Нюансы диагностики: почему 60 % больных лечат неправильно

То, что человек считает мигренью или головной болью от повышенного давления, не всегда является таковым. В подавляющем большинстве случаев люди годами страдают от головной боли и пьют неподходящие препараты, рассказывая знакомым: «У меня такая сильная мигрень, что никакие таблетки не помогают».

До сих пор головные боли диагностируются только на основании характерного набора жалоб пациента, никаких объективных критериев, которые позволяют сказать, что у больного точно мигрень или, например, цервикогенная головная боль, на данный момент не существует. И отсюда вытекает одна из главных причин неэффективности лечения головных болей. Так как по симптоматике, то есть по субъективному описанию своей проблемы пациентом врачу, может подходить один вид головной боли, а по факту – имеет место быть совершенно другой. С этим я и предлагаю разобраться подробнее.

Почему диагноз часто ставится неправильно

Начну эту главу с рассказа о недавнем удивительном исследовании, которое провели иранские врачи. Оно отлично иллюстрирует, что сейчас в мире происходит с диагностикой головной боли.

Итак, в исследовании принимали участие люди, которым официально был установлен диагноз «мигрень без ауры». Врачи разделили их на две группы. Первая группа принимала специфические противомигренозные препараты – триптаны, а вторая – сушеный корень имбиря. Итоги исследования были таковы: в каждой из групп примерно половине участников лечение помогало, а другой половине нет. Иранские ученые сделали шокирующее открытие – корень имбиря по эффективности не уступает триптанам!

Какой вывод стоило бы сделать, по моему мнению? Во-первых, учитывая, что специфические именно для лечения мигреней сосудосуживающие препараты помогали только половине больных, встает вопрос о точности диагностических критериев мигрени без ауры. Иначе говоря – у половины испытуемых с официально установленной мигренью этот диагноз оказался, вероятнее всего, ложным. Во-вторых, учитывая, что второй группе пациентов помогал имбирь, известный своими противовоспалительными свойствами (в частности, при заболеваниях суставов), вероятным диагнозом этих больных может быть цервикогенная головная боль, вызванная проблемами шейного отдела позвоночника.

Как же возникают такие диагностические провалы в современном мире с его развитой высокотехнологичной медициной? Кто в ответе за то, что до 50 % больных страдают и безуспешно лечат несуществующие у них диагнозы? И как эти диагнозы вообще устанавливают?

И вот тут читателя ждет большой сюрприз…

Потому что совершенно официально в практическом руководстве «Первичные головные боли» 2007 года издания под редакцией В. В. Осиповой и Г. Р. Табеевой, которым пользуются врачи-неврологи, декларируется:

«Диагноз первичных форм головной боли базируется исключительно на данных жалоб и анамнеза».

И там же утверждается:

«При первичных ГБ большинство традиционных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ, рентгенография черепа, методы нейровизуализации – КТ и МРТ) оказываются неинформативными, т. е. не выявляют никакой патологии».

«При ультразвуковой, транскраниальной допплерографии и дуплексном сканировании сосудов головного мозга у многих пациентов выявляются неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, вертеброгенное влияние на кровоток в позвоночных артериях».

«На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживаются дистрофические и структурные изменения».

То есть, по сути, при постановке диагноза современный врач использует те же методы что и египетский лекарь с крокодилом или средневековый аптекарь с пиявками – метод диагностических сигнатур (признаков) и метод пробного лечения.

На самом деле есть проблема высокой чувствительности и низкой специфичности современных методов исследования сосудов (транскраниальная ангиография, дуплексное сканирование). Думаю, что процентов у семидесяти читателей этой книги, если им провести данные исследования, можно выявить нарушения венозного оттока от головного мозга. Они могут возникнуть даже после весело проведенного накануне вечера или бессонной ночи. Но связана ли наличествующая головная боль с изменениями сосудов? Действительно ли причина в них? Может, да, а может, и нет. Так же и со структурными и дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. После 35 лет на рентгенограммах они будут обнаруживаться практически у каждого человека, но не факт, что головные боли возникают именно из-за них.

В целом получается «крокодил на голове» – современная диагностика, как и в каменном веке, строится на основе некоего набора формальных признаков и субъективных жалоб пациента. А признаки разных видов головной боли, как мы уже выяснили ранее, частенько очень друг на друга похожи. Так и возникают ложные диагнозы и болезни, которые «лечат, лечат, а ничего не проходит».

На текущий момент для постановки диагноза и выбора стратегии лечения используют Международный классификатор головных болей (МГКБ). 1-е издание МГКБ было принято в 1988 году. МГКБ-2 приняли в 2004 году. И последняя редакция, МГКБ-3, была принята в 2013 году и в разных странах сейчас проходит клиническую апробацию.

Согласно классификатору 2004 года выделяют более 160 видов головной боли. Разделяются головные боли на две категории – первичные и вторичные головные боли.

• Первичные головные боли – когда органическую причину боли не удается выявить.

• Вторичные головные боли – обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов и систем, а также краниальные невралгии и лицевые боли.

Разделение это весьма условное. Хотя по логике оно оправданно: если головная боль возникает в результате какого-то заболевания и после его лечения уменьшается или полностью исчезает, то ее можно назвать вторичной, а если головная боль возникает без очевидной связи с другими заболеваниями, то ее относят к первичным.

Но! Если врач сразу не может обнаружить видимую взаимосвязь, не означает, что этой связи нет. Поэтому, на мой взгляд, если брать данную классификацию, любая головная боль является вторичной до смерти пациента – пока человек жив, мы не можем сказать, что его головная боль не вторичная.

Согласно официальной точке зрения первичные формы головной боли составляют 95–98 % всех форм цефалгий, со вторичными врачам приходится сталкиваться достаточно редко (не более 5 % всех случаев головной боли). Но эти данные не соответствуют реальности. Многие исследования показывают, что по самым скромным подсчетам как минимум 15 % всех головных болей – вторичные, которые диагностируются неврологами как первичные. И это не может не отражаться на эффективности лечения пациентов с такими диагнозами. Например, цервикогенная головная боль, о которой мы еще будем говорить в этой книге, по всем признакам является вторичной, поскольку ее проявления исчезают после лечения шейного отдела позвоночника. Но результаты исследований говорят о том, что ее достаточно часто принимают по совокупности признаков за мигрень и пытаются лечить именно как это заболевание, разумеется, безуспешно.

Вообще сам классификатор не дает практикующему врачу-неврологу особенной уверенности в поставленном диагнозе. И вот почему. Практически во всех статьях этого классификатора, описывающих тот или иной тип головной боли, смысл последнего пункта в критериях (чаще всего пункт Е) заключается в уточнении «не связаны с другими причинами (нарушениями)». То есть дается характеристика определенного вида боли, приводятся симптомы – все стройно и логично, пока не доходишь до пункта Е, в котором указывается, что данные характерные признаки могут относиться и к другим 160 видам боли. Поэтому нельзя сказать, что этот классификатор добавляет ясности и уверенности врачу и хорошего прогноза лечения пациенту.

Вот один из примеров. Ко мне обратился молодой человек, который больше 10 лет страдал от головной боли. Начиная с 1-го класса школы и до институтской скамьи у юноши болела голова практически каждый день. Родители считали (так им сказали врачи), что их сын страдает от мигрени, и почему-то решили лечить его цитрамоном. Этот препарат действительно помогал некоторое время, до того момента, как парень в 11 лет поступил в больницу с язвой желудка, которая развилась из-за ежедневного приема лекарства. Врачи, узнав о том, что ребенок годами каждый день пил цитрамон, конечно же, запретили впредь использовать данный препарат. Родители согласились и начали поить сына… пенталгином. Только, уже наученные ошибкой прошлого, добавили в рацион ребенка ингибиторы протонной помпы, которые защищают стенки желудка. В результате добавились проблемы с пищеварением, с почками и печенью.

А голова у юноши все это время могла болеть еще и потому, что он пил препараты от головной боли. Ведь, как мы уже знаем, существуют абузусные головные боли, которые возникают из-за регулярного приема анальгетиков. Но самое смешное оказалось в другом. Когда я пообщался с молодым человеком и его родителями, разузнал, какие события предшествовали началу возникновения головных болей, выяснилось, что у мальчика был эпизод падения и удара головой, после которого через месяц и начала болеть голова. Причина была в хлыстообразно-ассоциированном расстройстве с цервикогенной головной болью. Мы начали заниматься, с помощью несложных тестов обнаружив ограничение подвижности в верхнешейном отделе позвоночника. Сделав упражнения на мобилизацию шейных позвонков, мы получили немедленное уменьшение интенсивности боли почти в 2 раза. Укрепляя мышцы – стабилизаторы шеи, мы закрепили полученный результат, и меньше чем через месяц без каких-либо таблеток перестает болеть голова. Эффект мог бы быть и быстрее, но месяц понадобился на отвыкание от анальгетиков.

Вот вам один из примеров, как это в жизни бывает. Конечно, за время болезни юноша побывал на приеме у нескольких весьма неплохих врачей, которые подтверждали диагноз «мигрень». Было ли у них осознанное желание угробить здоровье ребенка? Не думаю. Были определенные мелочи, небольшие несостыковки, некоторые странности, на которые в силу мнимой очевидности диагноза, нехватки времени, простой и на первый взгляд эффективной схемы лечения просто не обратили внимания родители и специалисты.

А ведь Российским обществом по изучению головной боли разработаны рекомендательные стандарты по показаниям к необходимости проведения дополнительных исследований у больных с жалобами на головные боли:

• подозрение на вторичный характер головной боли:

– сомнения в установленном пациенту диагнозе первичной формы головных болей (нетипичные жалобы или течение головных болей, отсутствие более одного симптома первичной головной боли);

– соответствие диагностическим критериям вторичной головной боли;

– наличие одного и более «красного флажка»;

• требование пациента или его родственников.

В других случаях, как правило, дополнительные исследования не проводятся, а диагноз выставляется исходя из жалоб больного и осмотра врачом-неврологом.

Что означают нетипичные жалобы или течение головных болей? Атипичное течение иногда встречается.

Вот примеры: 1. Атипичным течением мигрени может быть строго односторонний характер головной боли – то есть при приступах нет смены сторон, а также слишком длительная аура – более одного часа. 2. Для головной боли напряжения атипичным течением может быть усиление боли при натуживании, кашле, чихании, а также высокая интенсивность боли – более 7 баллов по десятибалльной шкале (в среднем же боль при ГБН оценивается больными на 3, максимум 5 баллов). 3. Атипичное течение кластерной головной боли может проявляться отсутствием ночных приступов и психомоторного возбуждения.

Во всех этих случаях у человека при чтении литературы на тему головной боли, изучении симптомов заболевания закрадывается подозрение, что ему неправильно диагностировали тип головной боли. Что же может открыться при проведении дополнительных исследований?

В первом случае причиной болей, имеющих строго односторонний характер, может быть сосудистая опухоль.

Во втором случае причина может крыться в повышении внутричерепного давления, нарушении венозного оттока вследствие гипертонической болезни.

В третьем случае это может быть не кластерная головная боль, а атипичное течение мигрени.

Если мы рассмотрим приведенный мной случай – атипичного хоть отбавляй:

• Пол (мигрень чаще у женщин)

• Возраст начала болей (обычно в период полового созревания)

• Всегда одна сторона боли (при мигрени они иногда меняются)

• Хорошая реакция на простые анальгетики (если бы они были хороши – никто бы не создавал дорогостоящие триптаны)

• Многолетняя история приема анальгетиков (прямое указание на абузусную боль)

• Наличие травмы незадолго до начала болей (повод проверить состояние шеи)

Но даже эти странности никого не насторожили, а простота «лечения» успокоила родителей. Цена – прооперированная язва желудка, десять лет постоянных болей и почти сорванное поступление в институт. И мы не говорим уже о неизвестных последствиях регулярного приема анальгетиков ребенком – какие они, как проявят себя в дальнейшем, неизвестно.

Нельзя сказать, что существующие проблемы никто не замечает. Формулировки типов головной боли в МКГБ – 1-й, 2-й, а теперь и 3-й, у специалистов вызывают очень большие вопросы. Замечательный российский невролог, доктор медицинских наук Валентин Нахманович Шток в своей книге «Головная боль» отлично сформулировал эти трудности. По его мнению, «основная проблема Международной классификации головных болей заключается в том, что она не имеет единого основания».

Любая классификация должна быть построена на неких четких признаках. Например, классификация по цвету – это «желтый, синий, зеленый», классификация по вкусу – «кислый, сладкий, горький» и тому подобное. А МКГБ, которым руководствуются врачи, выставляя диагнозы пациентам, грубо говоря, сделана по принципу «желтое, мягкое и кислое», то есть все смешали в одну кучу. И попробуй тут разберись…

Вот врачи и не разбираются, потому что на практике данная классификация не позволяет им распознать самое главное – механизм типа головной боли! Соответственно и лечение будет выбрано не «точно в цель», а из «пушки по воробьям».

Общепринятая классификация бессмысленна, потому что не объясняет, что же врачам нужно лечить. По сути, она описывает симптомы развития боли, но не показывает, что именно их вызывает.

Ведь основная задача любой классификации, да и самого понятия «диагноз» очень простая – облегчить человеку выбор лечения. Например, классификация «говорит» врачу, что если у пациента есть жалобы на боль в одной половине головы, приступы начинаются с появления «глюков», а боль весьма интенсивная, значит, скорее всего ему помогут противомигренозные препараты. А вот если пациент жалуется на боль в голове, которая снижается, если человек изогнет шею в определенном направлении, то классификация должна подсказать, что этому пациенту противомигренозные препараты не помогут, да и вообще дело не в голове, нужно лечить шейный отдел позвоночника.

То есть доктор, изучивший классификацию, понимает, что при одном виде головной боли нужно применять такое-то лечение, при другом – иное. Это позволяет врачу не ставить опыты на пациенте, раз за разом назначая ему новые препараты, пока не найдется тот, который наконец-то поможет.

А что происходит при применении врачами МКГБ? Возьмем, например, критерии цервикогенной головной боли. В Международном классификаторе головных болей диагностические критерии этой разновидности описаны так:

«А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.

В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.

С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается, по меньшей мере, на одном из следующих симптомов:

1. Клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи.

2. Прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).

D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром».

На первый взгляд все логично и просто. Но! Положа руку на сердце, как часто встречаются проблемы с шейным отделом позвоночника? В современном мире офисных работников и постоянно наклоненной головы перед компьютером и смартфоном проблемы с шейным отделом позвоночника можно обнаружить у 90 % людей! Означает ли это, что головная боль каждого из них – цервикогенная? И наоборот. Любой человек с диагностированной мигренью без ауры может на самом деле страдать от цервикогенной головной боли.

Пункт D также интересен. Если устранить проблему в шейном отделе позвоночника у человека, страдающего от цервикогенной головной боли, то проблема должна исчезнуть. Но всегда ли пациентов с проблемами в шейном отделе позвоночника лечат хорошо? Правильный ответ – часто лечат плохо. И не только у нас в России, как многие считают, но и на Западе. Мои зарубежные учителя постоянно жалуются, что их коллеги-физиотерапевты допускают такие ошибки в лечении, что приличных слов часто не хватает.

Решение многих проблем в шейном отделе позвоночника невозможно зачастую без активного участия самого пациента – требуется регулярное выполнение упражнений (на которые нет времени) и модификация образа жизни (а многим нравится сидеть ссутулившись за монитором компьютера часами). О каком «успешном лечении» может идти речь?

Да и четкого алгоритма лечения позвоночника, помогающего в 100 % случаев, не существует в природе.

Вот и выходит, что критерии есть, а ясности нет…

Однако хочу предостеречь читателей от мысли что эта неразбериха – эксклюзив российской системы здравоохранения. В 1991 году ученые из Америки в рамках исследования адекватности диагностических критериев Международной классификации головных болей не смогли установить по данным критериям тип головной боли у 410 исследуемых пациентов! Кроме того, у 79 человек симптомы одинаково подходили под мигренозную головную боль и головную боль напряжения.

В 1992 году американские ученые провели ряд исследований, в которых участвовали больные с уже установленным диагнозом «хроническая головная боль напряжения». Результаты были шокирующими. Выяснилось, что у 2/3 пациентов одновременно с характерными для имеющегося диагноза болями также присутствовали симптомы мигрени. А у 1/3 больных и вовсе симптомы больше подходили под описание мигренозных.

Получается, что врачи еще в 90-е годы прошлого века поднимали вопрос о эффективности использования классификатора в клинической практике, но в новых редакциях МКГБ критерии не становятся более четкими и очевидными.

А ведь за ошибки доктора расплачивается пациент. Лечение головных болей напряжения и мигрени – абсолютно разные. Больным выписывали неподходящие препараты, и люди продолжали страдать от мучительной боли.

Так что же делать? Как найти правильный путь и создать такую классификацию головных болей, которая бы помогала лечить пациентов, а не запутывала врачей и не создавала ложных диагнозов?

Приведу слова В. Н. Штока из книги «Головные боли»:

«Головная боль представляет собой лишь субъективный симптом, который сопровождает разные заболевания. Словосочетание «головная боль» не может быть использовано как диагноз. Возможно, поэтому все попытки представить клиническую классификацию головной боли оказались безуспешными. И это неудивительно – ведь никому не приходит в голову предлагать клиническую классификацию боли в какой-то другой части тела. Представьте себе классификацию боли в стопе, колене, плече. Столь же нелепо выглядела бы классификация и иных симптомов других заболеваний, например кашля, одышки, запора или поноса. Систематизация этих симптомов на самом деле важна и необходима, но исключительно для того, чтобы разработать адекватный диагностический алгоритм, позволяющий «выйти» на правильный нозологический диагноз».

Как я уже рассказывал выше, Международная классификация головных болей построена на перечислении определенного набора симптомов боли в голове. То есть «головная боль при сосудистых нарушениях», «головная боль, связанная с патологией в области шеи» и т. п. Это приводит к поистине абсурдным ситуациям. Например, у некоторых людей с головной болью, которая по МГКБ соответствует головной боли напряжения, электромиография (метод исследования, позволяющий определить напряжение мышц) не выявляет никаких изменений. Из-за этой особенности в 2013 году в третьей редакции МГКБ появился парадоксальный пункт. Вдумайтесь, он звучит так: «Головная боль напряжения без напряжения мышц».

Гораздо логичнее (и эффективнее в плане диагностики и лечения) классификация, предложенная Штоком, – по причинам развития головных болей. Вот как он ее характеризует:

«Классификация выделяет 5 основных типов головной боли, принципиально отличающихся друг от друга по механизму возникновения, и головную боль смешанного типа, обусловленную комбинацией патогенетических факторов».

Итак, В. Н. Шток выделяет 5 типов головной боли:

1. Сосудистая головная боль – возникает вследствие повышения или снижения тонуса артерий или вен, их чрезмерного расширения (растяжения), спазма артерий, нарушения венозного оттока из полости черепа, повышения вязкости и снижения текучести крови.

2. А. Головная боль напряжения (центральный механизм) – возникает вследствие дисфункции ноцицептивной и антиноцицептивной систем, повышения готовности околочерепных мышц к состоянию напряжения, снижения болевого порога:

• без вовлечения околочерепных мышц и без болезненности околочерепных тканей;

• с вовлечением околочерепных мышц и болезненностью околочерепных тканей.

2. В. Головная боль мышечного напряжения (сегментарно-рефлекторный механизм) – возникает вследствие активации нервно-мышечной передачи.

3. Ликвородинамическая головная боль – возникает вследствие повышения продукции и нарушения всасывания церебральной спинной жидкости из-за повышения или снижения внутричерепного давления.

4. Инфекционно-токсическая головная боль – возникает вследствие дисфункции или дисбаланса ноцицептивной и антиноцицептивной систем, снижения порога возбудимости болевых рецепторов при воздействии на организм инфекций, токсических веществ и лекарственных препаратов.

5. Невралгическая головная боль – имеет две подгруппы:

• Центральный механизм невралгии – формирование очага патологической активности в структурах системы ноцицепции-антиноцицепции.

• Периферический механизм невралгии – поражение черепных нервов (сдавление, тоннельный механизм, травма) с чувствительными волокнами и связанных с ними вегетативных ганглиев.

Также предлагается 6-й тип – смешанная головная боль, которая возникает при комбинации нескольких из вышеперечисленных механизмов.

Чем ценна эта классификация – она позволяет не прикрываться терминами «это мигрень», «это головная боль напряжения», а задуматься о физиологических механизмах, которые лежат в основе головной боли.

Человеку, далекому от медицины, достаточно сложно понять некоторые выражения и термины, примененные для описания механизмов развития головной боли в данной классификации. Но врачу она дает очень ценную информацию – объяснение, какие механизмы вызывают ту или иную головную боль. А значит, специалист будет знать, какой именно вариант лечения требуется, чтобы воздействовать именно на нужный механизм.

Например, если мы знаем, что в основе мигрени лежит расширение сосудов, то точно можем сказать, что эффект должны дать сосудосуживающие препараты или дыхательные практики с аналогичным действием. Если же эти методы не помогают, значит, можно сделать вывод, что мы имеем дело не с мигренью.