Глава XXI. Косоглазие и амблиопия: причина возникновения

Поскольку мы имеем два глаза, то очевидно, что в процессе зрения должны быть сформированы два изображения, и для того, чтобы эти две картинки слились в одну посредством нашего разума, необходимо, чтобы присутствовала полная координация действий между двумя органами зрения.

Когда мы смотрим на удалённый объект, две зрительные оси должны быть параллельны, а когда мы смотрим на расстояние меньше двадцати футов, они должны сходиться в абсолютно одинаковой степени. Отсутствие этой чёткой координации действий известно как косоглазие, или страбизм.

Это один из наиболее огорчительных глазных дефектов, не только потому, что там задействовано ухудшение зрения как таковое, а из-за недостаточной симметричности самой выразительной части нашего лица, что искажает внешность человека. Это состояние уже давно озадачили офтальмологическую науку. В то время как теории о причинах его возникновения в учебниках кажутся подходящими для некоторых случаев, другие же они объяснить не в состоянии, и все методы лечения признаны очень сомнительными, если судить по их результатам.

Идея о том, что отсутствие согласованности в движениях глаза вызвано соответствующим ему недостатком баланса силы, с которой действуют мышцы, поворачивающие их в глазницах, кажется настолько естественной, что эта теория была принята почти по всему миру тут же.

Операции, основанные на этой идее, пользовались одно время огромной популярностью. Но сегодня большинство специалистов рекомендуют их лишь в самых крайних случаях. Это, правда, что многие люди получили улучшения с их помощью, но в самом своём лучшем проявлении коррекция косоглазия всегда приблизительна и во многих случаях состояние ухудшается, тогда как восстановление бинокулярного зрения – способность сливать два визуальных изображения в одно – чрезвычайно редко, даже если была надежда на то, что это произойдёт.

Мышечная теория настолько хорошо вписывалась в факты, что когда Дондерс выдвинул идею о том, что косоглазие является состоянием, вытекающим из аномалий рефракции – гиперметропии, отвечающей за воспроизведение сходящегося косоглазия, и миопии, отвечающей за косоглазие расходящееся. И эта идея была принята по всему миру.

Эта теория тоже показала себя неудовлетворительной, и теперь мнение медиков разделено между различными теориями. Хансен-Грюйт приписывает это состояние в подавляющем большинстве случаев дефекту не мышечному, а исходящему из нервной системы, и эта идея снискала немалую поддержку. Уорт и его последователи сделали упор на недостаточность способности к «сливанию изображений» в одно и рекомендовали использовать призмы и другие средства для развития этого навыка. Стивенс был уверен в том, что аномалия была вызвана неправильной формой глазницы и, поскольку это состояние не изменяется, рекомендовал операции с целью нейтрализовать это влияние.

Для того, чтобы принять любую из этих теорий, необходимо растолковать огромное количество труднообъяснимых фактов. Сомнительного результата операции на глазных мышцах достаточно для того, чтобы усомниться в теории о том, что состояние вызвано какими-либо аномалиями мышц, к тому же наблюдались многие случаи отмеченного паралича одной или более мышц, где не было косоглазия.

Более того, устранение паралича не может убрать косоглазие, а избавление от косоглазия не ликвидирует паралич. Уорт нашёл так много случаев, когда пациенты не получали улучшений с помощью тренировок, направленных на улучшение способности соединения двух картинок в одну, поэтому рекомендовал операции на мышцах в таких случаях. В то же время Дондерс заметил, что большинство гиперметропиков не имели косоглазия, и был вынужден принять то, что гиперметропия не являлась причиной этого состояния сама по себе, без помощи сопутствующих факторов.

О том, что состояние зрения не является важным фактором при воспроизведении косоглазия, свидетельствует множество фактов. Как заметил Дондерс, косоглазие обычно сопровождается аномалиями рефракции. Но некоторые люди имеют косоглазие, обладая при этом очень слабой степенью аномалии рефракции.

Правда и то, что некоторые люди со сходящимся косоглазием страдают гиперметропией, многие другие же её не имеют. Одни люди со сходящимся косоглазием имеют миопию. Кроме того, сходящееся косоглазие может возникнуть, когда один глаз нормальный, а другой – гиперметропический, миопический или слепой.

Обычно зрение повёрнутого глаза хуже, чем прямосмотрящего. Ещё есть случаи, когда зрение смотрящего прямо глаза хуже, а глаз, зрение которого лучше, повернут. Когда оба глаза слепые, они оба могут смотреть вперёд, или один может быть повернут вовнутрь. Когда один глаз хороший, а второй слепой, оба глаза могут смотреть вперёд. Чем больше степень слепоты, как правило, тем более заметно косоглазие, но исключения встречаются часто, но в редких случаях глаз, зрение которого около нормы, может быть наглухо повернут вовнутрь.

Рисунок 53.№1 – Чтение проверочной таблицы Снеллена с нормальным зрением. Зрительные оси параллельны.№2 – Та же пациентка, делающая усилие увидеть проверочную таблицу. Появляются миопия и сходящееся косоглазие в левом глазе.

Косоглазие может исчезнуть и снова вернуться, сходящееся косоглазие – измениться и перейти в расходящееся и наоборот. С одинаковой степенью аномалии рефракции один человек будет косоглазым, а другой нет. Третий будет страдать косоглазием, имея разные глаза. Четвёртый будет иметь косоглазие сначала в одном глазе, а затем в другом.

В пятом случае величина косоглазия будет изменяться. Один человек выздоровеет без очков или других видов лечения, а другой – лишь с их помощью. Эти излечения могут быть временными или постоянными, могут возникнуть рецидивы в очках или без них.

Однако при слабой аномалии рефракции зрение косящего глаза будет хуже зрения глаза, смотрящего прямо. Обычно для этого состояния нельзя найти никакой очевидной или определяющей причины в строении глаза. Существует расхождение во мнениях о том, является ли этот любопытный дефект зрения результатом косоглазия или косоглазие является результатом дефекта зрения.

Но преобладающим является мнение о том, что зрение, ухудшенное косоглазием, вошедшее в историю под именем, данным этому состоянию, а именно «амблиопия, (устар. «анопсия»), буквально «слабость зрения от его неиспользования» – что для того, чтобы избежать раздражения двоящимся зрением, ум считает целесообразным подавить изображение в глазу с отклонением. Однако многие глаза с косоглазием не имеют миопии, в то же время это состояние было обнаружено в глазах, никогда не имевших косоглазия.

Литература по этой теме целиком и полностью состоит из заявлений о невозможности излечения от амблиопии, и в популярных изданиях для людей, заботящихся о детях, рекомендуется предпринять лечение как можно раньше, что будет способствовать тому, что зрение косящего глаза будет спасти.

Согласно Уорту, после шестилетнего возраста улучшения в амблиопических глазах происходят нечасто. Фукс же заявляет:

«Функция сетчатки никогда не станет вновь совершенно нормальной, даже если причина зрительного расстройства устранена вместе с ним».

К тому же, хорошо известно, как на это указывает переводчик Фукса в комментариях редактора к написанному выше, что если зрение хорошего глаза утрачивается в любой жизненный период, зрение амблиопического глаза, как правило, становится нормальным.

Также глаз в определённый момент времени может быть амблиопическим и не быть в другое время. Когда глаз с хорошим зрением чем-либо прикрывают, косящий глаз может быть настолько подвержен амблиопии, что едва способен отличать дневной свет от темноты, но когда оба глаза открыты, зрение косящего глаза может быть таким же хорошим, как и у вперёдсмотрящего глаза, если не лучше. Во многих случаях, амблиопия также, изменяется от одного глаза к другому.

Двоение зрения при косоглазии возникает очень редко, но когда это происходит, оно часто принимает очень любопытные формы. Когда глаза повёрнуты вовнутрь, изображение, которое видит правый глаз, должно, согласно всем законам оптики, быть справа, а изображение видимое левым глазом должно быть слева. Когда глаза повёрнуты наружу, должно иметь место противоположное.

Но часто месторасположение изображения оказывается обратным: изображение правого глаза при сходящемся косоглазии видно слева, а то, что видит левый глаз, – справа, тогда как при расходящемся косоглазии имеет место противоположное. Это состояние известно как парадоксальная диплопия. Более того, люди с почти нормальным зрением и совершенно прямыми глазами могут иметь оба вида двоящегося зрения.

Поэтому все предложенные теории не в силах объяснить вышеописанные случаи, но фактом является то, что во всех случаях косоглазия может быть продемонстрировано напряжение и что за устранением напряжения во всех случаях следует излечение косоглазия, так же, как амблиопия и аномалии рефракции. Также истиной является то, что все люди с нормальными глазами могут воспроизводить косоглазие, напрягаясь, чтобы увидеть.

Это не сложно сделать, и многие дети веселятся, практикуя это, тогда как у взрослых подобное развлечение вызывает ненужное беспокойство, так как они боятся, что временное косоглазие может стать постоянным. Воспроизвести сходящееся косоглазие достаточно легко. Дети обычно делают это, стараясь увидеть кончик носа. Воспроизвести расходящегося косоглазия сложнее, но с практикой люди с нормальными глазами становятся в состоянии поворачивать наружу либо один, либо оба глаза усилием воли.

Также они становятся в состоянии поворачивать глаза один вверх – другой вниз, или один вниз, а другой вверх, под любым желаемым углом. Любой вид косоглазия, в действительности можно воспроизвести усилием воли, напрягая глаза соответствующим образом. Некоторые люди сохраняют способность воспроизводить косоглазие умышленно на более или менее постоянной основе. Другие быстро её теряют, если не продолжают практиковать.

Обычно ухудшение зрения имеет место, когда человек воспроизводит косоглазие преднамеренно. И принятые методы измерения силы мышц кажутся показывающими свою несостоятельность в соответствие с природой возникновения косоглазия.