Не по-хорошему хорошо

Мистер К., образованный и воспитанный семидесятидвухлетний человек, успешный в индустрии моды, на здоровье не жаловался. Однако в сентябре 2000-го – за два года до нашей первой встречи – его начала мучить боль в суставах; врач диагностировал ревматическую полимиалгию и назначил преднизолон – десять миллиграмм дважды в день. Через несколько дней боль и оцепенение прошли, и мистер К. ощущал себя здоровым – возможно, чересчур здоровым. От стероидов, рассказывал он впоследствии, «я почувствовал себя полным энергии. Я и прежде ходил, как девятнадцатилетний, а теперь словно летал. В жизни не чувствовал себя лучше». Его «эйфория» (как он сам называл ее) возрастала на протяжении нескольких месяцев; он стал общительнее и решительнее в бизнесе. И по своим ощущениям, и на взгляд окружающих, он находился в прекрасном расположении духа.

Никаких тревожных сигналов не было до марта 2001 года, когда он отправился в Париж по делам. Еще во время сборов появились намеки на дезорганизованность и тревожность, а в Париже симптоматика усилилась: он забывал о важных встречах (что обеспокоило родных), накупил более чем на сотню тысяч долларов книг по искусству, ругался с персоналом отеля и напал на полицейского в Лувре.

В результате мистер К. угодил во французскую психиатрическую больницу, где вел себя «высокомерно и расторможенно»; и признался, что, никому не сообщив, увеличил дозу преднизолона в пять раз по сравнению с рецептом и на этой повышенной дозе провел не меньше трех месяцев. Естественно, передозировка вызвала так называемый «стероидный психоз», и мистеру К. поставили диагноз «маниакальный эпизод с психотическими чертами». По поводу мании ему назначили транквилизаторы, а дозу преднизолона снизили до исходной – десять миллиграмм дважды в день. Это не слишком помогло, и после нескольких дней во французской больнице его, все еще шумного и расторможенного, отправили 30 апреля в Нью-Йорк в сопровождении врача.

В Нью-Йорке мистера К. снова поместили в психиатрическое отделение; несмотря на резкое сокращение стероидов, он продолжал демонстрировать психотическое состояние и явную дезорганизованность мышления. Нейропсихологические тесты показали снижение его прежде выдающегося IQ, а также нарушения памяти, речи и зрительно-пространственных способностей.

Поскольку не было найдено никаких признаков инфекции, воспаления или токсико-метаболического нарушения, врачи предположили наличие быстро прогрессирующего нейродегенеративного заболевания – в сочетании со стероидным психозом (вызванное или спровоцированное им). Рассматривались болезнь Альцгеймера, болезнь диффузных телец Леви и особенно – лобно-височная деменция.

МРТ и позитронно-эмиссионная томография выявили у мистера К. двустороннее снижение метаболизма; само по себе это мало что значит, но в сочетании с результатами нейропсихологических тестов подтверждало раннюю деменцию.

Когда мистера К. через полгода, в начале июня, выписали из больницы, он был еще возбужденнее и спутаннее и даже напал на жену. Ему требовался круглосуточный присмотр, и его направили в закрытое отделение для пациентов с Альцгеймером. Здесь ему становилось все хуже и хуже. Мистер К. начал припрятывать еду, воровал вещи у других пациентов, ходил грязный и растрепанный – трагическая перемена для человека, всегда одетого с иголочки.

Его жена, потрясенная стремительным разрушением личности мужа, в середине июля обратилась к другому врачу. Он назначил новые тесты и начал снижать мистеру К. дозу преднизолона.

К сентябрю 2001 года, после года непрерывного наблюдения, прием стероидов мистером К. прекратился совершенно. Спутанность сознания снизилась почти сразу. Это стало очевидно на семейном торжестве в середине месяца: мистер К., принявший прежний элегантный вид, узнал почти всех гостей, приветствовал и болтал с ними с изяществом, немыслимым месяц назад, когда он был настолько слаб умом.

Мистер К. уже вернулся в свой бизнес, а нейропсихологические тесты через пару недель показали огромное улучшение почти всех когнитивных функций, хотя и остались намеки на импульсивность, персеверации и некоторое снижение умственной деятельности.

Все это озадачивало: такие заболевания, как болезнь Альцгеймера и лобно-височная деменция, являются прогрессирующими, они не проходят за один день. И все же вот он, мистер К., в какой-то момент, казалось, обреченный провести остаток дней в запертом отделении для пациентов с Альцгеймером, а теперь вернувшийся к семье, к бизнесу, к обычной жизни, – он словно проснулся от жуткого, длившегося месяцами кошмара (его жена, написавшая повесть о злоключениях мужа, назвала ее «Путешествие в преисподнюю и обратно»).

Я познакомился с мистером К. полгода спустя, в марте 2002 года. Я увидел высокого, дружелюбного человека, прекрасно одетого, любезного и разговорчивого. Свою истории он излагал разумно и последовательно (то ли он действительно излагал все, что помнил, то ли ему все рассказали другие, и теперь он повторял с привычной легкостью). Он был убедителен и обаятелен, свободно повествуя обо всех сторонах своей жизни: о пристрастиях в искусстве, о намерении написать более чем о сотне малоизвестных художественных музеев Европы и создать виртуальный онлайн-музей с демонстрацией их сокровищ. Обо всем этом он рассказывал охотно, восторженно и живо; я подумал – нет ли в его мышлении «лобного» привкуса, как случается при начинающейся лобно-височной деменции. Но сказать точно, не зная пациента достаточно долго, я не мог; возможно, как утверждала его жена, такая кипучая энергетика для мистера К. норма.

Недавние нейропсихологические тесты показали, что у него все же сохраняется тенденция к персеверациям, импульсивности, расстройству внимания и памяти – этот набор заставляет предположить, хотя и не обязательно, легкую дисфункцию лобных долей и гиппокампуса.

Проведенное мной неврологическое обследование не показало ничего особенного, не считая легкого тремора левой руки. Мистер К. уже несколько недель обходился совсем без лекарств, и его мягкий паркинсонизм почти исчез. Однако было очевидно, что их с женой беспокоила неопределенность: они не знали и не услышали от врачей, как болезнь проявит себя в дальнейшем.

– Надеюсь, это был действительно стероидный психоз, – сказал мистер К. – Потому что не исключен, к примеру, начинающийся Альцгеймер. Меня беспокоит, что нет определенного диагноза. Дело только в стероидах, или есть что-то более серьезное?

Если у него в самом деле есть неврологическое заболевание, временно демаскированное или разбуженное стероидами, не угрожает ли оно ему по-прежнему, не приведет ли к деменции? И жена, и муж говорили о «засаде» и пытались понять: можно ли сделать что-то еще, чтобы обрести уверенность и получить окончательный диагноз.

Я не мог дать им ответ – случай был очень странный. В неврологической литературе шел диспут, существует ли вообще «вызванная стероидами деменция», и если существует, каков прогноз: в одних случаях сообщалось о выздоровлении, в других – нет.

Не в силах предложить мистеру К. окончательный диагноз, но видя явное улучшение его состояния, я посоветовал ему продолжать нормальную деятельность, надеясь, что работа, требующая постоянных разъездов, принятия сложных решений и ведения переговоров, придаст ему уверенности, обновит самоощущение и добавит оптимизма. Когда мы встретились еще через полгода, он рассказал, что в самом деле работает не покладая рук:

– Болезнь сильно ударила по моему бизнесу. Пытаюсь все восстановить.

Я не терял мистера К. из виду; в мае 2006-го – через пять лет после странной атаки деменции – он показал на тестах высочайший уровень умственной деятельности по всем показателям. Недавно он вернулся из поездки по Европе и Турции; планирует открыть филиал в Дубае. Мистер К. кратко рассказал захватывающую историю о торговле мехом и заявил, что намерен развить идею с интернет-музеем.

– И абсолютно никаких напоминаний о прошлом, – добавил он. – Как будто ничего и не было.

Деменцию часто рассматривают как необратимый процесс. И в самом деле, в контексте нейродегенеративных заболеваний так оно и есть. Однако встречаются деменции очень серьезные, напоминающую болезнь Альцгеймера, но при этом обратимые. Они нередко наблюдаются у пожилых людей, когда неправильная диета и дефицит витамина B₁₂ приводят к угнетению нейронов. Во многих случаях таких обратимых деменций – из-за метаболических или токсических нарушений, из-за пищевого дисбаланса, даже из-за психологических стрессов – необходимо интенсивное применение стероидов. И здесь знак опасности – вызываемое стероидами чувство крайнего благополучия, эйфория, которую мистер К. быстро распознал и с которой не нашел сил бороться.