Куру

В 1997 году я познакомился в Нью-Йорке с восьмидесятисемилетней пациенткой; физически активная, в здравом уме, она не жаловалась на здоровье – до начала года. Однако в последних числах января она почувствовала странное возбуждение и тревогу: «Со мной творится что-то странное». Ей стало трудно спать: казалось, что за занавесками и в углах комнаты таятся призрачные лица, а если удавалось заснуть, она утомлялась от реалистических снов. На пятый день начали появляться периоды спутанности сознания и дезориентации. Заподозрили медицинское заболевание – возможно, мочеполовую инфекцию, инфекцию грудной клетки, отравление или расстройство обмена веществ, – однако лечащий врач не обнаружил лихорадки; не было ненормальностей в крови или моче. КТ мозга показала норму. Обратились к психиатру: депрессия у стариков иногда выглядит как спутанность сознания, но эта версия не выдержала критики, поскольку через несколько дней изначальная спутанность усилилась.

К середине февраля миоклонические судороги сотрясали конечности, живот, лицо пациентки. Речь теряла связность и осмысленность день ото дня, росла мышечная спастичность. К началу третьей недели болезни пациентка перестала узнавать собственных детей.

К концу месяца она то впадала в ступороподобный сон, то в беспокойное конвульсивное исступление, когда легкое прикосновение вызывало жестокие содрогания всего тела. Она умерла 11 марта, измученная, в коме, меньше чем через шесть недель после появления первых симптомов. Мы отправили образец ткани мозга патологоанатому, потому что существовала ошеломительная вероятность, что у нее была болезнь Крейцфельдта – Якоба. Патологоанатом, надо сказать, чувствовал себя неуютно – как чувствовал бы любой на его месте, имея дело с тканями таких пациентов.

Неврологи сталкиваются с неизлечимыми болезнями постоянно, и все же этот случай потряс меня необычайно – своим разрушительным течением, почти наглядным разрушением мозга, мучительными миоклоническими судорогами тела и нашей очевидной неспособностью как-то помочь пациенту.

Болезнь Крейцфельдта – Якоба редка – в год она случается у одного человека на миллион, – и я видел ее до этого только раз, в 1964 году, будучи неврологом-интерном. Страдавший этим недугом несчастный мужчина был представлен нам как крайне необычный случай дегенеративной болезни мозга. Мы обсуждали типичные черты заболевания: быстро развивающаяся деменция; внезапные, молниеносные миоклонические сокращения мышц; странного вида «периодическая» электроэнцефалограмма. Это, объяснили нам, и есть диагностическая триада для болезни Крейцфельдта-Якоба. Со времени первого описания этой болезни в 1920 году было зарегистрировано всего около двух десятков случаев, и нас заинтересовала такая неврологическая редкость. В ту пору неврология оставалась по большей части описательной наукой, почти как орнитология, и болезнь Крейцфельдта – Якоба рассматривалась как редкая птица, наряду с болезнью Галлервордена – Шпатца, синдромом Унферрихта – Лундборга и прочими подобными эпонимическими редкостями.

В 1964-м мы понятия не имели о действительно уникальной природе болезни Крейцфельдта – Якоба, ее близости с остальными заболеваниями человека и животных, о том, что перед нами архетип, типичный пример целого ряда новых болезней. Мы ни на миг не задумывались о том, что это инфекционное заболевание; в самом деле, мы брали кровь и спинномозговую жидкость у этого пациента невозмутимо, как у любого другого, не подозревая, что от нечаянного укола иглы, случайного вживления грана ткани мы можем разделить судьбу пациента. Только в 1968-м было показано, что болезнь Крейцфельдта – Якоба заразна.

В 1957 году Карлтон Гайдушек, блестящий молодой американский врач и этолог, уже проделавший заметную работу по изучению болезней, «изолированных» в разных уголках мира, приехал в Новую Гвинею исследовать таинственное неврологическое заболевание, выкашивавшее деревни народа форе. Эта болезнь поражала практически только женщин и детей и, похоже, не была известна до нынешнего века. Форе называли ее «куру» и приписывали колдовству. Куру протекала стремительно – наступало беспощадное неврологическое истощение: падения, шатания, паралич и непроизвольный смех – и заканчивалась смертью. Мозг умерших показывал разрушительные изменения, некоторые области превращались буквально в губку, изъеденную дырами. Причина заболевания долго оставалась загадочной: генетические факторы, отравление, вирусы были признаны нерелевантными. Потребовалась громадная работа, по большей части в непростых полевых условиях запада Новой Гвинеи, в результате которой Гайдушек смог определить, что болезнь передается с помощью носителя нового типа. Носитель может таиться в тканях годами, не вызывая никаких симптомов, а затем, после такого громадного латентного периода, начать быстрый смертельный процесс. Гайдушек применил для этого носителя термин «медленный вирус» и продемонстрировал, что распространение заболевания среди форе связано с практикой каннибализма как части похоронного ритуала (в частности, поедание тканей зараженного мозга). Далее Гайдушек показал, что носитель может вызывать схожее заболевание у шимпанзе и мартышек. За свою работу Гайдушек в 1976 году был удостоен Нобелевской премии.

В 1997 году Ричард Роудс в книге «Смертельные праздники» рассказал историю куру с психологической достоверностью и драматической силой, словно заново переживая первые дни этого исследования – время страхов, недоумения, высоких целей и открытий.

Начиная с прелюдии в Новой Гвинее, хроника Роудса постепенно расширяет охват, показывая, как постепенно раскрывалась связь с другими болезнями человека и разнообразными заболеваниями животных. Среди многих достоинств книги Роудса – описание того, какую роль играют в деле науки удача и неожиданные встречи. Самый существенный прорыв случился в 1959 году, когда английский ветеринар Уильям Хэдлоу посетил выставку фотографий – «Выставку куру» Гайдушека – в Уэллкомском музее истории медицины Лондона. Хэдлоу поразился схожести клинической и патологической картин куру со смертельной болезнью овец – скрепи, или почесухой, которая с начала восемнадцатого века поражала изолированные стада овец в Англии и других странах (прежде болезнь была эндемичной для Центральной Европы, а в Соединенных Штатах распространилась в 1947 году). А скрепи-почесуха, как указал Хэдлоу в письме в журнал «Ланцет», заразна. Гайдушек рассматривал возможность инфекционной природы куру, но отринул предположение; теперь же ему пришлось пересмотреть собственное мнение, и он пришел к выводу, что куру заразна и что схожие человеческие заболевания тоже почти наверняка окажутся инфекционными. Чтобы продемонстрировать это экспериментально, потребовались годы терпеливого и тяжкого труда, включая введение шимпанзе тканей больных куру и болезнью Крейцфельдта – Якоба. Работу осложнял и длительный инкубационный период этих болезней.

Все эти заболевания – куру, болезнь Крейцфельдта – Якоба и такие более редкие, как фатальная семейная бессонница и синдром Герстмана – Штраусслера – Шейнкера, – беспощадно прогрессируют и быстро приводят к смерти. Все они оставляют губчатые изменения в изъеденных тканях мозга, поэтому их называют трансмиссивные губчатые энцефалопатии (ТГЭ). Переносчика болезни в каждом случае очень трудно выделить – он меньше вируса и на удивление способен выживать в самых неблагоприятных условиях, включая крайне высокую температуру и давление, а также присутствие химикатов – формальдегида и стандартных средств стерилизации.

Бактерии автономны и размножаются самостоятельно, вирусы используют собственный генетический материал, чтобы размножаться в клетке хозяина, а болезнетворные агенты ТГЭ, по-видимому, вовсе не содержат РНК или ДНК. Как же тогда их характеризовать и как они могут вызывать болезнь? Гайдушек назвал эти агенты «инфекционными амилоидами» (сейчас они известны как «прионы» – это название им дал Стенли Прусинер, получивший Нобелевскую премию за открытие нового класса патогенов). Но если прионы не способны к репликации, как они размножаются и распространяются? Приходится вообразить совершенно новую форму процесса заболевания: по типу не биологической репликации, а химической кристаллизации; крохотные прионы меняют форму нормальных белков мозга, действуют как «ядра, задающие узор», центры рекристаллизации, и вызывают стремительное распространение трансформаций окружающих кристаллических белков. Такое образование ядра наблюдается во льду или в снежинках; в апокалипсической форме подобное представил Курт Воннегут в романе «Колыбель для кошки»: миру приходит конец от куска вещества, преобразующего всю воду в нетающий «лед-9».

Прионы заражают, не поселяясь в организме как пришельцы, а вызывая нарушение в белках нашего мозга. Именно поэтому нет воспаления или иммунной реакции на прионы: наши собственные белки, нормальные или нет, не воспринимаются иммунной системой как чужеродные. И беспомощность организма перед лицом внутренней диверсии, вкупе с почти полной неуничтожимостью прионов, делает ТГЭ самыми смертельными заболеваниями на Земле. Хотя в природе ТГЭ крайне редки, проявляются только при случайной, стохастической трансформации белков мозга (болезнь Крейцфельдта – Якоба наблюдается по-прежнему у одного на миллион человек в год), культурная практика – поедание мозгов или скармливания требухи скоту – может радикально изменить картину и вызвать галопирующее распространение этих болезней, какого не знала природа.

Сперва часто полагали, что куру – по выражению Роудса, «трагическая диковина», встречающаяся лишь у первобытных людоедов на другом конце Земли. Однако Гайдушек с самого начала настаивал на более серьезном значении этой болезни. Именно Гайдушек и его коллеги из национальных институтов здравоохранения показали в 1968 году, что болезнь Крейцфельдта – Якоба относится, как и куру, к ТГЭ; они предупреждали, что эта болезнь может быть случайно занесена при хирургических или стоматологических процедурах. Именно так и случилось в начале 1970-х годов – после пересадки роговицы у одного пациента и после нейрохирургии (обработанные в автоклаве инструменты остались зараженными) еще у нескольких.

Резкое увеличение числа случаев болезни наблюдалось в 1990-е годы у пациентов, которым в детстве давали гормон роста человека (получаемый из гипофизов трупов): из 11 600 пациентов, получавших гормон, по крайней мере у 86 возникла болезнь Крейцфельдта-Якоба. К счастью, в середине 1980-х стал доступен синтетический гормон роста, и в дальнейшем подобных проблем уже не возникало.

Примерно в то же время в Британии обнаружилась новая болезнь скота: животные вели себя странно, шатались и быстро умирали. Заболевание получило название «коровье бешенство»; ученые заговорили о губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота. Коровы, разумеется, в норме вегетарианцы, но их начали подкармливать высокобелковой мясо-костной мукой, побочным продуктом забоя скота, содержащим, помимо прочего, требуху умерших коров и овец – возможно, с мозговыми тканями овец, зараженных скрепи-почесухой. То ли каннибалическое поедание мозгов скота расширило прежде редкое и случайное заболевание (как людоедство в народе форе), то ли прионы скрепи от овец преодолели межвидовой барьер и заразили крупный рогатый скот – неизвестно. Так или иначе, применение мясо-костных добавок вызвало катастрофу небывалого масштаба.

Больше дюжины молодых людей умерли от одной из форм болезни Крейцфельдта – Якоба в Британии в конце 1990-х, и похоже, что причиной болезни стало употребление зараженных мясных продуктов. Клиническая картина в этих случаях – ранние изменения поведения и нарушения координации – больше напоминали куру, нежели «классическую» болезнь Крейцфельдта – Якоба (это же касается патологических изменений).

Однако инкубационный период, как показал народ форе, может длиться десятилетиями; в Соединенных Штатах и в других странах таятся огромные запасы ТГЭ в овцах и норках, а также в диких оленях и лосях; продолжается применение мясо-костной муки для кормления свиней, кур и крупного рогатого скота. И возможно, как теоретизировал Гайдушек, ни один источник пищи нельзя считать надежно защищенным от заражения прионоподобными агентами. Мясо-костные отходы и животные субпродукты используются в качестве органических удобрений, животный жир и желатин широко применяются в пищевой, косметической и фармацевтической промышленности.

Подобная практика уже запрещена в некоторых странах.