирали от болезней, которые мы собирались устранить хирургически. И в этом я был не одинок: больные, внесенные в списки ожидания, иногда не дожидались операции у всех моих коллег. Очевидный вывод таков: ожидание кардиохирургической операции сопряжено с высоким риском. Впрочем, это неудивительно, ведь многие наши операции делаются — по крайней мере отчасти, — чтобы отсрочить смерть, поэтому их откладывание ставит под угрозу жизнь пациента.

Я решил изучить величину риска ожидания АКШ, для чего систематизировал и упорядочил все данные по спискам ожидания. Результатом стала небольшая статья, опубликованная в 1996 году в журнале The Lancet. Выводы были ужасны: смертность среди больных, ожидавших АКШ, составила 1,65%, то есть оказалась сопоставима с риском самой операции. Это означает, что данные значительно занижены, а откладывание и длительное ожидание так же опасны, как и сама операция! И что еще хуже, многим больным даже не пришлось столько ждать. Я посчитал, что если бы 100 пациентов ждали своей очереди в течение года, то шесть из них умерли бы не дождавшись. Помимо этого, многие из тех, кто не умер, тоже пострадали. На каждую смерть в ожидании операции приходится трое больных, которые за это время перенесли инфаркт миокарда или оказались в отделении скорой помощи с диагнозом нестабильной стенокардии. Это означает, что теперь риски при АКШ для них значительно выше, чем до заболевания. Если эти пациенты выживали, то с менее благоприятным долговременным прогнозом.

Так почему мы продолжаем составлять списки ожидания? Почему мы не назначаем операцию сразу, когда становится ясно, что она необходима? Ответ прост: дело в нехватке ресурсов. Нам не хватает больничных коек, коек в отделениях интенсивной терапии, операционных, а также медицинских сестер и хирургов. Это создает очередь из тех, кто ждет операцию, но, как показывает приведенная выше история Фрэнка, задержки касаются не только и не столько выполнения самого вмешательства. Задержки — это болезнь, поразившая Национальную службу здравоохранения. Они всюду — от записи на прием к врачу общей практики и попыток уговорить его направить пациента к узкому специалисту до момента записи к этому специалисту и в лаборатории для взятия анализов и проведения необходимых исследований. Задержки возникают и когда берут анализы, и при решении вопроса о направлении к хирургу и, наконец, при записи на осмотр. Каждый пункт на этом пути чреват задержкой.

Нам необходимо финансирование службы здравоохранения, адекватное для третьего тысячелетия. Это значит, что надо вкладывать не меньше 10–12% валового национального продукта или повысить расходы на здравоохранение на 50% (хотя это примерно то же самое). Это то, что нам нужно. Но что мы имеем сейчас? Бесконечные реорганизации, повторяющиеся при каждой смене министра здравоохранения, и требования повышать некую «эффективность», которые со временем становятся все жестче.

Когда я только начал исследовать влияние неоправданно долгого ожидания операции на здоровье и жизнь пациентов, то вдруг задумался, что будет, если в один прекрасный день выжившие пациенты или члены семей умерших начнут предъявлять судебные иски госпиталям за несвоевременно проведенное или отложенное лечение. В конце концов, адвокату, знакомому с медицинским законодательством, не составит большого труда доказать, что в плачевном исходе была повинна именно задержка с лечением. Но этого не происходит. Возможно, это результат того, что подавляющее большинство британцев — стоики и понимают, что у службы здравоохранения великое множество других пациентов, а не только их родные и близкие, и не стремятся выпячивать свои неприятности. Возможно, что они даже находят саму идею подать в суд на госпиталь неприличной, ведь врачи, в конце концов, не жалея сил, стараются, чтобы больным стало лучше. А может быть, мысль судиться с госпиталем просто не приходит людям в голову. Однако, каковы бы ни были причины, я никогда не сталкивался с жалобами, не говоря уже об исках по поводу длительного ожидания лечения. Наши неудачи воспринимаются людьми с невероятным хладнокровием и великодушием со стороны больных и членов их семей. Например, так было и с женой Фрэнка.

Но мне кажется, что перемены все же неизбежны. Я занимаюсь медико-юридическим консультированием, по ходу которого высказываю экспертное мнение, имела ли место халатность в лечении того или иного пациента кардиохирургического профиля. Помимо того, что эта работа приносит небольшой дополнительный доход, она также дает мне прекрасную возможность разобраться, почему в нашей профессии порой происходят досадные неудачи. Как и обмен опытом в клубе Маккласки, эта работа предоставляет мне неоценимую возможность учиться на чужих ошибках. Только за последние несколько месяцев меня просили дать юридическую оценку трех случаев, когда пациенты умерли до кардиохирургического вмешательства, и каждый раз клиенты ставили вопрос о том, не является ли смерть результатом халатности и необоснованных задержек. Конечно, я не знаю, дошло ли дело до суда и если да, то насколько успешными были иски, но не сомневаюсь, что тенденция изменилась. Больные не желают больше мириться с бесконечным ожиданием лечения, и, если угрозы судебного преследования заставят политиков адекватно финансировать Национальную службу здравоохранения, — да будет так.

Отправить