Холестерин – невинный сторонний наблюдатель
Когда я рассказываю своим пациентам, что болезни сердца начинаются в кишечнике, они поспешно перебивают вопросом: «Но доктор Дж., а как же холестерин? Разве не он вызывает болезни сердца?» Итак, давайте установим истинную связь (или убедимся в ее отсутствии) между холестерином и болезнями сердца.
В начале двадцатого века русский ученый Николай Аничков впервые выдвинул предположение о том, что потребление холестерина вызывает сердечно-сосудистые заболевания. Он обнаружил, что в больных артериях на стенках скапливается в двадцать раз больше холестерина, чем на стенках здоровых. На этом основании он пришел к выводу об опасности употребления холестерина. И правда, все логично. Но означает ли это, что холестерин действительно стал причиной болезни сердца и сосудов? Те, кто читал внимательно, уже догадались, в чем заключается правильный ответ.
Предположение о том, что именно холестерин является причиной заболеваний сердца и сосудов, впервые выдвинул русский ученый Николай Аничков.
Критикой теории Аничкова в то время серьезнее всех занимался наш старый знакомый Ансель Кис. Кис считал, что насыщенные жиры вызывают сердечно-сосудистые заболевания путем увеличения концентрации холестерина в крови, а не из-за употребления холестерина непосредственно в пищу. Оказалось, что Кис был наполовину прав. В ходе исследований Кис обнаружил, что изменение количества потребляемого холестерина не оказывает сколько-нибудь значительного эффекта на уровень холестерина в крови. Кроме того, у многих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдался высокий уровень холестерина в крови, что он связал с повышенной резистентностью к инсулину и диабетом. Это наблюдение опередило свое время (7). Он заключил, что: «все животные, в том числе человек, обладают возможностью синтезировать холестерин» и употребление холестерина в пищу никак не сказывается на развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Данные последних исследований развеяли миф о прямой связи между сердечно-сосудистыми заболеваниями и употреблением холестерина в пищу. Нашумевшее Китайское исследование, в течение которого в 1990-е годы специалисты вели наблюдение за китайскими крестьянами, их здоровьем и пищевыми пристрастиями в шестидесяти пяти поселениях, доказало отсутствие связи между употреблением холестерина в пищу и высоким уровнем холестерина в крови с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В действительности же с болезнями сердца и сосудов положительно связан уровень триглицеридов в крови (8). (Подробнее мы поговорим об этом ниже).
Фремингемское Исследование Сердца является одним из самых продолжительных эпидемиологических исследований в истории медицины. Начавшееся в 1948 году при участии жителей маленького городка в штате Массачусетс, оно перешло уже в третье поколение. Исследователи, которые изучали риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, выяснили, что индекс омега-3 (общее количество омега-3 жирных кислот в мембранах красных кровяных клеток) лучше прогнозирует развитие болезней сердца, чем уровень холестерина. У людей с самым высоким индексом омега-3 (анализ на содержание омега-3 жиров ЭПК и ДГК в крови за два месяца) риск смерти от болезни сердца и сосудов был в три раза ниже, чем у людей с самым низким индексом омега-3. (Если участь, что омега-3 жирные кислоты обладают противовоспалительным эффектом, то нет ничего удивительного в том, что они укрепляют здоровье сердца). Но когда исследователи заменили индекс омега-3 на уровень холестерина при обработке данных и рассмотрели его на той же статистической модели, они не обнаружили связи между уровнем холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями (9).
Так в чем же дело? Если холестерин не вызывает болезни сердца, почему у пациентов с больным сердцем и сосудами обнаруживают холестериновые бляшки на стенках артерий? (О да, эти бляшки я вижу очень часто). Я передаю пациентам то, что узнал от Майкла Дебейки, одного из отцов-основателей современной кардиохирургии. Мне посчастливилось познакомиться с ним лично, когда доктор Дебейки был уже в преклонном возрасте. В 1950-х годах доктор Дебейки прямо заявил, что холестерин не имеет ничего общего с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Холестерин – всего лишь невинный сторонний наблюдатель, который был обнаружен на месте воспалительного процесса на стенках кровеносных сосудов.
Чтобы понять его точку зрения, мы должны немного вернуться назад и изучить сам холестерин. Когда вы едите много крахмала или сахара (или белка, который мы обсудим через минуту), все, что вам не нужно для немедленной переработки в «горючее», отправляется в печень, где превращается в жир под названием триглицерид. К печени «подъезжают» грузовики – липопротеины низкой плотности (ЛПНП), определенные типы молекул холестерина, – и развозят триглицериды из печени по всему организму. Когда триглицериды доезжают до места, они отправляются на хранение в жировую ткань или используются для изготовления гормонов. Представьте, что в вашем теле ведут бизнес семь разных типов перевозчиков холестерина – ЛПНП грузовичков – четыре из которых отличаются высоким профессионализмом и грузовиками большого размера.
Это замечательный механизм, заложенный природой в организм человека. Проблемы начинаются из-за того, что в период 365-дневного роста в организме скапливается столько триглицеридов, что грузовички (большие, пушистые ЛПНП) оказываются переполненными. Тогда к ним на помощь приходят перевозчики более низкой квалификации – на пикапах (маленькие, плотные частицы ЛПНП), чтобы подхватить оставшиеся триглицериды. Эту ситуацию можно представить в виде аналогии с грузовиками, на которых перевозят вещи. Люди настолько сильно забивают вещами машину, что во время движения по шоссе у них слетает матрас и падает на дорогу, создавая аварийную ситуацию и блокируя движение других автомобилей. Когда вы захотите представить положение коронарных артерий, вспомните тот лежащий на дороге матрас!
Что можно сказать о так называемом хорошем холестерине, липопротеинах высокой плотности (ЛПВП)? Они выполняют работу мусоровозов. Они порожняком выходят из печени и собирают жир, который в вас копится. При идеальных условиях, в период регрессии (мало пищи), организм направляет огромное количество мусоровозов, чтобы подобрать весь лишний жир и отвезти его на переработку. Проще говоря, в период роста и обильного потребления сахара и белка повышается уровень ЛПНП из-за обилия триглицеридов, нуждающихся в доставке. При этом уровень ЛПВП падает, потому что организму пока не нужны их услуги по переработке «мусора».
Наш организм – энергосберегающая система. Он не станет тратить энергию на производство ЛПВП, если в них нет нужды. Необходимость в них появляется в период регрессии. Уровень триглицеридов падает, когда вы мало питаетесь, поэтому вам не нужны грузовички (ЛПНП) для доставки жира на склад. Вам нужны мусоровозы, которые отвезут жир на переработку.
Холестерин не имеет ничего общего с заболеваниями сердца: он их не провоцирует и не является их непосредственной причиной.
Очень немногие доктора сегодня понимают, что наилучший способ провести анализ на холестерин заключается не в сравнении ЛПВП и ЛПНП или ЛПВП с уровнем холестерина, а в сравнении ЛПВП с уровнем триглицеридов. По результатам недавнего исследования при участии 68 000 пожилых людей не обнаружилось связи между ЛПНП и смертностью (10). Вы поняли меня? Никакой связи. Высокий уровень триглицеридов указывает на проблемы со здоровьем. В идеале уровень ЛПВП должен быть равен или превышать уровень триглицеридов. В данном случае вы сжигаете больше жира, чем запасаете. Но вследствие установившегося цикла 365-дневного роста у большинства людей обратное соотношение этих показателей.
Так почему же многие врачи и мои коллеги-кардиологи до сих пор считают холестерин виновником развития сердечно-сосудистых заболеваний? Представьте себя инопланетянином, который кружит на космическом корабле над планетой Земля, изучает жизнь на ее поверхности и передает данные в командование. Глядя сверху, вы можете прийти к выводу, что машины скорой помощи являются причиной автомобильных катастроф. Каждый раз, когда происходит авария, рядом всегда оказывается машина скорой помощи. Это называется ассоциация, которая не доказывает наличие причинно-следственной связи (одно событие влечет за собой другое). Вам покажется это глупым, но именно такая ситуация сегодня складывается вокруг сердечно-сосудистых заболеваний. Когда полиция атакует кровеносные сосуды и начинается война, холестерин, как скорая помощь, оказывается в центре потасовки.
Холестерин участвует в формировании бляшек на стенках артерий, но не является причиной их возникновения. Холестерин накапливается из-за того, что грузовички, пикапы и мусоровозы встают в пробку, создавшуюся из-за полицейской атаки. Тогда в пятидесятых годах мудрый доктор Дебейки оказался прав: холестерин не вызывает сердечно-сосудистые заболевания. Он всего лишь невинный наблюдатель, который затягивает существующий конфликт.
Мои коллеги указывают на статины, которые снижают уровень холестерина и в некоторой степени уменьшают количество бляшек на стенках артерий. На этом основании они доказывают причастность холестерина к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Ранее мы полагали, что статины помогают от болезней сердца и сосудов, так как вслед за снижающимся уровнем холестерина снижается риск инфарктов миокарда. Но напомню, что ассоциация – это не то же самое, что причинная зависимость. Действие статинов направлено на снятие воспалительных процессов. Чем меньше воспалений, тем меньше холестерина вовлекается в боевые действия.
Ассоциация – это еще не причинно-следственная связь. Статины снижают воспаление в организме, а потому и холестериновых бляшек становится меньше. Но это не доказывает причастность холестерина к заболеваниям сердца.
Статины блокируют экспрессию толл-подобных рецепторов (TLR) (11), которые, как вы помните, являются сканерами иммунной системы и определяют вновь прибывших в организм как друзей или врагов. TLR считывают полосковый код, чтобы провести идентификацию. Если быть точным, они ищут ЛПС и подобные им частицы. Когда эти частицы обнаружены, включается сигнал тревоги. Статины не дают TLR вызывать полицию. В результате воспалительная реакция не происходит, и холестерин не застревает в дороге. Снижение концентрации ЛПНП от приема статинов – всего лишь побочный эффект. Не это качество делает их эффективным оружием против развития болезней сердца.
Мы должны снова вспомнить старую подругу Akkermansia muciniphila, бактерию, которая ест слизь. В рамках эксперимента над генетически выведенными мышами Akkermansia muciniphila препятствовала развитию сердечно-сосудистых заболеваний даже тогда, когда мышей кормили большим количеством животного жира в стиле западной диеты (12). Вперед, на защиту района!
Многие ученые, в том числе и я, полагают, что при разрушении стенок кровеносных сосудов в ходе иммунных атак холестерин используется в качестве заплаток на поврежденных участках. По результатам одного исследования выяснилось, что чем больше ЛПС присутствуют в крови, тем больше холестерина вырабатывается для связи этих частиц. В результате они не могут нанести вред организму (13). Мне эта идея кажется весьма интересной, особенно если учесть, что у пациентов с сепсисом (тяжелой формой инфекции) резко повышается уровень холестерина. Неужели холестерин – это встроенная система по отлавливанию нарушителей?
Мне нравится следующая холестериновая теория: причина повышенного уровня холестерина кроется в протекающем кишечнике. Когда нарушители пересекают границы кишечника, организм производит больше холестерина в попытке отловить негодяев. Очевидно, что люди, которые едят правильную пищу, питающую друзей кишечника, и не страдают от протекающих стенок кишечника, не имеют повышенного холестерина.
Означает ли это, что друзья кишечника и целостность стенок кишечника определяют уровень холестерина? Вспомним китаванцев, которые едят невозможное количество кокосового масла, способствующего росту холестерина. Кроме масла они едят таро, который питает и защищает кишечник. Из-за этой комбинации уровень холестерина у китаванцев очень низкий (14).
