На приеме у врача
Как должно проходить правильное обследование у врача-невролога по поводу головной боли? Врач должен не только выслушать ваши жалобы, но и задать множество уточняющих вопросов. Но, к сожалению, современная медицина построена таким образом, что врачу на прием одного пациента отводится 15 минут. Как же бедный невролог должен успеть за это время задать вам вопросы и выслушать ваши ответы? А вопросов этих достаточно много.
Первый вопрос – сколько типов головной боли есть у вас?
Например, бывает так, что пациент испытывает более 15 эпизодов головной боли ежемесячно. Но два приступа приходится на мигрень, связанную с менструацией, десять эпизодов связаны с головной болью напряжения и три-четыре приступа головной боли возникают вследствие поражений шейного отдела позвоночника, то есть речь идет о цервикогенной головной боли. Человек может жаловаться на несколько разновидностей болевых ощущений в голове, и врач должен подробно расспросить о каждом из них.
Далее я приведу обязательные вопросы, которые должен задать специалист.
Если вы думаете, что такой обширный список вопросов придумал какой-то человек, которому просто нравится долго общаться, то спешу вас разуверить. Этот перечень вопросов приведен в практическом руководстве для врачей, авторы В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. Ведущие специалисты по головной боли говорят, что для ее понимания необходимо задать около 30 вопросов и внимательно выслушать ответ на них, что как минимум займет один час. Как же их успеть задать за 15 минут? Это же заведомо невыполнимая задача! Невролог и хотел бы вам помочь, но просто не успеет это сделать.
Ответы на эти вопросы дают врачу информацию – что не так происходит у пациента в голове, какой механизм может быть ответственен за возникновение головной боли и, главное, какое лечение следует подобрать. Также во время опроса врач обращает внимание на «красные флаги» в описании больным своих симптомов и в случае их наличия – направить пациента на дополнительное обследование.
Вы можете по данному опроснику оценить состояние ваших знакомых, которые жалуются на головную боль. Может быть, диагноз вы точный не поставите, но, услышав в жалобе человека «красный флаг», спасете ему жизнь, отправив к врачу. К сожалению, бывает так, что единственным симптомом, который беспокоит человека, является головная боль, а у него на самом деле отказывают почки или готовится к разрыву аневризма.
Также вы можете ответить на эти вопросы самостоятельно, оценивая свое состояние.
Алгоритмы первичной оценки головной боли
Мы выяснили, что постановка диагноза при головной боли построена на жалобах пациента, выявлении симптомов заболевания. Какие же показатели будут для нас важны? Разберем их по порядку.
Локализация
При разных типах боли человек хватается за голову в разных областях. Кто-то потирает виски, кто-то испытывает необходимость положить что-нибудь холодное на лоб, а у кого-то ощущение, что ему в глазницу забивают гвоздь. О чем нам может рассказать локализация болевых ощущений?
• Симметричная головная боль, затрагивающая затылок, темя и лоб, чаще всего говорит о головной боли напряжения.
• Боль в области глаза (в параорбитальной области), немного затрагивает висок – вероятнее всего, это симптомы кластерной головной боли.
• Боли в области темени, виска и половине лица характерны для мигрени.
• Боль рядом с носом или выше переносицы, четко локализованная, чаще всего говорит о воспалении гайморовых или лобных придаточных пазух носа.
Интенсивность головной боли
Интенсивность головной боли лучше всего оценивать по десятибалльной шкале, где 0 – отсутствие боли, а 10 – нестерпимая боль.
Обычно пациенты с разными типами головной боли описывают свои ощущения так:
• с головной болью напряжения – 3–4 балла;
• с мигренью – 7–9 баллов;
• с цервикогенными головными болями – 7 баллов (до 9 баллов на пике приступа);
• с кластерной головной болью – 10 баллов (редко на 8–9 баллов).
Временной паттерн
Этот показатель характеризует процесс развития головной боли.
Если боль возникает резко, внезапно, без причины и при этом сразу очень интенсивная (6—10 баллов), то это «красный флаг». Больного нужно срочно отправить к врачу. Такая боль может быть симптомом инсульта, разрыва аневризмы головного мозга и других угрожающих жизни состояний.
Резким подъемом интенсивности боли обычно характеризуется мигрень. То есть с того момента, когда голова не болела, до момента, когда болевые ощущения достигают пика, проходит всего несколько часов. Чаще всего, даже если эта боль началась, к примеру, на работе, у человека хватает времени доделать свои дела, собрать вещи, доехать до дома и уже там прилечь и переждать приступ. Спадает головная боль при мигрени постепенно в течение нескольких часов (иногда до суток).
При головной боли напряжения больной чаще всего имеет слабую фоновую головную боль. Нередко люди с хроническим типом этой боли говорят, что у них не бывает моментов, когда голова вообще не болит, есть головная боль, с которой они живут и нормально ее переносят, на 1–2 балла, и бывают обострения, когда интенсивность боли достигает 4–5 баллов.
Для хроническоймигрени характерна очень схожая картина – постоянная фоновая боль с периодическими мигренозными пиками. Разница лишь в интенсивности боли – при мигрени она сильнее.
Кроме того, хронические головные боли вызывают центральную сенсетизацию – у человека развивается усиление восприятия любой боли, не только головной.
Кластерная (пучковая) головная боль имеет яркую и характерную картину. У больного возникает резкий всплеск болевых ощущений от 0 до 10 баллов в течение нескольких минут. И так же внезапно боль полностью проходит.
Например, боль в колене, в пояснице, менструальная боль таким человеком будет ощущаться острее, дольше и чаще, что в результате приведет к формированию постоянного болевого плато. Простыми словами, у такого человека будет постоянно что-то болеть.
При инфекционно-воспалительных процессах, например при гайморите, боль нарастает в течение одной-двух недель от небольшой тяжести в голове до сильных болезненных ощущений. При этом моментов уменьшения боли не возникает. Но при постепенном нарастании человек, как правило, успевает к боли привыкнуть, поэтому обращаются к врачу с подобными болями уже тогда, когда ощущения становятся чересчур интенсивными, а болезнь «цветет пышным цветом».
Время, продолжительность, интенсивность и другие характеристики боли сами по себе в качестве критерия для установления диагноза не слишком достоверны. Только комбинация данных характеристик позволяет говорить о том или ином типе головной боли. Важно учитывать и сопутствующие проявления, например наличие ауры, тошноты и рвоты, светобоязни и т. п.
На основании всех этих характеристик формируется алгоритм понимания головной боли. Он разбивается на две формулы: для односторонней боли и для двухсторонней боли.
Односторонняя головная боль
Если боль односторонняя, первый вопрос – насколько она частая. Если у больного присутствует более 15 эпизодов в месяц, можно говорить о хронической головной боли, менее 15 приступов в месяц – эпизодическая головная боль.
При наличии односторонней хронической головной боли можно выдвинуть несколько версий о ее причине:
• хроническая цервикогенная головная боль;
• хроническая мигрень;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, вызывающая боль в голове;
• кластерная (пучковая) головная боль.
Дальше стоит ответить на дополнительные вопросы.
1. Оказывает ли влияние положение головы на развитие болевых ощущений, интенсивность головной боли. Например, влияет ли положение головы во сне, во время работы, при выполнении специфических движений.
Если на данный вопрос ответ «да», то возникает подозрение на диагноз «цервикогенная головная боль». Чтобы его подтвердить или опровергнуть, обычно рекомендуется выполнить следующие диагностические процедуры:
• рентгенография шейного отдела позвоночника, МРТ, КТ;
• ультразвуковая допплерография сосудов шеи;
• лечебно-диагностическая блокада.
Целесообразность этих диагностических мероприятий у большинства специалистов вызывает большие сомнения – сложно найти человека средних лет, у которого не найдется на МРТ шейного отдела признаков протрузии диска, артроза суставов и утолщения связки.
Достоверную картину могут дать три простых теста: тест Шарпа, тест флексии-ротации и тест выносливости глубоких флексоров.
Некоторые зарубежные авторы утверждают, что до 60–70 % мигреней на самом деле могут оказаться плохо диагностированными цервикогенными головными болями.
Тест Шарпа
Данный тест позволяет выявить признаки нестабильности в сегменте С1—С2, то есть в связке первого и второго шейных позвонков: атланта и аксиса. Он применяется, как правило, для диагностики после травм шеи.
Сядьте с прямой спиной и наклоните голову вперед к груди, стараясь прикоснуться подбородком к грудине. Оставайтесь в этом положении одну минуту. Если в течение этого времени у вас появятся головокружение и/или тошнота, то результат теста Шарпа считается положительным.
Если вы получили положительный тест Шарпа, обязательно обратитесь к врачу-неврологу и пройдите МРТ шейного отдела позвоночника.
Принцип теста. Если существует нестабильность в связке первого и второго шейных позвонков, то при наклоне головы зубовидный отросток второго шейного позвонка начинает давить на спинной мозг, что вызывает характерные для цервикогенного головокружения симптомы дурноты, потемнения в глазах и тошноты.
При давлении на остистый отросток второго позвонка, осуществляемом терапевтом во второй части теста, позвонок не смещается и идет в связке с первым позвонком, как и должно быть в норме, и, следственно, неприятная симптоматика не проявляется.
При выполнении теста Шарпа у человека может не возникать соответствующих неприятных симптомов (тошноты и головокружения), но при этом развиваются неприятные ощущения в области сочленения затылка и шейного отдела позвоночника – чаще всего это жгучая боль, на которую человек и жалуется в повседневной жизни.
Такое состояние указывает на нечасто встречающуюся патологию, которая называется «окципитальная невралгия» или «затылочная мигрень». Она связана с механическим ущемлением верхней или нижней косой мышцей головы большого или малого затылочных нервов. При этом возникает характерное болезненное ощущение, «будто раскаленную спицу вонзили с одной стороны затылка».
Окципитальная мигрень – одна из достаточно легко устранимых проблем. Поскольку окципитальная мигрень относится к нейропатическим болям, то есть болям, вызванным поражением нерва, то лечение при помощи нестероидных противовоспалительных средств часто не приносит должного эффекта. Но ученые установили, что хороший эффект при нейропатических болях имеют активаторы ванилоидных рецепторов TRPV1, реагирующих на тепло – истинное (температура выше 43 °C) и мнимое (химические ожоги кислотами, раздражение перцем, имбирем или горчицей). Это позволяет объяснить, почему некоторым людям помогают от головной боли горячие компрессы на затылок и шею, горчичники и бальзам «Звездочка». В разных литературных произведениях есть упоминания, якобы мигрень лечили подобным образом, что часто приводит в недоумение людей с истинной мигренью – им эти средства обычно не помогают, а в некоторых случаях и усиливают боль. Это неудивительно, ведь общего у истинной мигрени и затылочной – только исторически прилипшее название, механизмы боли совершенно разные.
Как полностью избавиться от данного вида головной боли, я расскажу позже в главе «Лечение».
Тест флексии-ротации
Наша шея разделена на два весьма отличных друг от друга участка:
• верхний шейный отдел, в который входят затылочная кость вместе с первым и вторым шейным позвонком;
• и нижний шейный отдел – с третьего по седьмой шейный позвонки.
Поскольку головные боли чаще всего вызываются проблемами в верхнем шейном отделе, то его состояние можно оценить при помощи теста флексии-ротации.
Последние исследования показывают, что данный тест имеет фантастически высокие диагностические показатели.
У теста флексии-ротации показатели чувствительности и специфичности выше, чем у МРТ! Согласно исследованиям, этот тест имеет 100 % чувствительность и 94 % специфичность для различения цервикогенной головной боли и мигрени.
Этот тест может самостоятельно выполнить любой человек.
Наклоните голову вперед и прижмите подбородок к грудине. Не отрывая подбородок от грудины, поверните голову по направлению к правому плечу, следя за тем, чтобы голова не наклонялась вбок. Поворачивайте голову до появления первого ощущения ограничения. Попросите кого-нибудь оценить насколько вы смогли повернуть голову, или просто сделайте селфи для самостоятельной оценки. Затем проделайте то же движение в другую сторону. Сравните поворот головы в правую и левую сторону между собой.
В норме угол поворота головы должен быть около 44°. Если же угол поворота головы меньше или разница между сторонами более 10°, то данный тест с вероятностью 91 % позволяет классифицировать головную боль как цервикогенную.
Тест выносливости глубоких флексоров
Позволяет оценить состояние длинной мышцы шеи, длинной мышцы головы, прямых (передней и боковой) мышц головы.
Человек ложится на пол. Врач кладет ему ладонь под затылок, а второй рукой склоняет его голову к подбородку. При этом у человека на шее появляется складка, и врач зрительно фиксирует ее положение и глубину.
Важно! В этот момент у тестируемого не должны быть в напряжении грудинно-ключично-сосцевидные мышцы.
Далее врач просит удержать голову в данном положении как можно дольше и убирает ладонь из-под затылка.
Если сразу же после убирания ладони из-под затылка у человека напрягаются грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, значит, в этом положении глубокие флексоры, которые являются основными стабилизаторами шеи, голову держать не могут, а значит, плохо будут справляться со своей стабилизирующей функцией и в других положениях.
Если человек может удерживать голову без включения грудинно-ключично-сосцевидных мышц, оценивается развитие тремора. Если он возник в течение 20 секунд после начала выполнения теста, значит, для глубоких флексоров эта нагрузка (удержание веса головы) является субмаксимальной и при дополнительных нагрузках запаса силы и выносливости у них нет.
Если у человека не включаются грудинно-ключично-сосцевидные мышцы и не появляется тремор (не трясется голова), оценивается длительность нахождения в подобном положении.
Нормальные значения теста:
• мужчины – 38,9 секунды;
• женщины – 29,4 секунды.
Данный тест также можно выполнить самостоятельно.
Эти три теста дают практически стопроцентное подтверждение или опровержение гипотезы о цервикогенной головной боли. Естественно, это не заменяет консультацию врача!
Отличными диагностическими тестами также являются тесты SNAG (sustained natural apophyseal glide – самоподдерживающееся естественное апофизарное скольжение) и RNAG (reverse natural apophyseal glide – обратное естественное апофизарное скольжение). Их ввел в практику неврологов и ортопедов в качестве лечебных техник для устранения головных болей выдающийся физиотерапевт Брайан Миллиган. Но SNAG и RNAG могут использоваться как для лечения, так и для диагностики.
При выполнении теста Шарпа человек, жалующийся на головную боль, может не ощущать тошноту и головокружение или жгучую боль. Далее, при тесте флексии-ротации у такого человека выявляется существенное ограничение движения головой, но не воспроизводится его характерная боль. В этом случае на помощь приходят тесты SNAG и RNAG.
SNAG
Выполняется во время болевого приступа.
Врач кладет человеку одну руку на лоб, а большой и указательный пальцы другой руки – на второй шейный позвонок. Далее он осуществляет давление на лоб и второй шейный позвонок в течение одной-двух минут без движения. Во время этой манипуляции сочленение первого и второго позвонков, при их нестабильности, приходит в естественное анатомическое положение.
Тест является положительным, если в течение одной минуты боль полностью или частично исчезает (снижается с 7–6 баллов до 3–0 баллов).
RNAG
Выполняется вне болевого приступа.
Человек садится на стул и, не включая в движение плечи, максимально выдвигает подбородок вперед, спина при этом немного сутулится. Следует находиться в данном положении в течение двух минут.
При выполнении этого теста второй шейный позвонок смещается назад и, в случае нестабильности сочленения первого и второго позвонка, у человека в течение одной-двух минут воспроизводится его обычная головная боль. Выполнение после этого теста SNAG в течение одной минуты приводит к исчезновению вызванной боли.
Примерно у 20 % людей c цервикогенной головной болью тест SNAG и RNAG вызывают прямо противоположный эффект, то есть SNAG провоцирует головную боль, а RNAG способствует ее исчезновению.
У таких людей нестабильность связки первого и второго шейных позвонков проявляется отклонением зубовидного отростка аксиса в другую сторону.
Вернемся к алгоритму диагностики при хронической односторонней боли. Если ответ на первый вопрос – отрицательный, переходим к следующему вопросу.
2. Возникают ли на фоне головных болей дополнительные симптомы?
Такими симптомами могут быть:
• тошнота и/или рвота;
• фотофобия (светобоязнь);
• фонофобия (повышенная чувствительность к звукам);
• повышенная чувствительность к запахам;
• аура;
• провокация развития или усиление боли при воздействии провоцирующих факторов (например, после употребления определенных продуктов питания, при менструации, при стрессе).
Если ответ на данный вопрос положительный, можно с большой вероятностью предположить, что у человека мигрень.
Однако здесь стоит воздержаться от скоропалительных выводов.
К сожалению, часто диагноз «мигрень» считают оправданным при позитивном тесте Migrain ID. Приведу его в качестве примера:
Ответьте на следующие три вопроса: За последние три месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами: Тошнотой или рвотой. • Непереносимостью света и звуков. • Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день? Если вы ответили «да» хотя бы на два вопроса, то с вероятностью 93 % у вас мигрень.
Но давайте разберемся, насколько этот тест точен.
• Тошнота и непереносимость света и звуков может быть при повышенном внутричерепном давлении.
• Потеря трудоспособности на день и тошнота может присутствовать при цервикогенной головной боли.
• Все три симптома идеально вписываются в картину сотрясения головного мозга и менингита.
• Также все три симптома подойдут под описание кластерной головной боли.
По сути, большинство типов головной боли (а мы помним, что их более 160) пройдут по этому тесту с «вероятностью 93 %» как мигрень.
А ведь этот тест не шутка в первоапрельском номере популярного журнала! Он кочует из одного учебного пособия в другое, и редкая медицинская статья о мигрени обходится без его упоминания.
Однако еще в 2011 году в престижном научном журнале «Головная боль» была опубликована работа, которая на основании анализа 13 исследований с общим количеством пациентов 5866 человек показала, что данный тест целесообразно применять для ОПРОВЕРЖЕНИЯ диагноза «мигрень», а не для его подтверждения. Исходно вероятность того, что у этих людей будет мигрень, оценивалась в 59 %. Отрицательные ответы на два вопроса теста снижали вероятность мигрени с 59 % до 23 %. В то же время положительные ответы увеличивали точность постановки диагноза незначительно.
Конечно же, мигрень нельзя установить лишь с помощью трех вопросов.
Иногда людям с головной болью и симптоматикой, похожей на мигрень, делают многочисленные диагностические процедуры:
• ультразвуковая допплерография сосудов головы;
• МРТ головы;
• зрительные вызванные потенциалы (ЗВП);
• тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП).
Особой пользы для диагностики мигрени эти методы не приносят, основная их задача – исключить тяжелые жизнеугрожающие заболевания, которые могут симптоматикой походить на мигрень.
По сути, единственным достоверным диагностическим критерием мигрени является факт, что от нее помогают специфические противомигренозные препараты – триптаны.
Ставшее уже классикой исследование Эндрю Доусона 2005 года, опубликованное в журнале «Головная боль», относительно эффективности лекарственных средств для лечения мигрени ясно показывает, что эффективность сосудосуживающих препаратов первого (эрготамин) и последнего (триптаны) поколения явно и очевидно демонстрирует слабые позиции простых анальгетиков и противовоспалительных средств.
По сути, если при предполагаемой мигрени человеку помогают всевозможные ххх-алгины (простые и комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства), то вероятность того, что это мигрень, стремится к нулю.
Эффективность препаратов разных групп для купирования приступов мигрени:
Существует и несколько запутывает больных такой феномен, как мигрень у женщин, связанная с менструациями.
Справедливости ради, существует две таких разновидности:
1. Менструально-ассоциированная мигрень – приступы отвечают критериям мигрени без ауры, возникают в пределах от двух дней до менструации до трех дней после ее начала и повторяются по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла.
2. Истинная менструальная мигрень – приступы отвечают критериям мигрени без ауры, возникают исключительно в пределах от двух дней до менструации до трех дней после ее начала и повторяются по меньшей мере в двух из трех менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла.
Но действительно ли эти состояния являются мигренью? Ведь существует также такое понятие, как цефалгический вариант ПМС (предменструального синдрома), который связан с задержкой жидкости в организме. При данном состоянии возникает головная боль в период, предшествующий менструации, которая сопровождается клиникой мозгового отека, знакомого всем по сотрясению мозга, – тошнотой, рвотой и общим недомоганием. Лечится эта проблема, как показывает практика, достаточно несложно – за неделю до менструации нужно полностью исключить из рациона все соленое (снизить Na), увеличить количество клетчатки в виде зелени и отрубей (добавить K и Mg) в рационе и ежедневно выполнять определенные упражнения (увеличивающие выработку предсердного натрийуретического гормона). Очень часто при использовании этих простых рекомендаций предменструальная головная боль исчезает, как по мановению волшебной палочки.
Если же головная боль возникает непосредственно во время менструаций и не появляется в другие периоды, то это может быть вторичным проявлением первичной дисменореи, которая чаще всего заявляет о себе выраженной болью внизу живота в дни менструации. В основе механизма развития первичной дисменореи лежит увеличение синтеза простагландинов – медиаторов воспаления, которые усиливают воспалительные процессы в любой части тела: в животе, колене или… голове. И эта специфическая симптоматика легко снимается приемом нестероидного противовоспалительного препарата – 400 мг ибупрофена, и боли как не бывало.
Однако настоящая мигрень ибупрофеном и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, как мы уже выяснили, не снимается. Поэтому такие менструальные головные боли называют мигренью уже просто по традиции.
Если от головной боли вам помогают ибупрофен или цитрамон, значит, у вас точно не мигрень.
Вернемся к вопросам диагностики мигрени.
Одной из эффективных, но редко применяемых методик является вентиляционный тест. Он используется как функциональный тест при проведении реоэнцефалографии (РЭГ) – исследования сосудистой системы головного мозга. Во время данной процедуры сначала измеряется тонус сосудов, потом пациента просят подышать газовой сместью с 5 % CO2 (в домашних условиях подойдет дыхание в бумажный пакет), что приводит к увеличению концентрации углекислого газа в крови, он усиливает расширение сосудов. И снова оценивается тонус сосудов. Затем пациента просят сделать гипервентиляцию – 20 глубоких вдохов и выдохов. После чего снова проводят исследование тонуса.
Известно, что гипервентиляция, вызывая уменьшение содержания СО2 в крови, приводит к сужению сосудов мозга. Гиповентиляция, напротив, увеличивает концентрацию СО2 в крови, расширяет сосуды мозга за счет снижения их тонуса, усиливая мозговой кровоток до 40 %.
Исследования показывают, что у людей с мигренью возникает очень быстрая реакция на гипо- и гипервентиляцию легких (и, как следствие, повышение или понижение концентрации в крови углекислого газа). Причем, что характерно, – при мигрени с аурой реактивность сосудов выше, а вот при мигрени без ауры почти не отличается от обычных людей.
Что интересно, с давних времен в йоготерапии использовали два разных типа техник для лечения головных болей – в том числе так называемое «дыхание кузнечных мехов», сопровождающееся гипервентиляцией.
Сейчас, вооруженные современным физиологическим пониманием, йоготерапевты проводят гиповентиляционную пробу в период между приступами, а гипервентиляционную пробу – в момент приступа. В первом случае вентиляционный тест должен спровоцировать появление головной боли или ее предшественников, во втором – уменьшить ее интенсивность.
Положительный результат вентиляционного теста может указывать на мигрень или кластерную головную боль, которые можно различить по другим симптомам.
Если ответ на второй вопрос – «нет», переходим к следующему.
3. Боль возникает или усиливается при хрусте, щелчках в области височно-нижнечелюстного сустава или при жевании?
Положительный ответ на этот вопрос говорит в пользу диагноза «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава».
Эта патология была впервые описана еще в далеком 1934 году отоларингологом Джеймсом Костеном, который наблюдал у беззубых больных и у лиц с пониженным прикусом весьма характерный симптомокомплекс: тупые боли в области височно-нижнечелюстного сустава; головная боль; головокружения; боль в области шейного отдела позвоночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающаяся к концу дня; щелканье в суставе во время приема пищи; снижение слуха; шум в ушах; жжение в горле и в носу. Описанный комплекс симптомов впоследствии был назван в честь первооткрывателя синдромом Костена.
Такая патология встречается примерно у 10–20 % населения земного шара. Из них около 2 % составляют мужчины, 8 % – женщины. Но у этих людей головная боль вследствие данной проблемы развивается крайне редко – менее чем у одного процента.
При подозрении на болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава рекомендуется провести следующую диагностику:
• рентгенография височно-нижнечелюстного сустава;
• электромиография жевательных мышц;
• консультация стоматолога;
• мануальная диагностика.
Есть и простой тест для выявления данного диагноза – тест на открытие рта или «закуси два пальца». У человека, страдающего от болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, не получится открыть рот настолько широко, чтобы между зубами поместилось два сложенных вместе пальца.
При отрицательном ответе на этот вопрос необходимо перейти к следующему.
4. Боль очень высокой интенсивности четко локализована в области глазного яблока (глазницы) и сопровождается заложенностью носа, слезотечением, покраснением конъюнктивы глаза?
Ответ «да» указывает на кластерную (пучковую) головную боль.
В подавляющем большинстве случаев диагноз «кластерная головная боль» устанавливается на основе жалоб пациента и наличия весьма характерных симптомов заболевания.
Для постановки диагноза «кластерная головная боль» МРТ и КТ чаще всего неинформативны. Их назначают для того, чтобы исключить органическую патологию, вызывающую схожие проявления, например сосудистую опухоль.
Для двухсторонней боли есть схожий алгоритм.
В этом случае также возникает вопрос: хроническая это боль (более 15 эпизодов в месяц) или эпизодическая (менее 15 приступов в месяц).
При хронической двухсторонней боли можно предположить несколько диагнозов:
• Хроническая головная боль напряжения.
• Абузусная головная боль.
• Сосудистая головная боль, связанная с нарушением венозного оттока и внутричерепной гипертензией (ВЧГ).
• Смешанная головная боль (сочетание нескольких вышеперечисленных видов головной боли).
Для уточнения диагноза задаются дополнительные вопросы.
1. Связано ли возникновение боли со стрессом, длительной нагрузкой при отсутствии неврологических симптомов?
Если на данный вопрос ответ утвердительный, то наиболее вероятным диагнозом является головная боль напряжения.
Для уточнения этого диагноза пациенту часто рекомендуют провести следующие исследования: мануальную диагностику, МРТ и другие диагностические процедуры.
Но на практике инструментальные методы диагностики для выявления головной боли напряжения не работают.
Хорошо выявляет головную боль напряжения тест физической нагрузкой. Самый простой его вариант – снятие нервного напряжения во время приступа. Например, заболела голова – прогуляйтесь в парке пару часов. И оцените интенсивность головной боли до и после прогулки. Если после прогулки боль снизилась (минимум на 50 %), значит, речь идет о головной боли напряжения.
Если на первый вопрос ответ отрицательный, переходим ко второму.
2. Не принимаете ли вы слишком часто обезболивающие препараты?
Дело в том, что таблетки от головной боли могут вызывать… головную боль. Постоянный прием анальгетиков на протяжении трех месяцев и более провоцирует так называемую абузусную головную боль.
Единственным лечением данного вида головной боли является отмена обезболивающих препаратов. Причем в первые недели после прекращения приема этих лекарственных средств у больных возникают сильные головные боли. По сути, состояние человека схоже с «ломкой» у наркомана. И здесь нужно набраться терпения – только минимум через два месяца после полной отмены обезболивающих препаратов абузусная головная боль начинает отступать.
При отрицательном ответе на второй вопрос переходим к следующему.
3. Усиливаются ли головные боли в утренние и ночные часы, а также при натуживании или физической нагрузке?
Утвердительный ответ на этот вопрос с большой вероятностью сигнализирует о наличии сосудистой венозной головной боли.
Для подтверждения или опровержения данного диагноза рекомендуются следующие диагностические процедуры:
• ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи;
• эхоэнцефалография;
• реоэнцефалография.
Сосудистые венозные головные боли – один из немногих типов головной боли, при котором выявление комплекса характерных симптомов вместе с УЗДГ сосудов головы и шеи дает достаточно четкую картину.
Также для постановки диагноза В. Н. Шток рекомендует использовать фармакологическое исследование – эуфиллиновый тест. При наличии эпизода головной боли пациенту производится внутривенная инъекция эуфиллина. Если в течение 15–30 минут после ввода препарата головная боль серьезно уменьшается, значит, в механизме развития боли есть выраженный венозный компонент.
Однако в обычных условиях любой человек воспроизводит аналогичный тест каждое утро. Ведь эуфиллин является производным теофиллина, алкалоида, который содержится в чае и какао, а также производится нашей печенью из кофеина.
Если у человека головная боль уменьшается после пары чашек кофе или двух стаканов крепкого чая, значит, почти наверняка его боль имеет венозную природу.
Также существуют алгоритмы для головной боли, связанной с тошнотой и/или рвотой.
При наличии данного симптома наиболее вероятными являются следующие типы головной боли:
• мигрень – при одностороннем характере боли;
• головная боль, связанная с нарушением венозного оттока, – при двухстороннем характере боли;
• головная боль при внутричерепной гипертензии – при двухстороннем характере боли.
Для уточнения диагноза рекомендуется пройти:
• ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи;
• реоэнцефалографию.
При пульсирующем характере головной боли можно предположить:
• мигрень;
• воспаление височной артерии;
• сосудистую головную боль.
Вообще наличие пульсации при головной боли однозначно указывает на сосудистый компонент в механизме развития болевых ощущений. Чаще всего это связано со слабостью сосудистых стенок. Тем не менее этот критерий нечеткий, и для постановки диагноза требуется выявить другие характерные симптомы или провести определенные исследования:
• ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи;
• реоэнцефалографию;
• при предположении височного артериита – общий анализ крови.
Также важно понять, имеются ли периоды отсутствия боли, по продолжительности равные эпизодам головной боли.
Если боль носит эпизодический характер, на нее можно воздействовать физическими методами йоготерапии. То есть работать с механизмами возникновения боли (нарушениями работы сосудов, поражениями суставов и т. п.) при помощи определенных физических упражнений.
На самом деле исследования, которые были приведены ранее, показывают, что даже при хронической головной боли, которая продолжается не один год, использование методов самопомощи может быть эффективным.
Наши собственные исследования показывают эффективность техник йоготерапии предложенных в данной книге, в том числе и для лечения истинных мигреней.
При хроническом характере головной боли к йоготерапии также в большом объеме подключаются дыхательные и релаксационные техники, напрямую не влияющие на физиологический механизм боли, – они влияют на восприятие боли нервной системой.
Развитие любой хронической головной боли на 90 % связано с нарушением восприятия болевых ощущений головным мозгом.
