Основные направления в лечении аллергических заболеваний

Причины и механизмы развития аллергических заболеваний весьма сложны, поэтому подход к их терапии должен быть системным, а лечение комплексным и этапным.

Известно, что основной причиной возникновения аллергии является нарушение иммунологической реактивности организма, вследствие которой возникает повышенная иммунная реакция на факторы, не обладающие болезнетворными свойствами и абсолютно безопасные для здоровья и жизни человека.

Под аллергией понимают приобретенную способность организма специфически реагировать на различные «безвредные», но чужеродные для организма вещества из внешней среды или на собственные измененные высокомолекулярные вещества или клетки.

В принципе аллергическая реакция несет в себе элементы защитного механизма. Однако любой аллергический процесс влечет за собой повреждение собственных тканей организма, что может приводить к развитию аллергических заболеваний.

Вначале аллергические реакции носят локализованный характер, а повышенная чувствительность обычно проявляется к одному виду аллергенов. Но по мере нарастания нарушений иммунологической реактивности организма развивается поливалентная (множественная) аллергия к различным видам аллергенов, а прогрессирующий процесс приобретает распространенную форму.

Основой успешного лечения аллергии является своевременное выявление этой патологии, до проявления реакций генерализованного типа: отека Квинке, анафилактического шока и т. п. Использование современных методов иммуноаллергодиагностики и иммунотерапии позволяет успешно лечить практически все аллергические заболевания.

Традиционно сложились следующие принципы лечения аллергических заболеваний:

• Элиминация (удаление) аллергена из окружения пациента – устранение причины сенсибилизации.

• Проведение неспецифической гипосенсибилизации – использование средств, подавляющих клинические проявления аллергических реакций без учета причинно-значимых аллергенов. Это так называемая неспецифическая иммунотерапия.

• Проведение специфической гипосенсибилизации или аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ)⁴¹.

• Аутолимфоцитотерапия – способ лечения аллергических заболеваний с использованием собственных иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов.

Разберем каждый из методов подробнее.

Элиминация аллергенов

Элиминация причинно-значимых аллергенов при различных формах аллергических заболеваний заключается в следующем:

• при истинной лекарственной аллергии необходимо прекратить прием лекарственного аллергена и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции;

• при истинной пищевой аллергии необходима элиминационная гипоаллергенная диета, исключающая прием продуктов, которые могут содержать причинно-значимые пищевые аллергены;

• при аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам необходимо проводить частую влажную уборку помещения, сменить перьевые подушки, убрать ковры, прекратить контакт с домашними животными и т. д.;

• при поллинозах следует сменить климатическую зону в период цветения причинно-значимых растений, избегать пребывания в зоне цветущих растений, участвовать в сельскохозяйственных работах, исключить из диеты пищевые продукты, перекрестные с растительными аллергенами;

• при инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показана санация очагов хронической инфекции⁴².

Проведение неспецифической гипосенсибилизации

Проведение неспецифической гипосенсибилизации включает применение средств, влияющих на клинические проявления и активность аллергической реакции. К таким препаратам относятся:

антигистаминные средства, воздействующие непосредственно на гистамин;

• глюкокортикостероиды – стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников;

• мембраностабилизирующие препарты, уплотняющие клеточные мембраны тучных клеток и препятствующие таким образом высвобождению из них гистамина;

• антилейкотриеновые препараты, уменьшающие активности аллергического воспалительного процесса;

• иммунотропные препараты избирательного действия – человеческие IgE-антитела, способные распознавать и связывать чужеродные для организма антигены.

Антигистаминные средства

Антигистаминные средства – самые распространенные лекарственные препараты, используемые при аллергических заболеваниях не только врачами, но нередко и самостоятельно пациентами, для уменьшения проявления аллергических симптомов. Само название этой группы препаратов говорит об их фармацевтическом воздействии непосредственно на гистамин – гормон, содержащийся в базофилах и тучных клетках и освобождающийся из них при аллергии.

Гистамин – это медиатор (посредник) аллергических реакций. Он действует преимущественно на два типа рецепторов клеток сосудов бронхов, желудочно-кишечного тракта, кожи – Н1 и Н2.

Рецепторы – это активные молекулы, располагающиеся на поверхности клеток и специфически реагирующие на определенные химические вещества, передающие таким образом внешние регуляторные сигналы внутрь клетки.

Н1-гистаминные рецепторы расположены главным образом на клетках гладкой мускулатуры и крупных сосудов. Связывание гистамина с Н1-рецепторами приводит к спазму мышечной ткани бронхов и трахеи, повышает сосудистую проницаемость, а также усиливает зуд. Через Н1-рецепторы реализуется противовоспалительный эффект при аллергических реакциях.

Через Н2-рецепторы гистамин повышает проницаемость стенок сосудов, усиливает продукцию слизи в бронхах, расширяет бронхиолы – конечные ветви бронхиального дерева, распределяющие воздушный поток и контролирующие сопротивление ему.

По механизму действия выделяют три группы препаратов, обладающих антигистаминными свойствами:

• блокирующие гистаминовые H1-рецепторы;

• повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин;

• тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток.

Блокаторы H1-рецепторов подразделяют на:

• H1 блокаторы 1-го поколения.

• H1 блокаторы 2-го поколения.

• Фармакологически активные метаболиты.

H1 блокаторы 1-го поколения, помимо антагонистического действия по отношению к H1-рецепторам гистамина, блокируют и другие рецепторы. Побочным проявлением такого действия является сухость слизистых оболочек.

Блокада H1-рецепторов в центральной нервной системе может вызывать седативный эффект, нарушение координации, головокружение, снижение внимания.

Некоторые препараты этой группы могут оказывать стимулирующий эффект на центральную нервную систему, проявляющийся повышенной возбудимостью.

Несмотря на хорошо известные нежелательные побочные действия этой группы препаратов, они занимают прочные позиции в аллергологической практике. Наличие инъекционных лекарственных форм средств из этой группы делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях, а седативный эффект при интенсивном зуде оказывает положительное клиническое действие.

H1-блокаторы 2-го поколения – избирательные антагонисты H1 гистаминных рецепторов, продолжительность действия которых после однократного приема составляет от 18 до 24 часов.

H1-блокаторы 2-го поколения не оказывают седативного эффекта, что позволяет их использовать людям, профессия которых требует повышенного внимания и активности.

Противопоказано сочетание данной группы препаратов с противогрибковыми препаратами, а также с антибиотиками из группы макролидов (эритромицином, кларитромицином, макропеном и другими). Следует ограничить их применение у больных с печеночной недостаточностью, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Фармакологически активные метаболиты так же, как и H1-блокаторы 2-го поколения, обладают избирательным действием на гистаминовые H1-рецепторы. Эта группа препаратов в отличие от H1-блокаторов 2-го поколения не имеет кардиотоксического эффекта и может использоваться у лиц с патологией печени и сердечно-сосудистой системы.

К средствам, повышающим способность сыворотки крови связывать гистамин, относятся комбинированные препараты, содержащие нормальный человеческий иммуноглобулин и гистамин гидрохлорид. При введении этой комбинации в организм осуществляется неспецифическая иммунизация медиатором гистамином, повышающая способность сыворотки инактивировать свободный гистамин и подавлять его высвобождение из тучных клеток за счет угнетения IgE опосредованной реактивности базофилов.

К препаратам, тормозящим высвобождение гистамина из тучных клеток, относятся H1 антигистаминные препараты, обладающие мембранстабилизирующим действием.

В клинический практике применяется широко известный препарат кетотифен, имеющий несколько торговых названий (кетотифен, астафен, задитен). Кетотифен, помимо блокирующего действия на H1-рецепторы, тормозит секреторную активность тучных клеток, а также подавляет секрецию других медиаторов аллергии из нейтрофилов и эозинофилов.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают широкое воздействие практически на все симптомы аллергического воспаления. Они уменьшают экссудацию – процесс перемещения богатой белками жидкости, содержащей форменные элементы крови, из мелких сосудов в ткани. Также глюкокортикостероиды сдерживают пролиферацию – разрастание ткани путем деления клеток. Кроме этого, кортикостероиды снижают проницаемость мелких сосудов – капилляров. Глюкокортикостероиды также уменьшают число тучных клеток и эозинофилов, тормозят секрецию гистамина и других медиаторов аллергических реакций, снижают секрецию цитокинов.

Преимуществами фармакологического эффекта глюкокортикостероидов является одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления.

Глюкокортикостероиды подразделяются на препараты системного и местного действия. Первый вид препаратов принимается внутрь или в виде инъекций/вливаний, а второй – в виде кремов, гелей, мазей и аппликаций на кожу в месте поражения.

Использование фторсодержащих глюкокортикостероидов при длительном применении может вызвать побочные эффекты:

• атрофию кожи;

• появление телеангиэктазий – сосудистых звездочек;

• гипертрихоз – повышенный рост волос, не свойственный данному участку кожи, не соответствующий полу или возрасту;

• стероидные акне;

• вторичное воспаление кожи, вызванное гноеродными бактериями;

• нарушения пигментации и др.

Наиболее безопасны нефторированные ГКС (элоком, локоид, адвантан, афлордем), их можно применять более длительно, а также разрешено их использование на коже лица и шеи.

Мембранстабилизаторы тучных клеток

К ним относятся препараты кромоглициевой кислоты. Они изменяют мембранный потенциал клетки, воздействуя на ее рецепторы, не проникая внутрь клетки и не изменяя ее. Эти препараты медленно абсорбируются (оседают) на слизистых оболочках, обеспечивая тем самым длительное действие. Препараты кромоглициевой кислоты выводятся из организма в неизменном виде с мочой и желчью. Такие свойства препаратов кромоглициевой кислоты объясняют чрезвычайно низкую частоту нежелательных эффектов.

Помимо воздействия на тучные клетки, препараты этой группы угнетают активацию нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов. Это может служить объяснением их тормозящего действия на раннюю и позднюю фазы аллергического воспаления.

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты признаны эффективными средствами для лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей старше шести лет. Они используются для поддерживающей терапии бронхиальной астмы, как средства первой линии, и в качестве дополнения к ингаляционным кортикостероидам.

Эти препараты оказывают противовоспалительное действие, предупреждая развитие ранней и поздней воспалительных реакций на аллергены, аспирин, холодный воздух, загрязнители среды обитания, физическую нагрузку.

Иммунотропные препараты избирательного действия

Новейшим направлением в лечении аллергических заболеваний являются так называемые иммунотропные препараты избирательного действия. Это полученные с использованием методов генной инженерии человеческие IgЕ-антитела. Они существенно ослабляют выраженность как ранней, так и поздней стадии аллергического процесса.

Перечень современных лекарственных препаратов, используемых в лечении аллергических заболеваний, представлен в Приложении 2 с целью наглядно продемонстрировать читателю широкие возможности современной медикаментозной терапии, направленной на прекращение или существенное уменьшение активности аллергических реакций. Ярким примером является базисная терапия бронхиальной астмы, используемая в лечебной практике более сорока лет, она явилась революционным этапом в лечении этого не только сложного, но и весьма распространенного заболевания.

По данным статистики – 300 миллионов населения земного шара страдают бронхиальной астмой. Распространенность этой патологии среди взрослых составляет 6,9 %, у детей и подростков – около 10 %⁴³.

Современным специалистам практически не приходится использовать при бронхиальной астме реанимационные мероприятия для прекращения тяжелых приступов удушья, сопровождающихся развитием дыхательной недостаточности с угрозой летального исхода. В начале 70-х годов прошлого столетия врачам приходилось регулярно бороться с этим осложнением. В настоящее время тяжелые астматические состояния возникают лишь вследствие неадекватной терапии, обычно в случае самостоятельной, бесконтрольной отмены пациентом базисной терапии.

Несмотря на существенные возможности симптоматической терапии проблема радикального лечения аллергических заболеваний остается одной из актуальных задач современной медицины.

Проведение специфической гипосенсибилизации

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), или специфическая гипосенсибилизация, впервые была предложена Noon в 1911 году для лечения поллиноза^91. Основным механизмом этого лечения является образование блокирующих антител, которые относятся к некоторым субклассам иммуноглобулина G.

Принцип специфической гипосенсибилизирующей терапии заключается во введении в организм больного возрастающих доз «ответственного» аллергена или смеси нескольких аллергенов различными путями – накожно, внутрикожно, подкожно, перорально, ингаляционно и т. д.

Все методы аллерген-специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами можно разделить на следующие варианты:

• Классический метод предсезонной гипосенсибилизации: начинают с октября – ноября и продолжают до начала сезона пыления растений. Заканчивают лечение за две недели до начала цветения причинно-значимых растений. Для достижения стойкого и хорошего клинического эффекта рекомендуется проведение не менее трех курсов АСИТ.

• Круглогодичный, непрерывный: инъекции аллергена делают непрерывно в течение всего года с интервалом в 4–8 дней, а при достижении максимальной дозы – 1 раз в месяц. Лечение проводят в течение 4–5 лет.

• Метод сезонной гипосенсибилизации «кожных квадратов» по Бламедатье.

• АСИТ с депонирующими веществами: арлацен А, дракеол СУР, алпирол, цинтанал и др.

• АСИТ путем приема таблеток, содержащих нативную пыльцу.

• Лечение амброзийного поллиноза очищенной фракцией А пыльцы амброзии, а также аллергоидами, полученными путем воздействия на аллергены пыльцы формальдегидом.

• Метод ингаляции аллергенов или аппликации (нанесения) их на слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Наибольшее применение нашли методы классической предсезонной профилактической гипосенсибилизации при поллинозах и круглогодичной непрерывной гипосенсибилизации при бытовой аллергии.

В первые годы лечения методом АСИТ чаще применялись водные экстракты аллергенов. При этом курс лечения состоял из 36–40 инъекций. В последнее десятилетие все большее предпочтение отдается терапии депонированными аллергенами. Такой подход позволяет сократить курс лечения до 10–15 инъекций.

Основополагающим фактором проведения АСИТ является наличие клинических проявлений, определяющих повышенную чувствительность пациента к конкретному аллергену, невозможность полной элиминации причинно-значимого фактора, наличие положительных кожных тестов и IgE-антител к данному аллергену.

Своевременно проведенный курс АСИТ предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах, предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность, и позволяет добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть приемом лекарственных средств.

Аллерген-специфическую иммунотерапию проводят в период ремиссии заболевания, то есть тогда, когда полностью исчезают симптомы болезни.

Для каждого больного подбирают индивидуальную схему проведения АСИТ в зависимости от тяжести клинических проявлений, степени кожной чувствительности, переносимости инъекций аллергенов и наличия или отсутствия естественного контакта с аллергеном в период лечения.

Выбор первоначальной дозы аллергена проводят с помощью аллергометрического титрования на коже больного. Лечение начинают с введения такого разведения аллергена, которое дало минимальную положительную реакцию или меньше его на один шаг. В случаях появления выраженной реакции схему прекращают, а в случаях проявления слабых местных реакций отступают на одно разведение и продолжают курс.

Аллерген-специфическая гипосенсибилизация показана в тех случаях, когда клиника заболевания позволяет предполагать, что аллергические механизмы на данном этапе болезни являются ведущими и когда существуют четкие результаты специфической аллергодиагностики и отсутствуют осложнения (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце и др.).

Как и любой метод лечения, АСИТ имеет свои противопоказания, включающие:

тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;

• онкологические заболевания;

• тяжелые психические расстройства;

• плохую переносимость АСИТ;

• тяжелую астму, плохо контролируемую фармакологическими препаратами, и/или обструктивный (бронхоспастический) синдром, в случае когда показатель функции внешнего дыхания – FEV1 < 70 % должных величин после адекватного медикаментозного лечения;

• тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой системы;

• возраст детей менее 5 лет.

Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения АСИТ прекращать курс не следует, но начинать АСИТ на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.

В настоящее время наиболее часто используют водно-солевые экстракты аллергенов, аллергоиды и аллерговакцины. Снижение аллергенной активности при сохранении высокой иммуногенности достигается путем модификации аллергенов полимеризацией, получением сорбированных и пролонгированных форм аллергенов. С целью повышения эффективности АСИТ в ГНЦ Институт иммунологии разработаны новые лечебные формы аллерговакцин из пыльцы тимофеевки, березы и полыни на основе конъюгатов аллергоидов с полимерным иммуномодулятором – полиоксидонием.

Следует отметить наиболее перспективные препараты для проведения АСИТ. К ним относятся аллерговакцины – препараты, в составе которых в качестве адъюванта (вещества, используемого для усиления иммунного ответа) применяются синтетические иммуномодуляторы. В их состав входят белки молекул аллергенов пыльцы растений и адьюват – полиоксидоний. В настоящее время разработаны следующие препараты:

• Тимпол на основе пыльцы тимофеевки.

• Берпол на основе пыльцы березы.

• Полпол на основе пыльцы полыни.

АСИТ применяется преимущественно при лечении поллиноза и аллергии к клещам бытовой пыли. При пищевой и лекарственной аллергии, а также при эпидермальной аллергии (на аллергены домашних животных) АСИТ не нашел своего применения.

Применение АСИТ ограничено в случае поливалентной, то есть множественной, аллергии к широкому спектру различных аллергенов, а также при тяжелой генерализованной форме атопического дерматита, с непрерывно рецидивирующим течением.

Данный метод лечения не применяется при холодовой аллергии.

Неспецифическая иммунотерапия аллергических заболеваний

Клинические наблюдения и лабораторные исследования последних лет показали, что аллергические заболевания развиваются в результате срыва иммунорегуляторных механизмов и представляют собой не что иное, как вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное прежде всего дефектом Т-клеточного звена иммунитета. Поэтому в настоящее время для их лечения применяются различные методы коррегирующей иммунотерапии, направленные на регуляцию иммунного ответа.