Глава 12. Испустить дух. Последний вздох

Зита лежит на спине. Одеяло натянуто до подбородка, второе утепляет ноги. Седые кудряшки не прибраны – такого раньше не было. «Раньше» значит в последний месяц. Когда она еще не лежала при смерти. Шторы в ее комнате на шестом этаже берлинского дома престарелых плотно закрыты. Снаружи светит млечно-бледное зимнее солнце. В последние дни санитары и сестры еще усаживали ее в кресло-коляску и подвозили к окну. Со вчерашнего утра это уже невозможно. «Врач паллиативного отделения регулярно заглядывает к ней», – сообщает сестра жилого корпуса. Он прописал успокоительные. Она не чувствует болей. Скоро всё кончится. Это прискорбно, но неизбежно. Пока что Зита числится среди почти что восьмидесятитрехмиллионного населения Германии. Через несколько дней или часов она пополнит другую статистику. Окажется в числе тех, кто уже не участвует в опросах. В прошлом году таковых насчитывалось 932 272.

«Мне… Мне пора?» – спрашивает Зита, внезапно приподнявшись. И прежде чем пришел ответ: «Нет, нет, лежи спокойно», – ее голова падает на подушку. Она снова спит. Грудная клетка вяло поднимается и опадает. Ее рот открыт. Перед смертью все дышат так. Втягивать воздух носом стоит слишком тяжелых усилий. В августе ей исполнилось сто лет. Долгая жизнь. Под бомбежками Второй мировой, в годы разрухи и восстановления. Падение Берлинской стены она пережила вместе с мужем в своей пекарне в западной части города. Потом сколько-то лет жила вдовой у себя дома, а последние десять – здесь, в доме престарелых. В кресле-коляске, почти слепая, но энергичная, с неизменным юмором. Тяжелобольной она сделалась всего пару недель назад. На ночном столике лежит слуховой аппарат. Рядом герберы в вазе и поильник с носиком, наполовину наполненный чаем. Каждые несколько минут ее дыхание обрывается. Это оно? Вот так уходит жизнь? Но Зита глубоким вдохом снова втягивает воздух.

За свою жизнь Зита сделала свыше восьмисот миллионов вдохов. Коротких и быстрых, когда ребенком сердилась на родителей или первый раз танцевала с будущим мужем. Спокойных и глубоких на неспешных прогулках у озера Ванзе или в кресле у телевизора, когда на экране шла очередная серия любимого «Коломбо». Кудахтающие смешки, когда заботливый санитар шутил с ней. И, конечно, множество тяжелых вздохов и всхлипов, когда выбиралась из бомбоубежища на свет божий и стояла перед руинами своего дома. Между ними утекли незамеченными еще сотни тысяч вдохов. И один в ближайшее время станет последним.

Иссякнет дыхание – кончится жизнь. Во многих культурах это наблюдение интерпретируется одинаково: дыхание расценивается как проявление души, оно и есть душа. В смерти это животворное дуновение покидает тело. У древних египтян душа Ба – птица с человеческой головой – появлялась в момент смерти и парила надо ртом умершего, готовая пробудить его взмахом крыла к загробной жизни. В «Су вэнь», двухтысячелетнем классическом трактате по традиционной китайской медицине, написано: «Когда тело умирает, эфирный дух возвращается в воздух, познав полную метаморфозу». У Демокрита, основателя атомизма, в начале жизни дух сгущается в мозге из поглощенных вместе с воздухом атомов и посредством дыхания находится в постоянном контакте с внешним миром. Со смертью душа покидает тело, распадается на атомарные элементы и таким образом снова становится частью целого. В Средние века люди надеялись на встречу с Создателем. Медленно испустить дух считалось милостью Божьей – так успеешь подготовиться. Mors repentina – внезапная смерть на латыни. Многие немцы, по крайней мере в опросах, желают так умереть. А когда-то это считалось наказанием: смерть без покаяния. На самом деле шансы невелики – лишь пять процентов всего человечества умирают внезапно. Медицина и гигиена способствуют тому, что процесс умирания часто растягивается на долгие годы страданий. С XVIII века кончина больше не отдана исключительно в руки Господа, но и подлежит научной ревизии. С изобретением метода кардиопульмонального байпаса, когда машина временно берет на себя функции сердца и легких, понятие «время смерти» расширилось. Жизнь кончается не с прекращением биения сердца. Лишь со смертью мозга человек действительно мертв.

Когда она наступит у Зиты, предсказать не может никто. Организм отказывает не по учебнику и ничем не регулируется: процессы, ранее действовавшие согласованно, внезапно разлаживаются. Тут что-то улучшится, там ухудшится, пока функции окончательно не отключатся. Легкие начинают ослабевать уже к моменту, когда лапша с кетчупом больше не кажется хорошей едой. У женщин пик свободного дыхания приходится на двадцать лет, у мужчин – на двадцать пять. В этом возрасте наблюдается наибольшая аэробная эффективность. По сравнению с ней дыхание в последующие годы – лишь легкий ветерок. Но человек этого не чувствует, потому что у здоровых легких всегда есть резерв. Замечает разве что на HIIT-тренировках (или: ВИИТ – высокоинтенсивный интервальный тренинг); с определенного возраста водная гимнастика становится куда привлекательнее. Пульс пожилого человека после нагрузок успокаивается заметно дольше, хотя сердце, в общем и целом, бьется медленнее. В старости замедляется и метаболизм.

Возможно, такое органическое переключение скоростей создает ощущение, будто время растягивается. В детстве наши внутренние часы спешат вместе со стремительным сердцем и дыханием. Для Зиты, напротив, годы в доме престарелых текут как застойные воды. В основном женщины в таких обителях проводят два-три года до смерти, мужчины – не больше двух. Пятая часть вновь прибывших умирает в первые четыре недели. Сколько же постояльцев прошло перед глазами Зиты за десятилетие? Ей оно, должно быть, представлялось вечностью. Со своего сотого дня рождения она всё чаще повторяла: «С меня хватит». Ни покупок, ни курочки на обед. То, что радовало в девяносто девять, в сто уже тяготит.

Стареть значит терять подвижность. Межпозвоночные диски теряют эластичность, между позвонками не остается амортизаторов. Малоподвижность, долгое сидение за письменным столом, да просто хроническое переутомление ведут к искривлению в грудном отделе позвоночника – кифозу: спина горбится, ребра придавливаются друг к другу. Остеопороз крошит грудные позвонки. Легкие теряют привычное пространство. Они, как и другие внутренние органы, опускаются. То, что у женщин зачастую выглядит как большой живот, – всего лишь старческое пристанище для внутренностей.

«Высшее счастье, пожалуй, это когда можешь свободно дышать», – писал Теодор Фонтане, немецкий прозаик и поэт. С возрастом это счастье приходится отвоевывать. Для того чтобы раздвинуть жесткую грудную клетку, укоротившиеся межреберные мышцы должны работать на пределе сил. Внизу над эффективным сжатием трудится диафрагма. Как и все мышцы в теле, она каждый год жизни теряет до двух процентов своей работоспособности. Здоровый человек это выдерживает, а вот с хроническим бронхитом, астмой или ХОБЛ сокращение вдыхаемого воздуха чувствительно. Для выздоровления от воспаления легких в старости остается всё меньше ресурсов.

В течение жизни дыхательный центр реагировал бессчетное количество раз на дефицит кислорода или избыток углекислого газа в крови и пришпоривал дыхательный процесс. В преклонном возрасте нервы переносят предупредительные сигналы уже не столь четко. Организм менее восприимчив к дисбалансу и его потенциальным последствиям. Бронхи тоже ослабляют защитные механизмы. Очистительная жидкостная пленка становится вязкой и застаивается – как чай в стакане, выпитый лишь наполовину, – и реснички мерцательного эпителия лениво и нерасторопно вытесняют интервентов наружу. Инфекция укрепляет позиции. Постоянно раздраженные бронхи больше не приходят в норму. По мере того как тени залегают на лице всё глубже, и легкие теряют прежнюю силу. У курильщиков эта слабость, что называется, вылезает на лицо. «Британские исследователи выявили, – пишет пульмонолог доктор Кай-Майкл Би, – глубина складок в лицевой области отражает степень утраты эластичности легочными тканями». Миллионы вдохов позади. Под конец ресурсы исчерпаны. Поэтому последний вздох редко бывает легким.

КОНЕЧНАЯ СТАНЦИЯ

Для того чтобы понять, что испытывает лежачая Зита, я снова еду в клинику «Хелиос» имени Эмиля фон Беринга. В паллиативном отделении меня встречает заведующая, доктор Сандра Делис. Она прольет свет на смерть. Пульмонолог по специальности, доктор Делис имеет дополнительное образование в области паллиативной медицины. В ее ведении открытое в 2008 году стационарное отделение, в котором сейчас двенадцать пациентов с ХОБЛ и раком легких. Паллиативная медицина – относительно новое направление, в Германии лишь с 2009 года врачей обязали получать специальное образование. Сандра Делис – блондинка с правильными чертами лица и грудным голосом – ведет меня в общую комнату с эргометром и диванчиками у больших окон. За окнами на деревья и лужайки сеет холодный дождь. Делис заваривает чай в кухонном закутке и присаживается рядом. «Удушье сопутствует смерти наравне с болями, – начинает она. – Здесь, в паллиативном отделении, оно обыденный симптом». Около семидесяти процентов всех тяжелобольных испытывают затруднение с дыханием, независимо от диагноза: опухоль мозга или фиброз легких. Некоторые не подозревают, что у них кислородное голодание. Они чувствуют себя изнуренными, могут лишь шептать. И, конечно, страх перехватывает горло. Они совсем обессиливают. Это экзистенциальный кризис – и он заразен. «Работа с пациентом, страдающим удушьем, гнетуща и тягостна, – делится Делис. – Я должна постоянно концентрироваться на том, чтобы самой оставаться спокойной и дышать ровно».

Мать утешает дитя, укачивая его в ритме своего дыхания и так же разговаривая с ним. Точно таким же образом врач или супруг могут помочь задыхающейся женщине во время родов или смерти остановить наступающую паническую атаку. «Забота важнее всего: успокаивающие слова и касания смягчают удушье на пятьдесят процентов», – говорит Делис. Суетливому или взвинченному посетителю лучше не входить в палату. Стресс, даже спровоцированный близкими, – последнее, в чем нуждается смертельно больной человек. Полусидячее положение облегчает дыхание. Подушки, подложенные под предплечья, разгружают вспомогательные респираторные мышцы. В паллиативном отделении некоторые пациенты всегда имеют при себе портативный вентилятор. Сквознячок сигнализирует организму, что кислорода поступает достаточно. Капля ментолового масла под нос создает ощущение расширения носового хода. Открытое окно успокаивает: воздуха хватит. Все посетители, за исключением самого выдержанного, должны занимать места в некотором отдалении от кровати. Такие маленькие уловки помогают переносить невыносимое, даже когда медикаменты бессильны. «Спреи, назначенные, например, больным ХОБЛ для облегчения дыхания, они зачастую вообще не могут вдохнуть», – продолжает рассказ пульмонолог.

Что действительно помогает, это опиаты в форме инъекций или быстродействующих капсул. Они на три-четыре часа глушат восприятие дыхательного центра. Концентрация углекислого газа в крови может повышаться, но это не спровоцирует галопирующего ритма дыхания. «Пациент полагает, что его состояние улучшается, – и расслабляется», – заключает Сандра Делис. Он дышит эффективнее, насыщение крови кислородом регулируется оптимальнее.

Пока пациенты физически и ментально еще дееспособны, с ними занимаются психотерапевты паллиативного отделения. Эргометр, как выяснилось, предназначен не врачам. Смертельно больные тоже могут заниматься спортом. И это даже желательно. Месяцы или годы противостояния смерти изматывают. Такое состояние безнадежно больных называется в медицине «Fatigue». Звучит парадоксально, но именно движение – щадящие упражнения на выносливость или занятия йогой – способно его облегчить. «Повышается планка предельной нагрузки», – уверены врачи. Лестница на первый этаж, которая казалась непреодолимой преградой, вдруг становится отнюдь не краем света.

Умирающему приходится считаться с тем, что воздуха не хватает. У заядлого курильщика легочные альвеолы хронически воспалены, ткани вырождаются. Но и у некурящих они все в рубцах – врачи не могут сказать почему. Фиброз легких – это всего лишь обобщенный термин для множества болезней. Если левой половине сердца не хватает сил протолкнуть насыщенную кислородом кровь дальше, она, вместо того чтобы убраться из легкого, застаивается там, и ее жидкие компоненты густеют в тканях. Страшно, когда опухоль в яичниках распространяет метастазы в ослабленные клетки плевры. Просвет между легкими и ребрами отекает. Выросшее до размеров опухоли, это новообразование, однако, представляет собой жидкость. При его наполнении в пятьсот миллилитров человек будто захлебывается. Сердечная недостаточность, которая также часто является причиной смерти в промышленно развитых странах, тоже проявляется сокрушительным чувством удушья. Психотерапевты, обучая пациентов дыханию в состоянии покоя и в экстренных случаях, возвращают им уверенность самоконтроля. Приступы удушья редко длятся свыше нескольких минут. Умение правильно дышать снимает их еще до того, как начали действовать лекарства. Простые дыхательные техники и даже повторение про себя мантры: «Вы-ды-ха-ю плаа-вно доо-лго» – не дают скатываться по спирали страха. Делис говорит: «Пациентов с эмфиземой легких, которым трудно вдыхать, мы обучаем "сидеть на облучке": наклониться вперед, положив предплечья на ноги, со свободно свисающими кистями, – в такой позиции расслабляется дыхательная мускулатура. Больные ХОБЛ из-за раздутых легких испытывают пугающее чувство, будто захлебываются вдыхаемым воздухом. Им помогает протяжный выдох через неплотно сомкнутые губы». Соломинка, за которую хватаются такие пациенты во время приступов удушья, – реальная соломинка. Дыхание через нее дает тот же эффект, что и предыдущий прием.

Больные, поступившие в паллиативное отделение или хоспис, знают, что весь запас возможностей медицины исчерпан. Улучшения уже не будет. Конец неотвратим. Но надеются хоть немного скрасить оставшееся время. Одни находят утешение в живописи или музыке. Другим помогают аутогенные тренинги, прогрессивные методы расслабления мышц или медитация. Чаще всего то, чем они занимались в активной жизни. Учиться чему-то новому на пороге смерти для многих непосильный вызов. Подавляющее большинство обращается к ресурсам, накопленным в здоровые годы.

«Тибетская книга мертвых» описывает несколько промежуточных состояний, «бардо», которые человек должен пройти на пути от смерти к перерождению. Среди них опыт момента смерти, посмертный опыт и поиск своего нового воплощения. Человек должен всё это вынести и принять. Так он пройдет очищение. Западная медицина использует промежуточное или так называемое «третье состояние», чтобы как-то упорядочить процесс умирания. В паллиативной стадии речь идет о некотором улучшении качества жизни. Тут самое время обсудить возможные осложнения и продлевающие дни мероприятия, пока пациент еще «в голосе», чтобы задавать вопросы или отвечать «да» и «нет». На финальной стадии страх, боль, удушье и уход в себя уже не позволяют этого делать. Кашель, собственно защитный механизм, сотрясает измученное тело до изнеможения. Если его причина – мокрота, часто нет сил откашляться. Осторожные похлопывания по грудной клетке помогают секрету отойти. Если причиной является пневмония, прописываются антибиотики. Даже на последней стадии они приносят облегчение.

Зита как раз дошла до финала. В последние дни она перестала есть. Аппетит пропал еще несколькими неделями раньше. Многие умирающие отказываются и от питья, хотя жалуются на сухость во рту. Для близких это мука: кто может смотреть, как бабушка или отец умирает от жажды? Но почки умирающего в состоянии переработать лишь малое количество жидкости. Однако почечная недостаточность имеет и положительный побочный эффект: она способствует секреции эндорфинов. С другой стороны, излишек жидкости ведет к ее задержке в организме и удушью. Тому, кто хочет и может пить, надо это делать. Эксперты сомневаются, что капельница на данной стадии оказывает действие. В базовом учебнике «Паллиативная медицина» Стейн Хусебо и Гебхард Матис пишут: «Во всей медицинской документации нет свидетельства того, что жажду умирающего можно утолить вливанием жидкости». Они рекомендуют жидкость сосать в виде ледяных кубиков из чая или игристого вина. Авторы руководства «Palliative Care» советуют давать любимые напитки в пульверизаторе: кому вишневый сок, кому пиво или коньяк.

Дыхание десятилетиями может быть надежным спутником. Перед смертью оно уже не в состоянии сохранять прежний уровень. Меняется его структура. Сенсоры диафрагмы, бронхов и кровеносных сосудов, которые помогали нервным клеткам продолговатого мозга регулировать ритм дыхания, теперь передают сообщения с задержкой или не передают вовсе. Внутричерепное давление, которое повышается, например, при опухоли головного мозга, может сбить с такта дыхательный центр настолько, что дыхание становится низким монотонным гулом, как будто в палате находится не человек, а машина. Так называемое дыхание Чейна – Стокса, наоборот, бушует как морской прибой: глубокие и частые дыхательные движения переходят в поверхностные и редкие, потом наступает пауза секунд на десять, чтобы снова нарастать волной до пика. Так дышат больные инсультом. Или лежащие в коме. Если в глотке скапливается мокрота, дыхание становится клокочущим. Это звучит жутко, будто человек тонет. От отсоса, который помог новорожденной Айе, врачи, как правило, отказываются. «Похоже, что хрипы самих умирающих не мучают. А чтобы отошла мокрота, можно медленно наклонить голову в сторону», – говорит доктор Делис. Теперь на сцену выходят новые спутники: морфин и транквилизаторы, они компенсируют потерю спокойного дыхания. Ширма из медикаментов отгораживает стоящих на пороге смерти от мира живых. Три четверти умирающих живут последние пару дней в затуманенном сознании, а девяносто процентов за час до смерти впадают в бессознательное состояние.

Когда человек отходит, в организме запускаются две вроде бы взаимоисключающие программы: умирания и аварийной службы. Насыщение кислорода в крови теперь нельзя измерить обычным способом, поскольку кровь уже не достигает кончика пальца с пульсоксиметром. Она скапливается вокруг жизненно важных органов в центре. Пальцы рук и ног холодеют. Сердце изо всех сил трудится, чтобы доставить кислород всем органам, лихорадочно бьется, спотыкается. Из-за нехватки питательных веществ организм преобразует свои жировые запасы в кетоновые тела: новые источники энергии, по-видимому оказывающие слегка дурманящее действие. Обезвоживание тоже помрачает восприятие. Отказывают легкие – повышается содержание углекислого газа в крови. Тоже своего рода легкий наркоз: дыхание прерывается, но помраченное сознание уже не регистрирует это. Некоторые больные ХОБЛ, имеющие в своем распоряжении кислородный концентратор для поддержания дыхания, самостоятельно вводят себя в такое состояние. При вдыхании кислорода организм выделяет дополнительный углекислый газ. У здорового человека специализированные рецепторы тут же реагируют, и дыхание учащается. Но поскольку у пациентов с ХОБЛ уровень диоксида углерода в крови хронически повышен, сенсоры уже менее чувствительны. Добавочный кислород не стимулирует активность дыхания, и возрастающая концентрация углекислого газа постепенно наркотизирует.

Последняя перед смертью форма дыхания – агоническая. Когда прекращается поступление кислорода в головной мозг, тот пытается защитить дыхательный центр от перераздражения: отключает его функции, но инициирует отрывочные судорожные вдохи, чтобы протестировать на доступ к кислороду. Во всяком случае, так гласит теория, объясняющая механизм агонического дыхания. Из исследований медицины глубоководных погружений и высокогорной медицины известно, что гипоксия не воспринимается организмом как алармический сигнал удушья. Возможно, что она даже вызывает эйфорию. Но на окружающих производит тяжелое впечатление.

«Процесс умирания сугубо индивидуален, – заканчивает нашу беседу Сандра Делис. – Люди уходят так, как жили. Одни суетно, другие напоказ, одни осознанно, другие – по задуманному. Молодые сопротивляются особенно упорно. У них конечная стадия может длиться днями». Кто-то управляется минутами – зачем оттягивать неизбежное? Иные, прежде чем сдаться, наполняют легкие величественным последним вдохом. Есть пациенты, вообще не замечающие перехода, – просто слабый и долгий последний выдох. «Хорошо, когда пациенты уходят со вздохом облегчения», – заключает доктор паллиативной медицины.

Я желаю Зите легкого последнего вздоха – завершения долгой жизни.