Ирония

Одним из моих вкладов в медицину является участие в создании модели EuroSCORE. Это система, позволяющая на основании нескольких диагностических признаков вычислить у конкретного пациента вероятность риска серьезных осложнений или смерти от кардиохирургической операции. Понимание этого риска позволяет пациенту и хирургу решить, стоит ли делать операцию. Кроме того, эта модель помогает оценивать качество кардиохирургических программ. Сравнение ожидаемого риска смерти с реальной смертностью от выполненных операций в конкретной группе больных помогает оценить, является ли качество помощи выше или ниже ожидаемого — или полностью ему соответствует.

Мне позвонила Суэтта, одна из наших курсанток. Она огорошила меня рассказом о нескольких неожиданных и весьма серьезных послеоперационных осложнениях, которые возникли у одного из моих пациентов. Она хотела узнать, как лучше устранить последствия. Когда мы закончили разговор и выработали план действий, Суэтта сказала:

— Между прочим, мне кажется, что разработанная вами система EuroSCORE никуда не годится, потому что она не учитывает один важный фактор.

— В самом деле? — спросил я. — И что же это?

— Все очень просто, — ответила Суэтта. — Если пациент — врач, то это стоит считать важным фактором риска.

Она, конечно, шутила, но явно намекнула, что ее больной оказался медиком. Он работал врачом общей практики неподалеку от Пэпуорта. Мало того, к медицине имели отношение и многие члены его семьи, а сын работал кардиоанестезиологом на севере Англии, то есть был моим коллегой. Мы хотели, чтобы операция прошла гладко… но результат был налицо — большая часть всех возможных осложнений обрушилась, причем сразу, на этого несчастного пациента. Курсантка просто высказала вслух расхожее мнение: врачи — наихудшие пациенты. При этом она ни слова не сказала о том, что они могут быть чересчур требовательны. Впрочем, многие из нас втайне уверены, что самые тяжелые осложнения встречаются именно у проклятых докторов, у которых вообще все болезни текут шиворот-навыворот.

Эта ирония не миновала и нас, хирургов. Не думаю, что существует какая-то статистика, но, несмотря на это, не могу сдержать трепет и всегда ожидаю самого худшего, когда сталкиваюсь в своей практике с врачом. Мало того, трепет и дурные предчувствия лишь усиливаются, если я узнаю, что по специальности коллега тоже хирург или даже кардиохирург. И мой страх возрастает во много раз, если больной — важная персона в медицинском мире или практикует где-то рядом с Пэпуортом. Думаю, что хуже всего я почувствую себя, если моим пациентом вдруг станет пользующийся мировой известностью кардиохирург из нашего отделения. От души надеюсь (по чисто эгоистическим соображениям!), что все мои коллеги и друзья в Пэпуорте будут абсолютно здоровы, по крайней мере пока я не выйду на пенсию.

Почти 20 лет я развиваю программу гибридного хирургического лечения ишемической болезни сердца. Большей части моих больных, страдавших стенокардией, операция АКШ была выполнена в полном объеме — со срединным распилом грудины и разрезом на ноге, откуда извлекали вены для шунтов. У некоторых, как, например, у Эммы, о которой я рассказал в шестой главе, то есть у пациентов с поражением только одной коронарной артерии, можно было ограничиться небольшим разрезом, выполнив АКШ с минимальным доступом, то есть через маленький разрез на груди. Встречаются больные, у которых заблокированы две коронарные артерии; в таких случаях на один сосуд можно наложить шунт через минимальный разрез, а в другом сосуде — выполнить ангиопластику с оставлением стента. Именно таких больных и имеет смысл лечить гибридным способом. То есть сначала я выполняю малоинвазивное АКШ через крошечный разрез, а через несколько дней кардиолог устанавливает стент в другую артерию. В результате стенокардия устраняется, а грудина пациента остается целой, не подвергаясь продольному распилу. На поприще гибридной кардиохирургии мы выступаем в паре с кардиологом и моим другом Питером Шофилдом. За много лет сотрудничества мы добились фантастических результатов, прооперировав более сотни больных и получив самый богатый в мире опыт в использовании этого необычного метода. Еще одно достоинство такого способа заключается в том, что через два дня после установления шунта Питер делает ангиограмму, выбирая место для стента, и, конечно, видит на снимке мой шунт. Вот она — беспощадная и жесткая система контроля качества. Мне есть чем гордиться: снимки всех пациентов, у которых были блокированы две артерии, подтверждают, что все шунты прекрасно работают.

Однажды ко мне на амбулаторный прием пришел Сайон Льюис — мужчина чуть за 60, которому была показана гибридная операция. Осмотрев его и ознакомившись с его медицинскими документами, я понял, что он идеально подходит для данного метода лечения. Однако, подробнее изучив его данные, я испытал нешуточное волнение, осознав, что Сайон — врач. Волнение переросло в тревогу, когда я узнал, что он еще и ортопед, а тревога, в свою очередь, только усилилась от того, что работал он в госпитале, расположенном всего в 15 милях от Пэпуорта. Когда выяснилось, что Сайон Льюис — сын Айвора Льюиса, всемирно известного торакального хирурга, разработавшего оперативное лечение рака пищевода, тревога выросла до состояния паники.

На приеме Сайон сказал мне, что выбрал гибридный метод в надежде как можно быстрее восстановиться после операции — так он будет меньше времени оторван от работы. Действительно, мы запланировали шунтирование на вторник, а установку стента на четверг или пятницу. По нашему плану Сайон должен был вернуться домой в выходные и выйти на работу в понедельник, на который он уже запланировал операции. План этот выглядел, пожалуй, излишне амбициозно, но я очень кстати вспомнил другого своего пациента, тоже практикующего ортопеда. Он ставил эндопротезы тазобедренного сустава всего через три дня после гибридной операции. Я заверил Сайона, что его планам суждено сбыться, конечно, если все пойдет по плану. Но жизнь умеет жестоко посмеяться над самыми разумными планами.

Во вторник мы выполнили Сайону АКШ минимальным доступом, а три дня спустя, вместо того чтобы получить стент, наш пациент оказался при смерти от чрезвычайно вирулентной раневой инфекции, какой я не видел за всю свою карьеру. Инфекция проникла в кровь, начался сепсис с высокой лихорадкой, бредом и таким ухудшением состояния, что больного пришлось вернуть в ОИТ. Никакие, даже самые мощные антибиотики не могли справиться с инфекцией, и мне пришлось снова положить Сайона на операционный стол, чтобы санировать рану под общей анестезией. Потребовалось шесть недель, чтобы больной полностью оправился от инфекции. Но что стало с шунтом? Ангиограмма показала, что он стал абсолютно бесполезным, потому что был наглухо заблокирован тромбом. К счастью, стентирование прошло куда лучше. Сайон излечился от стенокардии и снова приступил к работе, но моей доли в этом успехе нет. Единственное, чего я достиг, — это угрожающая жизни инфекция и заблокированный шунт. Успешность моих операций снизилась до 99%, и я перестал на каждом шагу хвастаться своими достижениями.

Горькая ирония, сопровождающая послеоперационные осложнения, не ограничивается врачами в роли пациентов. Я сейчас открою секрет Полишинеля и расскажу, что составляю кроссворды для двух крупных газет — The Guardian и Financial Times. Я считаю это очень достойным увлечением и обожаю играть словами, ну и, кроме того, это хобби позволяет отвлечься от постоянного давления изнуряющей работы. Обе газеты бесплатно выставляют кроссворды в интернете, поэтому уже в полночь, задолго до того, как открываются газетные киоски, кроссворды следующего номера уже становятся доступными страстным любителям этого развлечения. В результате сформировалось немногочисленное, но сплоченное сообщество пользователей, выступающих на сайтах этих газет. Проводятся даже негласные соревнования — кто быстрее решит новый кроссворд. Самые успешные любители справляются с задачей приблизительно за 20 минут.

Это развлечение — прекрасный повод для общения фанатов кроссвордов, а кроме того, оно позволяет совершенствоваться и их составителям. Многие следят за тем, как пользователи реагируют на наши головоломки. Не слишком ли им трудно? Не слишком ли легко? Точны ли определения слов? Нет ли в кроссвордах ошибок или досадных ляпов? Пользователи частенько публикуют на различных сайтах свои вердикты, и иногда они оказываются весьма нелицеприятными. Один из сайтов называется «Пятнадцать клеточек» и имеет забавный девиз: «Нет кроссворда, который мы не решили бы до конца». На этом сайте часто выступал пользователь, пишущий под ником Р. К. Уайтинг. Судя по всему, это эрудированный и хорошо образованный человек, которому вряд ли угодит даже самый искушенный составитель кроссвордов. Уайтинг никогда не стеснялся выступать с критикой, если ему не нравились определения слов. Я очень хорошо отношусь к обратной связи в отношении моих кроссвордов на сайте «Пятнадцать клеточек» и обычно слежу за обновлениями контента. Я знаю, что так поступают и другие составители. Некоторые даже отвечают на комментарии и вступают в диалоги с пользователями. Хотя мой покойный друг великий Джон Грэм, известный под псевдонимом Араукария, старейшина цеха составителей кроссвордов, никогда не заглядывал в блоги.

Однажды во время очередного планового амбулаторного приема, который я веду каждую среду, ко мне пришел мужчина средних лет. Присаживаясь, он небрежно положил на стол номер The Guardian, и стал виден частично решенный кроссворд. Очевидно, пациент решал его, чтобы скоротать время в очереди. Я представился, мы пожали друг другу руки. Затем я сказал, что у нас одно и то же увлечение, и спросил, насколько успешно поддается кроссворд.

— Нормально, — ответил пациент, — но мне не очень нравится составитель.

Я спросил, кто его любимый составитель, и он без колебаний ответил: «Арахна». Она нравилась ему за точность формулировок и остроумие. Я искренне согласился с ним относительно Арахны, которую тоже люблю от всего сердца, а потом человек заметил, что активно выступает на сайте «Пятнадцать клеточек».

— Как интересно, — ответил я, — и под каким же именем?

Он удивленно посмотрел на меня и ткнул в свое имя, отчетливо обозначенное на папке с его медицинскими документами: Роджер К. Уайтинг.

Мы покончили с темой кроссвордов и заговорили о стенокардии, которая сильно досаждала моему пациенту. Приступы возникали не только при физической нагрузке, но иногда и в покое. Он жаждал избавиться от них, и мы решили, что АКШ будет самым оптимальным решением проблемы. Уайтинг был курильщиком и имел еще несколько факторов риска, что делало операцию несколько более опасной, чем обычно, но абсолютных противопоказаний у него не было. Я сказал, что риск смерти и риск инсульта не превышает 1–2%, и Уайтинг согласился.

В то время Пэпуорт был перегружен, у нас не хватало операционных, и мы были вынуждены делать часть операций в одном частном лондонском госпитале, чтобы пациентам не из наших списков не пришлось ждать слишком долго. Я записал мистера Уайтинга на операцию в этом госпитале и спустя несколько недель провел операцию АКШ с установлением шунтов на четыре коронарные артерии. Она прошла удачно.

Однако всего через несколько часов я с ужасом обнаружил, что Уайтинг вышел из наркоза с инсультом. А кроме того, из-за некоторых особенностей клинической картины я вначале спутал инсульт с болезнью Паркинсона и назначил лечение, от которого больному стало еще хуже. Выздоровление шло медленно и трудно. Я перевел его в Пэпуорт, и он провел в госпитале целый месяц до перевода в отделение реабилитации, где находился еще несколько недель. Тогда и речи не было о том, чтобы решать кроссворды. Когда Уайтинга наконец выписали домой, для практики я дал ему один из своих неопубликованных кроссвордов. Если вы хотите посоревноваться с Роджером Уайтингом, попробуйте его разгадать — он в конце книги.

Через несколько недель я испытал большую радость, получив по почте полностью решенный кроссворд, правда, клеточки были заполнены очень неуверенным почерком. Прошло еще некоторое время, прежде чем мистер Уайтинг смог снова вести свой блог на сайте «Пятнадцать клеточек». Он восстановился полностью, и каждый раз, когда он положительно отзывался о моих кроссвордах (а таких случаев было несколько), я испытывал большую благодарность.

Наконец, надо сказать, что ирония, о которой мы говорим, коснулась и самого сердца кембриджской науки. Один из старейших кардиологов Кембриджа Майкл Петч прислал мне однажды пациента, оказавшегося не только кембриджской, но и мировой знаменитостью. Профессор Макс Фердинанд Перуц (1914–2002) родился в Австрии, но всю жизнь проработал в Кембридже, занимаясь молекулярной биологией. В 1962 году он получил Нобелевскую премию по химии за расшифровку химической структуры гемоглобина — белка, который отвечает за перенос кислорода эритроцитами и определяет красный цвет крови. Макс Перуц, таким образом, раскрыл главный секрет крови. Другим его великим достижением стала организация в Кембридже лаборатории молекулярной биологии. Четырнадцать работавших в ней ученых в разное время стали лауреатами Нобелевской премии. Среди них были Джеймс Уотсон и Френсис Крик — представители коллектива ученых, раскрывших структуру ДНК. В то время Максу Перуцу было немного за 80, и он страдал приступами стенокардии. Именно поэтому Петч и направил его ко мне. Несмотря на возраст, Макс полностью сохранял свой блестящий интеллект. Ему было показано шунтирование всего одной коронарной артерии, и Майкл прислал мне записку, в которой содержалась своеобразная инструкция, согласно которой мне следовало позаботиться о его мозге — об одном из главных достояний Кембриджа!

Я сделал все, что было в моих силах, чтобы «позаботиться о его мозге», и лично провел всю операцию от начала до конца. У меня получилось поддерживать артериальное давление на достаточно высоком уровне как во время вводного наркоза, так и во время работы аппарата искусственного кровообращения. Пришлось действовать очень быстро — и больной был подключен к АИК всего 15 минут. В конце операции я был полностью уверен, что сделал все, чтобы сохранить мозг выдающегося ученого. Через два часа после того, как Макса перевели в ОИТ, мне позвонили и попросили осмотреть пациента. Я поторопился туда, испытывая мрачные предчувствия, и думал, что после пробуждения у Перуца обнаружились серьезные проблемы с головой. Но я ошибся. Однако радоваться было нечему: по дренажу из грудной полости непрерывно и обильно текла кровь. Это было, как мы его называем, профузное кровотечение. Выбора не было. Пациента подняли в операционную, и я осмотрел рану. Причина обнаружилась быстро: кровила мелкая ветвь внутренней грудной артерии, которую я использовал для наложения шунта. Потребовалось всего несколько секунд, чтобы наложить скобки на культю артерии. Сердце и мозг Макса Перуца уцелели, и он прожил еще много лет, пока не умер по какой-то другой причине.

Ранее я писал о клубе Маккласки, в котором кардиохирурги моего поколения рассказывают друг другу о своих неудачах, чтобы мы могли учиться на ошибках. В тот год я снова выступил в клубе — и это выступление было самым коротким из всех моих выступлений. Доклад состоял из трех слайдов и одного предложения:

Это (первый слайд) Макс Перуц, получивший Нобелевскую премию за открытие вот этого (второй слайд) — структуры гемоглобина. А это (третий слайд) контейнер, до краев наполненный натекшим по дренажу гемоглобином Макса Перуца после операции, которую выполнил ваш покорный слуга.

Спасибо за внимание.

Отправить