Чай и тосты

Терезе было далеко за девяносто, когда в 1968 году она поступила в больницу «Бет Абрахам». Лет с девяноста ее начала одолевать прогрессирующая деменция, хотя с помощью племянницы и приходящей сиделки (Тереза жила одна) вела относительно независимый образ жизни. Но питалась плохо: жила, как рассказала мне ее племянница, на «чае с тостами». И теперь страдала от спутанности сознания и от недержания.

У Терезы не наблюдали приступов или припадков, первичный диагноз – «сенильность» или СДАТ («сенильная деменция альцгеймеровского типа») – прогрессирующее и неизлечимое состояние. Общее и неврологическое обследования не показали никаких дополнительных отклонений, результаты анализов крови были в пределах нормы. Однако меня смутили слова «чай с тостами», и я назначил анализ не совсем обычный – на содержание витамина B₁₂ в сыворотке крови. Нормальный уровень B₁₂ – от 250 до 1000 единиц; у Терезы он составлял всего 45.

Такое состояние, пернициозная анемия, иногда обусловлено аутоиммунным заболеванием, но чаще вызвано строгой вегетарианской диетой. Когда-то стандартным средством от этой анемии были инъекции печеночного экстракта, поскольку с 1920-х годов известно, что животная пища, особенно печенка, в состоянии предотвратить, остановить или обратить то, что рассматривали как болезнь дефицита – хотя конкретный фактор, делающий мясо, и особенно печень, таким эффективным, был еще неизвестен (Джордж Бернард Шоу, убежденный вегетарианец, получал инъекции печеночного экстракта и с его помощью дожил до девяносто четырех, активный и плодотворный до самого конца).

Постоянные попытки выделить из печени противоанемический препарат увенчались успехом в 1948 году; и в тот же год – мне было пятнадцать – мы от школы отправились в ту самую лабораторию, где этот препарат впервые был получен из печени (почти как радий был получен из урановой смолки). Нам рассказали, что этот препарат – витамин B₁₂, или цианокобаламин, сложное органическое соединение с атомом кобальта в центре молекулы; препарат обладает тем же красивым розово-красным цветом, что и простые неорганические соли кобальта. Это открытие позволило определять уровень витамина B₁₂ в крови пациента и при необходимости лечить – с помощью «красного витамина».

Кинньер Уилсон, невролог-энциклопедист, еще в начале двадцатого века обнаружил, что пернициозная анемия может вызывать только деменцию или психоз, без сопутствующей анемии, или нейропатии, или дегенерации спинного мозга – и тогда деменция или психоз обратимы с помощью инъекций печеночного экстракта, в отличие от тех случаев, когда в спинном мозге в результате аутоиммунного заболевания происходят необратимые структурные изменения.

Так ли обстояло дело с моей старушкой? Окажется ли обратимой ее деменция, если мы пропишем витамин B₁₂? К нашей радости и к удивлению (мы ведь полагали, что помимо дефицита B₁₂ у нее еще и болезнь Альцгеймера), Тереза начала поправляться после еженедельных инъекций B₁₂. К ней вернулись живость и память; она начала каждый день посещать библиотеку: сначала проглядывала газеты и журналы, а потом читала книги – романы и биографии; она читала впервые за пять лет. Тереза также вновь взялась за кроссворды, которые прежде обожала. После полугода инъекций витамина B₁₂ она полностью восстановилась и вполне могла сама о себе заботиться. Тут она высказала пожелание выписаться и вернуться домой.

Мы согласились, хотя предупредили о необходимости полноценной диеты, регулярной проверки уровня B₁₂ и – в случае необходимости – инъекций.

Через два года после выписки из больницы «Бет Абрахам» девяностосемилетняя Тереза чувствовала себя хорошо, хотя все еще нуждалась в инъекциях B₁₂. Так часто случается с пожилыми людьми, независимо от их диеты, из-за низкого уровня желудочной кислоты (ситуацию может ухудшить и прием некоторых лекарств, например ингибиторов протонного насоса, назначаемых при кислотном рефлюксе; они могут совершенно подавить секрецию желудочной кислоты).

Тереза была первой; с тех пор подобные спутанное сознание и деменции, вызванные дефицитом витамина B₁₂, я наблюдал у множества пожилых людей. Не всегда они бывают обратимы. Но Терезе повезло.

– Красная витаминка, – сказала она, – спасла мне жизнь.

Как сообщить

Еще до поступления в медицинский институт я узнал от своих родителей, врачей, самое главное о врачевании: быть доктором – это не только постановка диагноза и лечение; это и участие в самых глубоких решениях пациента. Здесь человеческая деликатность и рассудительность необходимы не менее, чем медицинская рассудительность и знания. Если существует серьезная, опасная для жизни или для образа жизни ситуация, что́ следует сказать пациенту и когда? И как это сообщать? И сообщать ли вообще? Большая часть пациентов хочет знать правду, пусть даже самую ужасную. Но они хотят услышать ее в деликатной форме, и ждут, что врач, если и не подарит надежду, то хотя бы подскажет, как прожить ту жизнь, что осталась, достойно и осмысленно.

Сообщить диагноз еще сложнее, когда у пациента деменция, ведь человек услышит не только смертный приговор, но и узнает о закате разума, личности и в какой-то степени потере себя.

Такая сложная, трагическая ситуация сложилась с доктором М. Он был главврачом больницы, где я работал, и в семьдесят лет, как положено, отправился на пенсию. А через десять лет, в 1982-м, вернулся – на сей раз в качестве пациента, с болезнью Альцгеймера средней тяжести. У него появились затруднения с кратковременной памятью, и жена рассказывала о частых помутнениях и дезориентации, а также о периодических приступах гнева и жестокости. Она и лечащие врачи надеялись, что стены больницы, где он прежде работал, знакомая среда помогут ему успокоиться и собраться. Сам я и некоторые медсестры, работавшие с доктором М., узнав об этом, пришли в ужас: во-первых, оттого что у бывшего шефа деменция, а во-вторых, что его поместят именно в ту больницу, которой он когда-то руководил. Я полагал, что это унизительно, на грани садизма.

Через год после его приезда я описал его состояние в карте:

«Я получил печальное задание осмотреть бывшего друга и коллегу, попавшего в черную полосу. Он поступил в больницу год назад с диагнозом… болезнь Альцгеймера и мультиинфарктная деменция…

Первые недели и месяцы протекали чрезвычайно тяжело. Доктор М. демонстрировал беспрестанное «оживление» и беспокойство; для успокоения ему были назначены фенотиазины и галоперидол. Даже от малых доз последовали жестокая летаргия и паркинсонизм, он терял вес, постоянно падал, наступило истощение, пациент выглядел смертельно больным. После отмены этих лекарств физическое здоровье и силы восстановились – пациент свободно ходит и разговаривает, однако требует постоянного присмотра (поскольку может куда-нибудь уйти, а в крайних состояниях непредсказуем). Отмечаются резкие перепады в настроении и умственном состоянии: бывают моменты (или минуты) “просветления”, когда возвращается прежняя гениальная личность, но бо́льшую часть времени пациент дезориентирован и беспокоен. Несомненно, отношения с верным санитаром хороши – это все, что мы можем сделать. К сожалению, пациент возбужден и невменяем [бо́льшую часть времени].

Трудно сказать, как много он “понимает”, его состояние меняется практически ежесекундно.

Он доволен, что попал в клинику и говорит о “старых временах” с [медсестрами]. Здесь он чувствует себя как дома… и в такие моменты на удивление логичен, способен писать (и даже выписывать рецепты!)».

Когда доктор М. возвращался к прежней роли главврача, преобразование было на удивление полным, пусть и на краткий срок. Это происходило так быстро, что никто не знал, как реагировать, как справляться с беспрецедентной ситуацией. Однако такие интерлюдии, как я отметил, случались редко. В его карте я написал:

«Он всегда “в делах”, и бо́льшую часть времени, похоже, воображает, что по-прежнему работает здесь врачом; разговаривает с другими пациентами не как товарищ по несчастью, а как доктор, просматривает их карты, пока не отберут.

Однажды ему попалась его собственная карта; он сказал: “Чарльз М. – это я”, открыл ее, прочитал: “Болезнь Альцгеймера”, воскликнул: “Господи спаси!” – и заплакал.

Порой он кричит: “Я хочу умереть… Позвольте мне умереть”.

Он то не узнает доктора Шварца, то приветливо окликает его “Вальтер”. Сегодня утром нечто похожее случилось и со мной: когда его привели в [мой кабинет], он был очень беспокоен и тревожен, не хотел садиться, не давал мне поговорить с ним или обследовать. А через несколько минут, в коридоре, когда я случайно проходил мимо, он сразу узнал меня (видимо, забыв, что мы виделись несколько минут назад), назвал по имени, воскликнул: “Он лучший!” – и попросил ему помочь».

Другой пациент, мистер К., страдавший от деменции меньше, чем доктор М., проживал в доме престарелых под управлением «Малых сестер бедняков». Мистер К. много лет работал уборщиком в школе-интернате и теперь очутился в очень похожем месте: казенный дом с казенной мебелью; толпы людей, ходящих туда-сюда, есть начальники, соответственно одетые, остальные им подчиняются; есть даже строгий распорядок дня: прием пищи, подъем и отбой в определенное время. Так что вряд ли можно назвать неожиданностью, что мистер К. представил, будто он снова уборщик, снова в школе (хотя и претерпевшей странные изменения). А если некоторые ученики прикованы к постели или очень великовозрастны, и персонал носит белые одежды религиозного ордена, так это просто детали – а он никогда не лез в административные вопросы.

У него была работа: надежно запирать на ночь окна и двери, следить, чтобы прачечная и бойлерная работали исправно. Сестры, управлявшие заведением, хотя и видели его спутанность и заблуждения, уважали и даже поддерживали убежденность этого немного слабоумного обитателя – без нее он мог бы, по их мнению, совсем развалиться. И ему подыгрывали в его роли уборщика, давали ключи от некоторых шкафов, чтобы он запирал их на ночь. Связка ключей звенела у него на поясе как символ должности, как официальный сертификат. Он проверял на кухне, что все конфорки и духовки выключены, а портящаяся еда убрана в холодильник. И хотя с годами разум его слабел и слабел, мистера К. во многом поддерживала и укрепляла его роль, многочисленные задачи по проверке, чистке и поддержанию порядка в течение дня. Когда мистер К. умер от внезапного сердечного приступа, он ушел, возможно, в полной уверенности, что честно проработал уборщиком всю жизнь.

Должны ли мы были сообщить мистеру К., что он больше не уборщик, а увядающий слабоумный пациент в доме престарелых? Должны были отобрать привычную и отрепетированную идентичность и дать взамен «реальность»? Это казалось не просто бессмысленным, но и жестоким, и могло только ускорить его закат.