20

Кинетическая мелодия:

болезнь Паркинсона и музыкальная терапия

Уильям Гарвей, писавший в 1628 году о пластике животных, называл ее «немой музыкой тела». Такую же метафору часто используют неврологи, говоря о нормальных движениях, отличающихся естественностью и плавностью, то есть «кинетической мелодией». Этот гладкий, изящный поток движения нарушается при паркинсонизме и некоторых других расстройствах, и в этих случаях неврологи говорят о «кинетическом заикании». Когда мы идем, наши ноги движутся ритмично, совершая гладкую и плавную последовательность движений. Этот поток движений отличается самостоятельной автономной организацией и совершается автоматически и подсознательно. При паркинсонизме этот автоматизм исчезает.

Несмотря на то что я родился в музыкальной семье и лично для меня музыка была важна с самых ранних лет, в клиническом контексте я впервые столкнулся с музыкой только в 1966 году, когда начал работать в клинике для хронических больных «Бет Абрахам», расположенной в Бронксе. Здесь мое внимание сразу же привлекла группа странно обездвиженных, словно находящихся в трансе, пациентов, перенесших много лет назад энцефалит. Этих пациентов я позже описал в «Пробуждениях». В то время в клинике находились почти восемьдесят таких больных: я видел их в фойе, коридорах и в палатах, часто абсолютно неподвижно застывшими в странных позах и пребывающими в состоянии транса. (Было также несколько больных, находившихся в противоположном состоянии – непрерывной насильственной активности; все их движения были ускоренными, избыточными и порывистыми.) Все они, как я вскоре выяснил, были жертвами летаргического энцефалита, пандемия которого разразилась после окончания Первой мировой войны. Некоторые больные находились в оцепенении с тех пор, как поступили в клинику, то есть в течение сорока и более лет.

В 1966 году для лечения таких больных не существовало никаких специфических лекарств, эффективных в отношении их паркинсонической неподвижности. Тем не менее и врачи, и медсестры знали, что эти пациенты могут иногда двигаться, причем с легкостью и изяществом, полностью опровергающими диагноз паркинсонизма. Самым мощным фактором, оказывавшим такое растормаживающее действие, была музыка.

Для больных, перенесших энцефалит, как и для всех больных паркинсонизмом, был характерен его кардинальный симптом – затруднение при начале какого-либо действия; но зато они часто были способны на мгновенный ответ. Так, например, многие пациенты были способны легко поймать брошенный им мяч и потом бросить его обратно; практически все они живо реагировали на музыку. Многих больных, абсолютно не способных самостоятельно начать ходьбу, можно было вовлечь в танец, и танцевали они легко и свободно. Некоторые едва могли говорить, а если и сохраняли способность к речи, то она была лишена интонаций, силы и выразительности, казалась почти призрачной. Те же пациенты могли иногда петь, громко и чисто, полным голосом, соблюдая выразительность и тональность. Другие были способны ходить и говорить, но походка у них была толчкообразной, а речь – скандированной и постепенно ускоряющейся. У таких пациентов музыка могла делать походку и речь более плавными, ровными и поддающимися сознательному контролю с их стороны.

В 60-е годы мало кто слышал о такой профессии, как музыкальный терапевт, но в клинике «Бет Абрахам» такой специалист уже был. Это была настоящая динамо-машина по имени Китти Стайлс (только после того, как она умерла в возрасте около ста лет, я осознал, что ко времени нашего знакомства ей было уже за восемьдесят, но ее энергии хватило бы на двух молодых людей).

Китти очень тонко чувствовала больных энцефалитом, и за десятилетия до введения в клиническую практику леводопы только она и ее музыка могли на какое-то время возвращать этих людей к жизни. Действительно, когда в 1973 году мы приступили к съемкам документального фильма об этих пациентах, директор фильма Дункан Даллас сразу же спросил меня: «Могу я познакомиться с вашим музыкальным терапевтом? Мне кажется, что здесь она – главное действующее лицо». И она вправду была таковым все время до начала применения леводопы и после того, как выяснилось, что у многих таких больных это лекарство производит нестойкий, а зачастую и извращенный эффект.

Несмотря на то что целительная сила музыки была известна в течение тысячелетий, формальное выделение музыкальной терапии в самостоятельную клиническую дисциплину произошло только в конце 40-х годов. Когда с полей сражений Второй мировой войны стали возвращаться солдаты с ранениями головы и травматическими поражениями мозга или «боевыми психическими травмами» («неврозами военного времени», как их называли во время Первой мировой войны, или «посттравматическими стрессовыми расстройствами», как их обозначили бы в наши дни). Было обнаружено, что страдания, несчастья и даже некоторые физиологические параметры (частоту пульса, артериальное давление и пр.) можно корригировать с помощью музыки. Врачи и сестры многих ветеранских госпиталей начали приглашать музыкантов, чтобы те играли для больных, и музыканты были только счастливы такой возможности. Вскоре, однако, выяснилось, что одного энтузиазма и великодушия мало – нужна также и профессиональная подготовка.

Первая программа по подготовке музыкальных терапевтов была разработана в 1944 году в Университете штата Мичиган, а в 1950 году была учреждена Национальная ассоциация музыкальной терапии. Правда, широкого признания этот вид лечения не получал еще четверть века. Я не знаю, имела ли Китти Стайлс, наш музыкальный терапевт в клинике «Бет Абрахам», официальный сертификат по своей специальности и проходила ли она специальное обучение, но у нее был поистине врожденный дар предугадывать, как подействует музыка на любого пациента, каким бы тяжелым и запущенным ни было его заболевание. Индивидуальная работа с пациентами требует сочувствия и сотрудничества, так же, как и во всех отраслях медицины, и Китти виртуозно владела обоими этими качествами. Китти была смелым музыкальным импровизатором и всегда была в прекрасном расположении духа – как за клавиатурой, так и в повседневной жизни. Подозреваю, что без этих качеств многие усилия Китти оказались бы тщетными.

Однажды я пригласил поэта В. Х. Одена на один из музыкальных сеансов Китти Стайлс, и он был поражен мгновенным преображением больных, вызванным музыкой; видя его, Оден вспомнил афоризм немецкого романтика Новалиса: «Каждая болезнь – это музыкальная проблема; каждое излечение – это музыкальное решение». Это изречение в буквальном смысле слова относилось к нашим страдавшим паркинсонизмом пациентам.

Обычно паркинсонизм называют «двигательным расстройством», хотя в тяжелых случаях поражается не только двигательная сфера, но также поток восприятия, мышления и чувств. Расстройство этого потока может принимать разнообразные формы; иногда, как подразумевает термин «кинетическое заикание», нарушается плавный поток движения, двигательные акты становятся прерывистыми, толчкообразными, состоящими из чередующихся остановок и пропульсий. Паркинсоническое заикание (как и заикание речевое) может сглаживаться ритмом и плавным течением музыки – если, конечно, она правильно подобрана для данного больного, а такой подбор является сугубо индивидуальным. На одну из моих пациенток, Фрэнсис Д., перенесшую летаргический энцефалит, музыка оказывала такое же сильное воздействие, как лекарство. Только что мы видели ее зажатой, заторможенной или дергающейся в тиках и что-то быстро и бессвязно бормочущей, напоминающей бомбу с часовым механизмом в человеческом облике. Но если в следующий момент начинала играть музыка, то все эти двигательно-обструктивные расстройства проходили, как по мановению волшебной палочки, движения становились изящными и плавными, миссис Д. внезапно освобождалась от своих автоматизмов, улыбаясь, «дирижировала» музыкой или начинала пританцовывать в такт. Но для этого было необходимо, чтобы музыка исполнялась легато, – стаккато и ударные инструменты производили обратный эффект, вызывая в такт усиление непроизвольных подергиваний и толчкообразных движений. Больная становилась похожей на механическую куклу или марионетку. Вообще, «подходящей» музыкой для больных паркинсонизмом является не только легато, музыка должна иметь вполне определенный ритм. С другой стороны, если музыка слишком громкая, мощная или навязчивая, то пациент оказывается беспомощным перед лицом музыки, которая захватывает его и тащит за собой. Сила музыкального воздействия при паркинсонизме не зависит от того, знакома она или нравится больному, но, как правило, она лучше работает, если больной знает и любит ее.

Другая больная, Эдит Т., бывшая учительница музыки, говорила о постоянной потребности в музыке. Она рассказывала, что с наступлением паркинсонизма стала «неэстетичной», что ее движения стали «деревянными, механическими – как у робота или куклы». Она утратила естественность и музыкальность движений; короче, паркинсонизм лишил ее музыкальности. Но если она оказывалась обездвиженной и оцепеневшей, то даже одного воображения музыки было достаточно, чтобы восстановить способность к движению. В такие моменты, по словам самой больной, она «могла в танце вырваться за пределы плоского, застывшего ландшафта, в котором была до того зажата», и начать двигаться легко и грациозно. «Было такое впечатление, что я вдруг вспоминала себя, мою живую мелодию». Но потом, когда внутренняя, воображаемая музыка заканчивалась так же внезапно, как и начиналась, больная снова стремительно проваливалась в бездну паркинсонизма. Такой же показательной, а возможно, и аналогичной, была привычка пользоваться способностью других людей к ходьбе. Эдит могла легко автоматически идти рядом с другим человеком, приноравливаясь к ритму, темпу и кинетической мелодии его походки, но как только этот человек останавливался, Эдит останавливалась тоже.

Движения и восприятия больных паркинсонизмом часто бывают ускоренными или замедленными, но сами больные этого не замечают и начинают осознавать, только когда сверяются с часами или с движениями других людей. Невролог Уильям Гудди описал это в своей книге «Время и нервная система»: «Сторонний наблюдатель может заметить, как медленны движения паркинсоника, но сам больной скажет: «Мои движения кажутся мне нормальными до тех пор, пока я не увижу по часам, как много времени они занимают. Мне кажется, что часы на стене палаты идут очень быстро». Гудди писал о разнице, временами очень большой, между «личным временем» пациента и «объективным временем» часов.

Но если в игру вступает музыка, то ее темп и быстрота берут верх над паркинсонизмом и позволяют больному на время ее звучания вернуться к своему естественному темпу движений, который был характерен для пациента до наступления болезни.

Действительно, музыка препятствует любым попыткам ускорения и замедления, накладывая на движения больного свой собственный темп. Недавно мне пришлось наблюдать этот феномен на сольном концерте выдающегося (ныне страдающего паркинсонизмом) композитора и дирижера Лукаса Фосса. К фортепьяно он приближался стремительно и неровно, как плохо управляемая ракета, но стоило ему сесть за клавиатуру и начать играть ноктюрн Шопена, как из-под его рук лилась плавная, изящная, подчиненная ритму и мелодии музыка. Движения пианиста снова становились неровными и ускоренными, как только переставала звучать музыка.

Музыка оказалась бесценным лекарством для одного необычного больного с постэнцефалитическим синдромом, Эда М., у которого правая половина тела отличалась повышенной быстротой движений, а левая половина – их сильной замедленностью. Мы никак не могли подобрать для него адекватное лечение, так как лекарства, улучшавшие состояние одной половины тела, неизбежно ухудшали состояние противоположной. Этот больной любил музыку, и в его палате стоял маленький орган. Только садясь за орган и начиная играть, он мог приводить в порядок и согласовывать ритм и темп движений обеих половин своего тела. Обе половины начинали действовать синхронно и в унисон.

Фундаментальная проблема паркинсонизма заключается в неспособности больного к спонтанной инициации движения; больной паркинсонизмом всегда «застревает» или «цепенеет». В норме между нашим сознательным намерением и подкорковыми механизмами (в первую очередь, базальными ганглиями) устанавливается мгновенная связь, позволяющая сразу начать действие. (Джеральд Эдельман в книге «Запечатленное настоящее» называет базальные ганглии, вместе с мозжечком и гиппокампом, «органами-преемниками».) При паркинсонизме, однако, поражаются главным образом базальные ганглии. Если поражение тяжелое, то паркинсоник превращается в неподвижную молчащую статую, он не парализован, он «заперт», не в силах самостоятельно начать любое движение, но тем не менее сохраняет способность превосходно отвечать на определенные стимулы. Больной паркинсонизмом, если можно так выразиться, заперт в своем подкорковом ящике и может из него выбраться (по образному выражению Лурии) только с помощью внешнего стимула. Таким образом, больного паркинсонизмом можно побудить к действию, просто, например, бросив ему мяч (правда, после того как он поймает мяч или бросит его обратно, больной снова цепенеет). Для того чтобы наслаждаться реальным чувством свободы, для того чтобы способность к произвольным движениям сохранялась дольше, необходим стимул, действующий продолжительное время, и самым мощным из таких стимулов является музыка.

Особенно отчетливо это видно на примере Розали Б., женщины, перенесшей летаргический энцефалит. Эта больная сутки напролет оставалась скованной болезнью – она часами сидела совершенно неподвижно, в полном оцепенении, прижав палец к дужке очков. Ее можно было поводить по коридору, и она покорно, как деревянная кукла, шла за провожатым, по-прежнему прижимая палец к очкам. Эта пациентка, однако, была очень музыкальным человеком и любила играть на фортепьяно. Стоило ей сесть за рояль, как рука, прижатая к очкам, тут же ложилась на клавиатуру, и больная начинала легко и бегло играть, лицо ее (обычно спрятанное за паркинсонической «маской») оживлялось и приобретало осмысленное выражение, в глазах вспыхивали чувства. Музыка освобождала ее от паркинсонизма, причем не только реальная игра, но и воображение музыки. Розали наизусть знала всего Шопена, и стоило нам, например, произнести: «Опус 49», как лицо больной оживлялось, и паркинсонизм пропадал на то время, пока в ее голове звучала Фантазия фа минор. Одновременно нормализовалась и ЭЭГ больной.

Когда в 1966 году я начал работать в «Бет Абрахам», музыкой заведовала неутомимая Китти Стайлс, проводившая в клинике много часов в неделю. В палатах звучала музыка из радиоприемника или магнитофона, хотя самым мощным стимулом для больных была сама Китти. В то время далеко не у каждого был портативный приемник или магнитофон, а работавшие от батарей приборы были громоздкие и тяжелые. Теперь, конечно, все изменилось, и на один айпод размером со спичечный коробок можно записать сотни мелодий. Несмотря на то что такая доступность музыки может представлять определенную опасность (мне думается, что именно этим может быть обусловлен в наши дни рост заболеваемости музыкальными галлюцинациями и навязчивостями), но для больных паркинсонизмом эта доступность – неоценимый дар. Конечно, большая часть пациентов, с которыми я имел дело, находятся в клиниках для хронических больных и в инвалидных домах, но я нередко получаю письма от людей, живущих дома и нуждающихся лишь в небольшой посторонней помощи. Недавно Каролина Яне, психолог из Альбукерке, рассказала мне в письме о своей матери, которая – из-за болезни Паркинсона – испытывала большие трудности при ходьбе. «Я сочинила довольно бестолковую песенку под названием «Мама ходит» и записала ее на плеер, аккомпанируя себе щелчками пальцев. У меня отвратительный голос, но маме нравится его слушать. Плеер подвешен у нее на поясе, и она с помощью этой записи стала довольно неплохо самостоятельно ходить по дому».

Факт тот, что одна только музыка может освободить больного из тюрьмы паркинсонизма. Полезны также движения и физические упражнения любого рода. Но идеальным является сочетание музыки и движения, то есть танец (а танец с партнером или в группе предоставляет еще большие терапевтические возможности). Мадлен Хэкни и Гаммон Эрхарт из Сент-Луисской медицинской школы Вашингтонского университета опубликовали результаты своих исследований, касающихся не только непосредственного воздействия танца, но и продолжительного улучшения двигательной функции и уверенности в своих силах на фоне выполнения программы лечебных танцев. Авторы выбрали для лечения аргентинское танго и обосновывают свой выбор следующими соображениями:

«Аргентинское танго – танец, ограниченный в пространстве объятием или вспомогательным средством, в отличие от свинга или сальсы. Этот аспект особенно полезен для больных с нарушенным чувством равновесия, потому что партнер может обеспечить необходимую сенсорную информацию и физическую поддержку, что улучшает равновесие и уверенность в движениях. Па аргентинского танго состоят из упражнений в равновесии: шаги во всех направлениях, постановка одной ноги впереди другой, перенос тяжести тела с пятки на носок или с носка на пятку, порывистые движения к партнеру и от него, а также динамическое сохранение равновесия в определенных позициях. Техника исполнения танго развивает внимание во время выполнения движений, будь то повороты, шаги или сохранение равновесия в одной позе – или сочетание всех трех элементов сразу. …Аргентинское танго предоставляет обоим партнерам полную свободу в выборе последовательности движений. В отличие от вальса или фокстрота, в аргентинском танго нет жесткой последовательности шагов. Ведущий может вращаться на месте, перемещаться в любом направлении или покачиваться в такт музыке. Интерпретация темпа и ритма также целиком зависит от ведущего; все это прекрасно отвечает требованиям ведомого, потому что он может энергично двигаться, а может замирать на месте, не следуя за движениями ведущего. Пара танцующих вольна импровизировать, создавать собственный ритм, придерживаясь лишь общего размера музыки. Танцуя аргентинское танго, «ошибаются» редко…»

Аргентинское танго развивает когнитивные навыки, так как ставит перед танцором двойную задачу – определение направления движения и сохранение равновесия. Упражнение, призванное улучшить чувство равновесия, порождает способность к движению. К таким задачам относится ходьба по прямой линии, отработка различных поворотов, обдуманная постановка ног и поддержание позы во время движения. …Прикосновение другого человека, музыкальный ритм и новизна ощущений – все вместе производит целебный эффект.

Танец – исключительно важная часть музыкально-терапевтической программы в «Бет Абрахам», и я лично убедился в целительном воздействии танца на больных, перенесших летаргический энцефалит, и на больных, страдающих паркинсонизмом иного происхождения. Танец был эффективен у этих пациентов не только до того, как они стали получать леводопу (когда они, если не были полностью обездвижены, испытывали большие затруднения с ходьбой, поворотами и поддержанием равновесия), но и после наступления эры леводопы, когда у многих из них развилась хорея – внезапные, нерегулярные и неконтролируемые движения туловища, конечностей и лица – как побочный эффект лечения этими препаратами. Способность танца помогать таким больным контролировать движения была хорошо показана в документальном фильме, снятом в 1974 году (серия «Дискавери», «Пробуждения», Йоркширское телевидение).

Больные, страдающие болезнью Гентингтона, у которых рано или поздно развиваются интеллектуальные и поведенческие расстройства (помимо хореи), также получают большую пользу от танцев – как, впрочем, и от любых лечебных или спортивных движений с определенным ритмом или «кинетической мелодией». Один человек написал мне о своем зяте, страдающем болезнью Гентингтона: «Кажется, что он раз за разом попадает в какой-то поведенческий капкан, как будто он не может отделаться от какой-то одной мысли, и это лишает его способности двигаться – он словно прирастает к месту и начинает бесконечно повторять одну и ту же фразу». Тем не менее этот больной умеет играть в теннис, и только игра освобождает его из «поведенческих капканов», но лишь на время самой игры.

Больные с разнообразными двигательными расстройствами также могут усваивать ритмические движения и кинетическую мелодию от животных; так, например, лечебная верховая езда оказывается необычайно эффективной у больных паркинсонизмом, синдромом Туретта, хореей и мышечной дистонией.

Всю свою жизнь Ницше интересовался взаимоотношениями искусств, особенно музыки и физиологии. Он говорил о «тонизирующем» эффекте – о способности музыки возбуждать нервную систему, в частности, при состояниях физиологической и психологической депрессии (сам Ницше часто впадал в состояние тяжелой физиологической и психологической депрессии, так как страдал тяжелой мигренью).

Говорил Ницше и о «динамическом», подталкивающем эффекте – о способности музыки побуждать к движению, поддерживать и регулировать его интенсивность. Ницше был уверен, что ритм способен направлять и упорядочивать поток движения (а также поток эмоций и мыслей, который он считал не менее динамичным и моторным, нежели поток мышечных движений). Ритмическая живость и изобилие, полагал Ницше, наиболее естественно выражаются в виде танца. Свое философствование он называл «пляской в цепях» и считал, что наилучшим стимулом для такой пляски является великолепно организованный ритм музыки Бизе. На концерты его музыки Ницше всегда брал с собой блокнот, утверждая, что Бизе делает его хорошим философом.

Я читал заметки Ницше о физиологии и искусстве много лет назад, еще будучи студентом, но его лаконичные блестящие формулировки из «Воли к власти» буквально ожили для меня, когда я пришел в «Бет Абрахам» и воочию увидел несравненную силу музыки, мощь ее воздействия на перенесших летаргический энцефалит больных; увидел способность музыки «пробуждать» их на всех уровнях: вырывать их из сонливости к бодрствованию, побуждать к нормальным движениям, избавляя от оцепенения, и совершенно сверхъестественным образом воскрешать в них живые эмоции, воспоминания и фантазии, возрождать личность, что до этого казалось делом решительно невозможным. Музыка делала все, что впоследствии делала леводопа, и даже более того – но только в тот короткий промежуток времени, когда она звучала и, может быть, еще несколько минут после. Метафорически можно сказать, что музыка была протезом дофамина для поврежденных базальных ганглиев.

Больной паркинсонизмом нуждается в музыке, так как только она – строгая, но просторная, гибкая и живая – может вызывать точно такие же ответы. Больной нуждается не только в метрической структуре ритма и свободном движении мелодии – в ее рисунке и траектории, ее взлетах и падениях, ее напряжении и свободе, – он нуждается также в «воле» и преднамеренности музыки, именно они возвращают больному свободу овладения собственной кинетической мелодией.