Глава XX. Пресбиопия: причина возникновения и лечение

Среди людей, живущих в условиях цивилизации, способность к аккомодации глаза в большинстве случаев постепенно ухудшается до тех пор, пока в возрасте шестидесяти или семидесяти лет не оказывается полностью утраченной. Человек становится абсолютно зависимым от очков, чтобы видеть вблизи. Случалось ли это среди первобытных людей – неизвестно.

Дондерс говорит, что способность к аккомодации быстрее ухудшается у тех людей, кто часто использует свои глаза для зрения вблизи, чем среди земледельцев, моряков и других людей, кто больше смотрит вдаль. А Руса и другие говорят об обратном. Однако факт остаётся фактом – что люди, не умеющие читать, вне зависимости от возраста, получат ухудшение зрения вблизи, если попросить их посмотреть на напечатанные буквы, хотя они могут видеть знакомые объекты вблизи идеально. То, что такие люди в возрасте сорока пяти или пятидесяти лет не могут различить напечатанные буквы, не является основанием для того, чтобы сделать вывод о снижении способности к аккомодации.

Молодой студент, который умеет читать латинский шрифт вблизи, обычно легко получает симптомы несовершенного зрения, когда пытается впервые прочитать староанглийские, греческие или китайские знаки. С неграмотным же человеком этого не происходит.

Когда способность к аккомодации ухудшается на том расстоянии, где чтение и письмо становятся затруднительными, пациенту говорят, что у него «пресбиопия», или «старческое зрение». В популярных и научных кругах общепринято, что это состояние является одним из неизбежных неудобств, которые доставляет преклонный возраст.

«Пресбиопия», – говорит Дондерс, – «это нормальное качество нормального, эмметропического глаза в пожилом возрасте». Можно продлить список подобных утверждений до бесконечности. Де Швейниц называет это состояние «нормальным результатом старения».

Согласно Фуксу, это есть «физиологический процесс, которому подвержен глаз каждого человека». Тогда как Руса говорит об этом возрастном изменении как о том, что «в конечном итоге поражает каждый глаз».

Снижение способности к аккомодации с годами обычно приписывают затвердеванию хрусталика – воздействию, которое, как полагают, в более поздние годы дополняется уплощением этого тела и снижению показателя преломления, наряду с ослаблением или атрофией цилиарной мышцы. И эти ухудшения в большинстве случаев происходят настолько регулярно, что составляются таблицы, указывающие на то, что ухудшение ближнего зрения можно ожидать в различных возрастах.

Исходя из этого, сказано, что почти на каждого можно надевать очки, не проверяя его зрения, или, наоборот, кто-то по очкам, которые носит человек, может судить о его возрасте с погрешностью в один-два года. Следующая таблица была взята из Джексона, глава «Диоптрии Глаза», из книги Норриса и Оливера «Системы Заболеваний Глаза», и не отличается существенно от таблиц, данных Фуксом, Дондерсом и Дуэйном.

Первый столбец отражает возраст, второй – диоптрии аккомодационной силы, третий – расстояние зрения вблизи для эмметропического глаза, в дюймах.

Возраст-Диоптрии-Дюймы

10—14—2.81

15—12—3.28

20—10—3.94

25—8.5—4.63

30 —7—5.63

35—5.5—7.16

40—4.5—8.75

45—3.5—11.25

50—2.5—15.75

55—1.5—26.25

60—0.75—52.49

65—0.25—157.48

Согласно этим не вселяющим оптимизма данным, кто-то может ожидать утрату не менее половины исходной силы аккомодации, тогда как в сорок он уже потеряет две трети, а в шестьдесят он утратит её вовсе.

Однако многие не вписываются в данный график. Многие люди в возрасте сорока лет могут читать мелкий шрифт с расстояния сорока дюймов, хотя им следует, согласно таблице, резко утратить эту способность после двадцати. Встречаются и такие, кто совсем отказывается стать пресбиотиком.

Оливер Уэнделл Холмс упоминает об одном таком случае в книге «Автократ стола для завтрака».

«Сейчас в Нью-Йорк-Стейт», говорит он, «живёт старый господин, который осознав, что теряет зрение, незамедлительно начал упражняться на самом мелком шрифте и таким образом искусно обманул Природу с её дурацкой привычкой не оставлять тебе права выбора в сорок пять или около.

И сейчас этот пожилой господин демонстрирует совершенно необычайные способности своим пером, показывая, что его глаза – не глаза, а пара микроскопов. Я должен быть напуган, говоря, как много он может написать в окружности размером с монету в десять центов Псалмов или Евангелий или и Псалмов, и Евангелий, я не смогу сказать точно, сколько».

Также многие люди возвращают своё зрение вблизи после того, как не имели его в течение десяти, пятнадцати лет и дольше, и есть люди, которые имеют пресбиопию, когда смотрят на какие-то объекты, и имеют совершенное зрение глядя на другие объекты.

Многие портные, например, могут продеть нитку в иголку невооружённым глазом, а ретиноскоп покажет, что их глаза точно фокусируются на таких объектах, и в то же время они не могут ни читать, ни писать без очков.

Насколько мне известно, никто кроме меня никогда не наблюдал последний из классов случаев, упомянутых выше, но другие факты известны каждому офтальмологу вне зависимости от стажа.

Кто-то узнаёт о них на заседаниях офтальмологических сообществ, о них даже докладывается в медицинских журналах, но власть авторитетов настолько велика, что когда дело доходит до написания книг, то эти факты либо игнорируют, либо придумывают отговорки, и каждый новый трактат, появляющийся в прессе, снова и снова содержит старое предубеждение о том, что пресбиопия – это «нормальный результат процесса старения».

Мы победили Германию, но мёртвая рука немецкой науки всё ещё продолжает подавлять наши интеллекты и мешает нам доверять нашим чувствам. Некоторые из нас настолько пропитаны отвращением к «немцу», что больше не можем выносить музыку Баха, язык Гёте и Шиллера. Но немецкая офтальмология всё ещё является неприкосновенной, и никаким фактам не может быть позволено, подвергать её истинность сомнению.

К счастью для тех, кто чувствует потребность защищать старые теории, миопия отсрочивает возникновение пресбиопии и уменьшение размера зрачка, которое часто имеет место в пожилом возрасте, что помогает справляться со зрением вблизи.

Поэтому про доклады со случаями с людьми, читающими без очков, когда им за пятьдесят или пятьдесят пять лет, можно сказать, что они, должно быть, миопики или что их зрачки необыкновенно малы. Если же случай реально наблюдается на практике, то причина может гораздо глубже, так как у пациента, состояние которого столь далеко от миопии, можно обнаружить гиперметропию или эмметропию и что зрачок его имеет нормальный размер.

Ничего не остаётся сделать с подобными фактами, как только проигнорировать их. Аномальные изменения формы хрусталика также считаются ответственным за сохранение зрения вблизи после определённого возраста или за его восстановление после утраты, увеличение кривизны хрусталика при начинающейся катаракте – довольно убедительное объяснение для последнего класса случаев.

В случаях ранней пресбиопии в качестве объяснения были приняты «ускоренный склероз» хрусталика и слабость цилиарной мышцы. И когда наблюдались такие случаи, как в случае с портнихой, которая могла продеть нитку в иголку, уже, будучи не способной, читать газеты, без сомнения, никакого состоятельного объяснения с немецкой точки зрения этим случаям невозможно было бы найти.

Истина о пресбиопии заключается в том, что это заболевание не является «нормальным результатом старения» и его можно и предупредить, и излечить. Она не вызвана потерей эластичности хрусталика, её причина в напряжении увидеть вблизи. Это необязательно связано с возрастом, так как в некоторых случаях возникает в десять лет, тогда как в других случаях не появляется вовсе, хотя человек может пребывать далеко за так называемым пресбиопическим возрастом.

Правда также и то, что хрусталик становится жёстче с годами, также как и кости, и так же, как и меняется структура кожи, но, поскольку хрусталик не является фактором в аккомодации, этот факт не является значимым, и когда в некоторых случаях хрусталик уплощается или теряет часть своей рефрактивной способности с годами, было замечено, что он остаётся абсолютно прозрачным и неизменённым вплоть до возраста девяноста лет.

Поскольку цилиарная мышца также не является фактором в аккомодации, её слабость или атрофия не могут внести никакого вклада в уменьшение аккомодационной силы. В действительности, пресбиопия – это просто форма гиперметропии, где главным образом затронуто зрение на близком расстоянии, хотя зрение на расстоянии, вопреки общепринятой истине, всегда так же ухудшается.

Различие между двумя этими состояниями не всегда ясно. Человек с гиперметропией может или не может прочитать шрифт очень маленького размера, а человек пресбиопического возраста может и прочитать его, не испытывая неудобств при этом, и иметь ещё несовершенное зрение на расстоянии. При обоих состояниях зрение на всех расстояниях ухудшается, хотя пациент может об этом и не подозревать.

Было показано, что когда глаза напрягаются, чтобы увидеть вблизи, фокус всегда уходит дальше от той точки, где он был раньше, по одному или всем меридианам. И с помощью симультативной ретиноскопии всегда можно продемонстрировать то, что когда человек с пресбиопией старается читать мелкий шрифт и у него это не получается, фокус всегда уходит прочь от точки, где он был до того, как человек совершил попытку прочитать текст, что указывает на то, что неудачу вызвало напряжение.

Даже мысль о том, чтобы сделать подобное усилие вызовет напряжение, поэтому рефракция может измениться и появятся боль, дискомфорт и усталость ещё до того, как человек посмотрит на мелкий шрифт. Более того, когда человек с пресбиопией даёт своим глазам отдых с помощью пальминга, спустя некоторое время он становится способным прочитать очень мелкий шрифт с расстояния шести дюймов, снова показывая, что его прежняя неудача была из-за усилия увидеть.

Когда напряжение абсолютно искоренено, пресбиопия совершено и безвозвратно излечивается, и это случалось, не пару-тройку раз, а в большом количестве случаев, и во всех возрастах, даже в шестьдесят, семьдесят и восемьдесят лет.

Первым пациентом, которого я вылечил от пресбиопии, был я сам. Продемонстрировав путём экспериментов на глазах животных то, что хрусталик не является фактором в аккомодации, я знал, что пресбиопия должна излечиваться. И я осознавал то, что мог бы не искать какого-либо повсеместного принятия тех революционных заключений, которых я достиг, поскольку я сам носил очки для облегчения моего состояния, предположительно вызванного утратой способности хрусталика совершать аккомодацию.

Я страдал от максимальной степени пресбиопии. У меня совсем не было способности совершать аккомодацию и мне приходилось иметь внушительный набор очков, потому что с одним стеклом, например, которое давало мне возможность читать мелкий шрифт с расстояния тринадцати дюймов, я не мог прочитать его с расстояния двенадцати или тринадцати дюймов.

Ретиноскоп показывал, что когда я старался что-либо увидеть вблизи без очков, мои глаза фокусировались на расстоянии, и когда я старался увидеть что-то вдали, они были сфокусированы вблизи. Затем проблемно было найти способ обратить это состояние и направить мои глаза так, чтобы они фокусировались там, где мне нужно увидеть в данный момент, чтобы я смог увидеть в этой точке.

Я консультировался с различными глазными специалистами, но мой язык для них был как будто язык Апостола Павла для греков, а именно, будто я говорил глупость. «Ваш хрусталик твёрд как камень», говорили они. «Никто не может ничего для Вас сделать». Тогда я пошёл к невропатологу.

Он использовал ретиноскоп на мне и подтвердил мои собственные наблюдения, но не смог ничем мне помочь. Он сказал, что поспрашивает некоторых из своих коллег, и попросил меня вернуться через месяц, что я и сделал. Тогда он мне сказал, что пришёл к заключению, что есть только один человек, который может вылечить меня и это был доктор Уильям Бейтс из Нью-Йорка.

«Почему Вы так говорите?» спросил я.

«Потому что Вы – единственный человек, который, как мне кажется, знает что-то об этом», – ответил он.

Так, отправленный за консультацией к самому себе, я был достаточно удачлив, обнаружить одного не связанного с медициной господина, который желал сделать что-либо, чтобы мне помочь. Это был Рев Фут из Бруклина. Он любезно использовал ретиноскоп долгими и скучными часами, пока я изучал свой собственный случай и пытался найти способ аккомодировать, когда я хотел что-либо прочитать, вместо того, чтобы в этот момент мой глаз был настроен на зрение вдаль.

Однажды, когда я рассматривал картину «Гибралтарская скала», висевшую на стене, я заметил несколько чёрных пятнышек на ней. Я представил, что эти точки были входами в пещеры и что там были люди в этих пещерах, слоняющиеся туда-сюда. Когда я это сделал, мои глаза сфокусировались на расстояние для чтения. Затем я посмотрел на ту же картину с близкого расстояния, всё ещё представляя, что точки были отверстиями в скалах и там были люди.

Ретиноскоп показал, что я совершил аккомодацию, и я смог прочитать надпись за картиной. На самом деле, я был временно излечен при помощи воображения. Позже я обнаружил, что когда я представлял буквы чёрными, я мог видеть их чёрными, а когда я видел их чёрными, я мог различать их форму. После мои успехи были не такими стремительными.

Прошло шесть месяцев, прежде чем я смог прочитать газету более или менее комфортно, и год, прежде чем я вернул былой диапазон аккомодации в четырнадцать дюймов, от четырёх дюймов до восемнадцати. Но опыт был чрезвычайно ценен тем, что я имел ярко выраженную форму для каждого симптома, которые впоследствии я наблюдал у других пациентов с пресбиопией.

К счастью для пациентов, я редко кого лечил так долго, как это потребовалось для моего излечения. В некоторых случаях постоянное излечение происходило через несколько минут. Я не знаю, почему, но не успокоюсь, пока не найду ответа на этот вопрос. Пациент, носивший очки от пресбиопии в течение около двадцати лет, был излечен менее чем через пятнадцать минут с помощью своего воображения.

Когда его попросили прочитать шрифт «диамант», он сказал, что он не может, потому что буквы были серыми и выглядели все одинаково. Я напомнил ему, что шрифт был напечатан печатными чернилами, а ничто не могло быть чернее них. Я спросил, не видел ли он когда-либо такие чернила. Он ответил, что видел. Помнит ли он, какими чёрными они были? Да. Верит ли он, что эти буквы были такими же чёрными, как чернила, о которых он вспоминал? Он поверил, и затем прочитал буквы и, так как улучшение было постоянным, он сказал, что я загипнотизировал его.

В другом случае пресбиопии в течение десяти лет, она была излечена так же быстро с помощью того же метода. Когда пациенту напомнили о том, что буквы, которые он не мог прочитать были чёрными, он ответил, что он знал, что они чёрные, но они выглядели серыми.

«Если ты знаешь, что они чёрные и до сих пор видишь их серыми» сказал я, «ты, должно быть, представляешь их серыми. Предположи, что ты представляешь, что они чёрные. Можешь сделать?»

«Да», сказал он, «Я могу представить, что они чёрные», и затем продолжил их читать.

Эти скорые случаи излечения чрезвычайно редки. В девяти случаях из десяти прогресс намного медленнее, и обычно приходится прибегать ко всем методам обретения релаксации, которые показали себя пригодными для лечения других аномалий рефракции.

В более сложных случаях пресбиопии пациенты часто страдают от тех же иллюзий цвета, размера, формы и количества, когда они стараются прочитать очень мелкий шрифт, как это делают пациенты с гиперметропией, астигматизмом и миопией, когда они пытаются прочитать буквы на проверочной таблице Снеллена с расстояния.

Они не могут вспомнить или представить, когда стараются увидеть вблизи, даже такую простую вещь, как маленькая чёрная точка, но могут вспомнить её в совершенстве, когда они не пытаются увидеть. Их зрение на расстоянии часто очень несовершенное и всегда хуже нормы, хотя они могут думать, что оно совершенно. И точно так же как в случаях других аномалий рефракции, улучшение зрения на расстоянии улучшает зрение вблизи.

Однако, вне зависимости от сложности случая и возраста пациента, некоторые улучшения всегда присутствуют, и, если лечение продолжается достаточно долго, пациент излечивается.

Идея о том, что пресбиопия – это «нормальный результат старения» виновна во множестве случаев дефектного зрения. Когда люди, достигшие пресбиопического возраста, испытывают затруднения при чтении, они, вероятно, будут искать облегчения состояния в очках для чтения, либо по рекомендации врача, либо без неё.

В некоторых случаях такие люди могут быть действительно пресбиотиками, для других это затруднение может носить временный характер. Люди об этом не задумывались бы, будучи они помоложе, и ухудшения зрения прошли бы сами по себе, если не вмешиваться в естественные процессы.

Но однажды надев очки, человек в большинстве случаев, обрекает себя на постоянное их ношение. Если только ему не встретится врач, способный помочь. Порой за пару недель пациент обнаруживает, как отмечено в главе «Что с нами делают очки», что большие буквы, которые можно было без труда читать раньше до того, как появились очки, больше не могут быть прочитаны без них.

В промежутке от пяти до десяти лет способность аккомодации в глазе обычно пропадает, и если с этого момента у пациента не развивается катаракта, глаукома или воспаление сетчатки, его можно считать везунчиком. Лишь от случая к случаю глаза отказываются принимать искусственно созданное состояние, в котором их пытаются зафиксировать. Но в таких случаях глаза могут долго и упорно сопротивляться этому.

Женщина семидесяти лет, носившая очки в течение двадцати лет, все ещё могла читать шрифт «диамант», и её зрение было хорошим на расстоянии без очков. Она сказала, что очки утомляли её глаза и делали объекты вокруг размытыми, но она продолжала, несмотря ни на что, их носить, даже имея непреодолимое желание выбросить их. Всё потому, что ей сказали о том, что очки носить необходимо.

Если человек, у которого обнаружена пресбиопия, вместо того, чтобы надеть очки, последует примеру господина, упомянутого доктором Холмсом, будет практиковать чтение самого мелкого шрифта, который он только сможет найти, то ошибочная идея о том, что снижение способности аккомодации является «нормальным результатом старения человека» должна изжить сама себя.