Современные методы аллергодиагностики

Многообразие аллергических заболеваний и факторов, их вызывающих, делает аллергодиагностику сложной и многоэтапной.

Первым этапом аллергодиагностики является сбор аллергологического анамнеза. Он включает:

1. Выявление наследственной предрасположенности: известно, что предрасположенность к аллергическим заболеваниям может передаваться по наследству. Наличие у близких родственников бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза, крапивницы и других аллергических заболеваний служит важным диагностическим критерием, позволяющим сделать предварительное заключение по поводу формы аллергического заболевания и предположить возможный спектр причинно-значимых аллергенов.

2. Выявление сезонности заболевания:

• наличие сезонно повторяющихся симптомов или обострение симптомов круглогодично протекающего заболевания более 2 лет подряд в весенние или летние месяцы позволяет предположить наличие у больного поллиноза;

• обострения заболевания ранней весной или поздней осенью позволяют предположить грибковую аллергию.

3. Выявление предположительного этиологически (причинно) значимого аллергена:

Связь появления симптомов заболевания с пребыванием в пыльном помещении, при уборке квартиры, улучшение самочувствия больного при перемене места жительства (эффект элиминации) – может свидетельствовать о бытовой аллергии.

• Если симптомы заболевания появляются при контакте с животными, при посещении зоопарка, цирка, есть основание предположить наличие эпидермальной аллергии.

• Манифестация заболевания, связанная с приемом определенных пищевых продуктов или лекарственных препаратов, может свидетельствовать о пищевой или лекарственной аллергии.

• Связь обострений заболевания с персистирующей (длительной хронической) бактериальной инфекцией указывает на необходимость исключения сенсибилизации к бактериальным аллергенам.

• Проявление аллергических симптомов вследствие контакта с различными производственными аллергенами является основанием для диагностики профессионального заболевания.

• Развитие болезни и обострение симптомов, связанные с проживанием в сыром помещении, в старом деревянном доме, а также вызванные посещением подвалов, погребов, зернохранилищ и других сырых помещений, контактом с заплесневевшим сеном, опавшей влажной листвой указывают на грибковую сенсибилизацию. Дополнительным фактором, свидетельствующим о грибковой сенсибилизации, может являться связь обострений заболевания с употреблением продуктов, в процессе изготовления которых используются грибковые компоненты (пиво, плесневые сорта сыров, шампанское, свежее дрожжевое тесто и пр.).

• Реакция на контакт или укус насекомых предполагает инсектную аллергию.

4. Выявление влияния на течение заболевания окружающей среды: климата, определенных погодных условий, технологических выбросов предприятий и других подобных факторов.

Связь симптомов заболевания со сменой географической зоны, погодных явлений, времени года позволяет рекомендовать мероприятия по элиминации причинно-значимых аллергенов (пыльцевых, грибковых, производственных и пр.) и устранению других неблагоприятных факторов окружающей среды.

5. Выявление характера поражения органов: при аллергических заболеваниях характерно двустороннее поражение органов (нос, глаза), симметричное поражение аллергенами.

Выраженность симптоматики может варьировать в течение суток, это особенно характерно для бронхиальной астмы и аллергического ринита, симптомы которых усиливаются, как правило, ночью, но в данной ситуации роль бытовых аллергенов усиливается в связи с изменением уровня содержания в крови кортикостероидов или усиления функциональной активности блуждающего нерва, проявляющейся в ночное время.

6. Выявление наличия у больного в прошлом (в детстве, в молодом возрасте) других аллергических заболеваний – «атопический марш». Часто приобретенный в раннем детском возрасте атопический дерматит становится «пусковым механизмом» для развития других аллергических заболеваний, причем одни признаки исчезают и на смену им приходят другие. Этот процесс и называется «атопическим маршем». Как правило, атопический дерматит переходит в бронхиальную астму, а затем сменяется аллергическим ринитом.

7. Выявление сопутствующей патологии: связь аллергических проявлений с обострением длительно протекающих бактериальных, вирусных паразитарных инфекций, например хронического вирусного гепатита, стафилококковой инфекции, хламидиоза, описторхоза, токсокароза и других. Наличие у пациента хронических заболеваний ЛОР-органов, органов пищеварения, заболеваний эндокринной нервной системы и других подобных болезней также является тревожным сигналом.

8. Выявление клинического эффекта или резистентности применения антиаллергических средств для уточнения аллергической природы заболевания.

Информация о применяемых больным лекарственных препаратах в определенных дозах, уточнение продолжительности и частоты курсов лечения позволяют оценить эффективность предыдущей терапии, степень тяжести заболевания, выраженность клинических проявлений, а также проявление побочного действия препарата.

9. Информация о результатах проводимого ранее аллергологического обследования in vivo и in vitro: индивидуальные реакции на введения аллергенов, аллерговакцин, а также различных профилактических лечебных вакцин, сывороток, оценка эффективности применения АСИТ способствуют рациональному подходу в определении дальнейшей тактики обследования и лечения больного.

10. Выявление периодичности обострений, характерных для аллергических заболеваний, даже при их непрерывном течении. Например: обострение симптомов при уборке квартиры, контакте со старыми книгами, газетами или появление обострений в сезон цветения при круглогодичном течении заболевания может быть связано либо с пыльцевой либо с грибковой аллергией.

Правильно собранный анамнез позволяет предположительно определить причинно-значимый аллерген или группу аллергенов, а дальнейшее аллергологическое обследование, проводимое, как правило, врачом-аллергологом, направлено на подтверждение или опровержение этого предположения.

Следующим этапом аллергодиагностики является постановка тестов с широко распространенными аллергенами – пыльцевыми, пищевыми, бытовыми, клещевыми, эпидермальными (аллергены домашних животных), грибковыми, бактериальными и другими.

Аллергодиагностика in vivo

Аллергодиагностика in vivo включает:

• кожные и провокационные тесты с различными аллергенами;

• дополнительно, в соответствии с показаниями, могут проводиться ингаляционные провокационные тесты с медиаторами и бронхолитиками;

• индивидуальные реакции на дозированные физические нагрузки¹⁷.

Кожные тесты с аллергенами, наиболее широко используемые для диагностики аллергических заболеваний:

• Аппликационный, или патч-тест, – проводится методом нанесения аппликации. На кожу клеятся аппликации лейкопластырей с подушечками, пропитанными растворами аллергенов. Оценка теста проводится через 2–4 дня. При применении фотоаллергенов через 1–2 дня после нанесения кожа исследуемого облучается УФ-лучами, а затем через два дня оценивается состояние кожных покровов.

• Капельный тест – проводится методом нанесения на кожу и слизистую оболочку капель раствора аллергена. Данный вид теста проводится в основном маленьким детям.

• Скарификационный тест – проводится методом нанесения царапин. На коже делают царапины, на которые затем наносят аллергены в виде раствора. Оценка теста производится через 20 минут.

• Прик-тест – производится методом уколов. Это высокоинформативный тест, он редко дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты, а также, по сравнению со скарификационным тестом, меньше травмирует кожный покров. На обработанную спиртом кожу предплечья наносятся капли растворов исследуемых аллергенов, а также капли растворов гистамина и хлорида натрия – для положительного и отрицательного контроля. Через капли специальным ланцетом делаются микропроколы. Исследуемая реакция возникает уже через 15 минут. Данное исследование может проводиться у детей любого (в том числе раннего) возраста.

• Внутрикожный тест – используется, как правило, для выявления реакции на аллергены бактериального и грибкового происхождения, а также при подозрении на аллергию на пенициллин. Такой вид теста проводится в редких случаях. Для теста растворы аллергена вводятся в виде внутрикожных инъекций инсулиновым шприцем.

Выбор метода кожного теста зависит от заболевания и вида аллергена:

• при предполагаемой аллергии к простым химическим веществам и подозрении на очень высокую степень чувствительности используются аппликационные и капельные пробы;

• при предполагаемой аллергии к неинфекционным ингаляционным аллергенам (пыльца растений, бытовые и эпидермальные аллергены) наиболее информативны прик-тесты и скарификационные тесты;

• при предполагаемой аллергии к инфекционным аллергенам (бактериальные или грибковые) применяют внутрикожные тесты;

• для выявления пищевой аллергии используют скарификационные и прик-тесты, но их диагностическая значимость не велика, так как при постановке этих проб аллергическая реакция на пищу обусловлена участием кожно-сенсибилизирующих антител, относящихся к классу IgE-антител;

• для диагностики инсектной аллергии используют как скарификационые и прик-тесты, так и внутрикожные тесты.

На результаты кожных тестов оказывают влияние прием антигистаминных препаратов и трициклических антидепрессантов, поэтому перед проведением кожного тестирования с аллергенами следует обязательно отменить антигистаминные препараты за 3–7 дней (в зависимости от препарата) до проведения теста. В противном случае результаты исследования могут быть ложноотрицательными.

Прием трициклических антидепрессантов прекращают за 1 месяц до постановки проб, а также за 2 недели до тестирования требуется нанесение наружных средств, содержащих стероиды, на кожу внутренней поверхности предплечья – место постановки тестов. Оральные кортикостероиды в низких дозах при непродолжительном приеме, ингаляционные глюкокортикостероиды, бронходилататоры, Н2-антагонисты не влияют (или оказывают крайне незначительный эффект) на результаты кожных проб.

Существует несколько противопоказаний для проведения кожных тестов:

• недавно перенесенная острая аллергическая реакция;

• обострение хронических заболеваний;

• наличие острых инфекционных заболеваний;

• туберкулез;

• обострение ревматизма и других аутоиммунных заболеваний;

• нервные и психические заболевания;

• болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;

• беременность и период лактации;

• ВИЧ-инфекция;

• кожные заболевания;

• перенесенный анафилактический шок.

Кожные тесты являются идентификаторами не только клинических (явных), но и субклинических (скрытых) проявлений, то есть становятся показателем латентной сенсибилизации. Информативность кожных тестов зависит от многих факторов, из-за этого возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования.

Проводить кожные тесты и оценивать их результаты должен только специалист-аллерголог! Не соглашайтесь делать аллерготесты в клиниках, где их проводит младший медицинский персонал или непрофильный специалист, например педиатр или терапевт.

Результаты исследования заносятся в специальный лист специфического аллергологического обследования, где указывается дата проведения теста, вид аллергена, номер серии и изготовитель аллергена.

Провокационные тесты – одни из наиболее информативных и специфических методов диагностики аллергических заболеваний. К ним относятся:

• Назальный тест – применяется для диагностики аллергического ринита. С этой целью врач-аллерголог наносит искомый аллерген в соответствующей концентрации на слизистую оболочку носа. При наличии у испытуемого аллергии к нанесенному аллергену через 15–20 минут у него появляются местные симптомы аллергии (чихание, cлизистые выделения из носа).

• Конъюнктивальный тест – при его выполнении аллерген закапывают в конъюнктивальный мешок, в случае аллергии у больного проявляются симптомы аллергического конъюнктивита.

• Подъязычный провокационный тест – применяют для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также учащении пульса, чихании, кашле.

• Ингаляционный тест – применяется для специфической диагностики бронхиальной астмы, при этом используются дозированные аэрозольные аллергены через небулайзер по специальной методике. Для исследования неспецифической гиперреактивности рецепторов, бронхов используют провокационный ингаляционный тест с ацетилхолином и тест с холодным воздухом.

Провакационные тесты являются наиболее достоверными диагностическими критериями аллергии, так как позволяют достигнуть контакта шокового органа с аллергеном³⁸. Поскольку провокационные тесты небезопасны, их следует проводить только в случае несоответствия данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и результатов специфического аллергообследования. Данные тесты чреваты развитием аллергической реакции, поэтому их следует проводить только в условиях стационара или специального кабинета, с соответствующим оборудованием и наличием медикаментов для купирования приступа.

Все провокационные тесты проводят только в период ремиссии, когда все симптомы аллергии отсутствуют.

Для всех этих методов существует целый ряд ограничений, таких как возраст до 1 года, повышенная кожная реактивность, распространенные поражения кожных покровов и др.

Для диагностики аллергических реакций на пищевые аллергены дополнительно рекомендуется ведение пищевого дневника. Вести дневник необходимо на фоне элиминационной диеты в течение одного месяца с последующей регистрацией лишь случайных симптомов заболевания, связанных предположительно с пищей.

Подтверждением аллергии на конкретные пищевые продукты может служить «открытая», а лучше двойная слепая элиминационно-провакационная проба.

В диагностике поллиноза для сопоставления начала цветения тех или иных растений с началом заболевания и выраженностью клинических проявлений необходимо регулярно вести дневник больного поллинозом. При анализе этого дневника можно установить группу причинно-значимых аллергенов, клинические синдромы и оценить эффективность проводимой терапии.

Аллергодиагностика in vitro

У большинства больных аллергическими заболеваниями иммунный ответ сопровождается повышенной концентрацией IgE, так как аллергические реакции немедленного типа опосредованы главным образом через антитела класса Е. В этой связи определение концентрации в крови IgE-антител позволяет своевременно выделить группу риска того или иного аллергического заболевания и служит решающим критерием состояния аллергии.

Уровень общего IgE выше 20 МЕ/мл у ребенка оценивается как признак возможного развития аллергического заболевания во взрослом возрасте.

Важным критерием оценки аллергопатологии является содержание в сыворотке крови специфических IgE-антител и повышение уровня общего IgE. Эти показатели указывают на наличие сенсибилизации у обследуемого больного. Поэтому методы определения уровня общего IgE и аллергенспецифеческих IgE-антител занимают основное место в аллергодиагностике.

Радиоиммунные методы анализа (РИА) определения IgE получили широкое развитие в 80-х – 90-х годах прошлого столетия. К этим методам относятся радиоиммунный сорбентный тест (PRIST) для определения общего IgE человека и радиоаллергосорбентный тест (RAST) для определения аллерген-специфических антител к различным аллергенам – специфический IgE³⁹. Эти методы расцениваются как достоверные, а их результаты хорошо коррелируют с анамнезом заболевания и кожными пробами.

Иммуноферментный анализ (ИФА) получил большое распространение в России, что объясняется наличием отечественных и зарубежных наборов для проведения сотен различных анализов, существованием мобильных приборов для ИФА и, наконец, тем, что по специфичности, чувствительности и воспроизводимости результатов этот метод не уступает РИА⁴⁰.

Leukocyte Histamine Release Test (LHRT) – фибергласовый метод определения высвобождения гистамина из лейкоцитов крови больного при инкубации с различными аллергенами относится к самым последним достижениям в области аллергодиагностики. Метод разработан в 1996 году датским ученым Нолти⁵. Он воссоздает картину провокационных тестов, то есть представляет собой in vitro модель анафилактической реакции в организме и позволяет непосредственно оценить количество гистамина, высвобождаемого из базофильных лейкоцитов крови больного после контакта с тем или иным аллергеном. LHRT является количественным, хотя и оценивается в классах: каждому классу соответствует определенное количество выделившегося гистамина (минимально определяемая концентрация – 15 нг/мл).

Общепринятые методы диагностики in vitro оценивают уровень антител IgE-класса к определенному аллергену в крови, которые гипотетически могут вызвать (а могут и не вызвать) дегрануляцию лейкоцитов и высвобождение гистамина. Это приводит в некоторых случаях к несовпадению клинической картины с результатами лабораторных исследований. LHRT констатирует уже произошедший факт развития аллергической реакции и оценивает ее по количеству выделившегося гистамина, что позволяет с его помощью не только определять причинно-значимые аллергены, но и непосредственно оценивать эффективность проводимого лечения.