16

Речь и пение:

афазия и музыкальная терапия

У Сэмюэля С., когда ему было под семьдесят, случился инсульт, после которого развилась тяжелая моторная афазия. В течение двух лет после инсульта он не мог говорить, несмотря на интенсивную речевую терапию. Прорыв наступил, когда Конни Тамайно, музыкальный терапевт нашей клиники, услышала, как он поет за дверями ее отделения. Больной с большим чувством и верно следуя мелодии пел «Старик Миссисипи». Правда, из всей песни он внятно произносил только два или три слова. Несмотря на то что речевой терапией с Сэмюэлем больше не занимались, сочтя его «безнадежным», Конни решила, что музыкальная терапия может принести больному пользу. Она начала заниматься с ним по полчаса три раза в неделю. Во время занятий она пела вместе с пациентом или аккомпанировала ему на аккордеоне. Вскоре мистер С. уже мог вместе с Конни спеть от начала до конца «Старика Миссисипи», а потом множество других баллад и песен, на которых он воспитывался в 40-е годы; овладев этими песнями, Сэмюэль начал понемногу говорить. В течение двух месяцев занятий он научился строить короткие, но адекватные ответы на обращенные к нему вопросы. Например, когда кто-нибудь из нас спрашивал, как мистер С. провел дома выходные, он мог ответить: «Я хорошо провел время» или «Повидался с детьми».

Неврологи часто говорят о «речевой области» в премоторной зоне лобной доли доминирующего (как правило, левого) полушария головного мозга. Повреждение одного участка этой области – участка, открытого французским неврологом Полем Брока в 1862 году, – в результате инсульта, дегенеративного заболевания или травмы приводит к моторной афазии, к потере способности продуцировать речь. В 1873 году Карл Вернике описал в левой височной доле другую речевую область – поражение этой области приводит к затруднению понимания речи, к «сенсорной» афазии. Приблизительно в то же время было установлено, что поражение мозга может также привести к нарушению способности к продукции и восприятию музыки – к амузии – и что у некоторых больных могут присутствовать и афазия, и амузия одновременно, а у других – только афазия без амузии.

Мы, люди, – лингвистический вид, мы обращаемся к языку всякий раз, когда нам необходимо выразить свои мысли, и обычно в таких случаях язык немедленно оказывается в нашем распоряжении. Но для людей, страдающих афазией, неспособность к вербальному общению может привести к невыносимой подавленности и изоляции. Еще хуже то, что другие часто считают таких больных идиотами, не считают их личностями только потому, что они не могут говорить. Но все, возможно, изменится после открытия того, что многие из таких больных сохраняют способность петь, причем не просто мурлыкать мелодии, а и петь тексты – оперных арий, гимнов и песен. Тогда инвалидность, отрезанность от жизни приобретают совсем другой характер, и хотя, конечно, пение – это не пропозициональная речь, оно все же является базовым средством экзистенциальной коммуникации. Пение не только помогает сказать: «Я жив, и я здесь, с вами», но и выражает те мысли и чувства, которые в данной ситуации не могут быть выражены речью. Способность петь является для таких пациентов большим подспорьем, так как показывает им, что их способность к речи утрачена не безвозвратно, что слова где-то «здесь», хотя и требуется музыка, чтобы извлечь их из не доступного другими путями хранилища. Осматривая больных с моторной афазией, я часто пою им «Happy Birthday». Практически все (часто к собственному безмерному удивлению) начинают подпевать мелодией, а половина поет и слова.

Сама по себе речь – это не просто слова, выстроенные в соответствующую последовательность; у речи есть модуляции, интонации, темп, ритм и «мелодия». Язык и музыка опосредуются механизмами фонации и артикуляции, рудиментарными у остальных приматов. Оба механизма зависят от характерных только для человека мозговых процессов, позволяющих анализировать сложные, быстро меняющиеся потоки звуков. И тем не менее представительства речи и пения в мозгу не совпадают (хотя и в какой-то мере перекрываются).

Больные с так называемой застывшей афазией страдают нарушением не только грамматики и словаря, но «забывают» или утрачивают чувство модуляции или ритма речи; отсюда возникает разорванный, немузыкальный телеграфный стиль речи, сохраняющейся только как бесцветная последовательность доступных больному слов. Именно такие больные получают наибольшую пользу от музыкальной терапии. Они приходят в восторг, когда им удается петь положенные на музыку стихи. В пении они не только обнаруживают, что им доступны слова, но и что им доступен и модулированный речевой поток (при условии, конечно, что эти модуляции жестко заданы песенным ритмом).

То же самое может быть справедливо и для другой формы афазии – так называемой динамической афазии, когда затруднено не построение предложения, а начало речевой продукции. Больные с динамической афазией могут говорить очень скупо, но при этом строят синтаксически правильные предложения – в тех случаях, когда вообще сохраняют способность говорить. Уоррен и соавторы описали одного пожилого мужчину с легкой дегенерацией лобной доли и тяжелой динамической афазией. У этого больного, тем не менее, остались ненарушенными музыкальные способности. Больной играл на фортепьяно, читал и писал музыку и участвовал в еженедельных спевках хора. Больной был способен и декламировать. Уоррен пишет: «Он мог прочитать выбранный наугад пассаж из Торы, используя повышенные интонации, отличные как от пения, так и от обычного чтения. Эти интонации он использовал только для декламации».

Многие страдающие афазией больные способны произносить не только слова песен, но могут заучить последовательности или серии слов – например, дни недели, месяцы года, числительные и т. д. Они заучивают именно серию как таковую, но не способны выбрать и назвать отдельный элемент этой серии. Так, например, один из моих больных мог по порядку назвать все месяцы года (январь, февраль, март, апрель, май…); при этом больной знал, какой идет месяц, но если его об этом спрашивали, он не мог просто ответить: «Апрель». На самом деле больные афазией могут воспроизводить и более сложные знакомые последовательности – молитвы, строфы Шекспира или даже целые стихотворения, – но только в виде автоматически затверженной последовательности. Такие последовательности, начавшись, развертываются до конца, приблизительно так же, как музыка.

Хьюлингс Джексон уже давно предложил различать «пропозициональную» речь и те ее виды, которые он же предлагал называть «эмоциональными», «эякуляционными» или «автоматическими», желая подчеркнуть, что речь второго типа может сохраняться при афазии, иногда почти в полном объеме, даже при том, что речь первого типа может быть поражена очень сильно. Ругательства часто приводят в пример, как крайнюю форму автоматической речи, пение знакомых песен может также считаться автоматическим. Человек, страдающий афазией, способен петь, ругаться, читать на память стихи, но при этом может быть не в состоянии произнести осмысленное повествовательное предложение.

Вопрос о том, помогает ли пение в восстановлении речи, можно сформулировать по-другому: может ли встроенный в подсознательный автоматизм язык быть «высвобожден» для нормального пропозиционального использования?

Во время Второй мировой войны А. Р. Лурия начал исследовать неврологические основы речи и языка, различные формы афазии и методы восстановления речи. (Его труд был опубликован на русском языке в большой монографии «Травматическая афазия» в 1947 году, а отдельно – в виде небольшой книги «Восстановление функций после травматического повреждения мозга» в 1948 году, хотя обе эти книги стали известны на Западе только через несколько десятилетий.) На основании своих исследований острых поражений головного мозга, какие он наблюдал у больных инсультами и раненых солдат, Лурия предположил, что существует два уровня повреждения. Первый – это «ядро», участок необратимого повреждения мозговой ткани, второй – обширная область «полутеневого» поражения, область подавленной, заторможенной функции, которую, как он считал, можно, при определенных условиях, восстановить.

При первом осмотре пациента со свежим инсультом или черепно-мозговой травмой врач видит лишь тотальные эффекты поражения: паралич, афазию или другие тяжелые расстройства. В этой ситуации трудно отличить последствия необратимого разрушения анатомических структур от последствий угнетения или торможения функции прилежащей к ядру поражения нервной ткани. У большинства больных время показывает разницу, ибо функциональное расстройство обычно проходит само в течение, как правило, нескольких недель. Но, по неизвестной причине, у некоторых больных этого не происходит. Очень важно именно в этот момент (или раньше) начать лечение, чтобы добиться того, что Лурия называл «растормаживанием».

К растормаживанию может привести речевая терапия, но иногда она оказывается неудачной; в этом случае можно прийти к неверному выводу о том, что афазия обусловлена необратимым разрушением анатомических структур и, таким образом, является неизлечимой. В тех случаях, когда не имеет успеха речевая терапия, полезной может оказаться музыкальная терапия, как это было в случае больного Сэмюэля С. Возможно, что корковые структуры, прежде угнетенные и заторможенные, но не разрушенные, можно растормозить и активировать, побудив больного пользоваться языком – пусть даже и автоматически, – встроенным в музыкальные произведения.

Важнейшим аспектом успешности речевой и музыкальной терапии являются отношения, возникающие между врачом и больным афазией. Лурия подчеркивает, что в происхождении речи социальный фактор играл не меньшую роль, чем фактор неврологический. Речь не в последнюю очередь возникает во взаимоотношениях матери и ребенка. Вероятно, то же самое справедливо и в отношении пения, и в этом смысле музыкальная терапия больных с афазией кардинально отличается от музыкальной терапии двигательных расстройств у больных с паркинсонизмом. При паркинсонизме активируют двигательную систему, происходит это почти автоматически, под музыку, и врача в данном случае вполне может заменить магнитофонная пленка или компакт-диск. Но при таких речевых расстройствах, как афазия, важнейшей частью лечения является не только музыкальное и голосовое взаимодействие, но и прикосновения, жесты, имитация движений и просодика. Это теснейшее сотрудничество, эта работа в тандеме зависит от зеркальных нейронов, рассеянных в головном мозгу и позволяющих больному не только имитировать, но и включать в собственный репертуар действия или способности других, как это доказали Риццолатти и соавторы.

Врач не только поддерживает больного своим присутствием, но буквально ведет его ко все более сложным формам речи. В случае Сэмюэля С. это означало вытягивание языка из его связанного состояния до тех пор, пока больной не смог до конца спеть «Старик Миссисипи», а потом и другие старые песни, и только после этого возникла возможность научить больного произносить короткие осмысленные и целенаправленные фразы в ответ на поставленные вопросы. Есть ли шанс преодолеть эти границы и восстановить у больного способность к беглой повествовательной или пропозициональной речи, пока неясно, этот вопрос остается открытым. Возможно, что Сэмюэль С. так и застынет на способности говорить лишь такие фразы, как «Я хорошо провел время» или «Повидался с детьми». Можно, конечно, сказать, что такие ответы скудны, ограниченны и формальны, но они являются радикальным шагом вперед по сравнению с автоматической речью. Они оказывают огромное воздействие на повседневную жизнь больных афазией, позволяя этим практически немым прежде людям, изолированным от общества, снова вступить в словесный мир, в мир, который, казалось, был для них навсегда закрыт.

В 1973 году Мартин Альберт и его коллеги из Бостона описали форму музыкальной терапии, названную ими «мелодически-интонационной терапией». Больных учили петь или особым образом интонировать короткие фразы: например, «Как у вас сегодня дела?». Потом музыкальный элемент фразы постепенно ослабляют до тех пор, пока (в некоторых, правда, случаях) больной не восстанавливает способность говорить без помощи интонирования. Один 67-летний больной, страдавший афазией на протяжении полутора лет, – был в состоянии произносить лишь нечленораздельные звуки, а речевая терапия, проводимая в течение трех месяцев, оказалась безуспешной – начал произносить отдельные слова буквально на второй день мелодически-интонационной терапии; через две недели у него уже был активный словарь из двух сотен слов; а через шесть недель он уже мог поддержать короткий осмысленный разговор.

Что происходит в мозгу, когда в нем «срабатывает» мелодически-интонационная терапия или какая-либо иная ее разновидность? Альберт и его коллеги первоначально предположили, что их лечение активирует некоторые области правого полушария, области, эквивалентные зоне Брока. Коллега Альберта, Норман Гешвинд, был в свое время поражен тем фактом, что у некоторых детей речь восстанавливается даже после полного удаления левого полушария мозга (такие операции иногда делали детям в отчаянной попытке прекратить не поддающиеся медикаментозному лечению эпилептические припадки). Такое восстановление способности к овладению языком и речью заставило Гешвинда предположить, что, невзирая на то что обычно лингвистические способности ассоциированы с левым полушарием, правое полушарие тоже обладает известным лингвистическим потенциалом, так как может брать на себя эту функцию – по крайней мере у детей. Альберт и его коллеги, не имея, правда, достаточных доказательств, решили, что, возможно, то же самое в какой-то степени происходит и у страдающих афазией взрослых больных. Авторы заявили, что мелодически-интонационная терапия, воздействуя на локализованные в правом полушарии музыкальные способности и навыки, помогает активировать упомянутый лингвистический потенциал.

Детализированная визуализация головного мозга больных, проходящих сеансы мелодически-интонационной терапии, была невозможна в 70-е годы. Проделанная у таких больных в 1996 году Паскалем Беленом и соавторами позитронная эмиссионная томография не выявила активации правого полушария во время сеансов лечения. Более того, авторы сообщили, что у больных афазией наблюдается не только угнетение активности в зоне Брока, но и повышенная активность в гомологической области правого полушария (мы для удобства называем эту область «правой зоной Брока»). Такая активация справа сильно подавляет активность «настоящей» зоны Брока, которая, будучи и без того ослабленной, не может противостоять сильному торможению. Вызов, следовательно, заключается в том, чтобы не только стимулировать нормальную, левую зону Брока, но и найти способ погасить избыточную активность ее правого эквивалента. Именно это и делают пение и мелодическое интонирование. Возвращая нейронные цепи правого полушария к нормальной активности, они подавляют активность патологическую. Этот процесс является самоподдерживающимся, так как, когда левая зона Брока освобождается от угнетающего ее потока импульсов, она сама начинает оказывать тормозящее влияние на «правую зону Брока». Таким образом, порочный круг замещается кругом исцеляющим.

По многим причинам в 80-е и 90-е годы ученые-медики уделяли мало внимания мелодически-интонационной терапии у больных с тяжелой застывшей афазией Брока, так же как и механизмам ее возникновения. Тем не менее специалисты по музыкальной терапии продолжали наблюдать, что во многих случаях такое лечение позволяет добиться весьма значительного улучшения состояния больных.

В недавно опубликованной работе Готфрида Шлауга и его коллег приведены данные по активности головного мозга восьми пациентов, проходивших курс мелодически-интонационной терапии (с каждым больным было проведено семьдесят пять сеансов в ходе интенсивного курса). Шлауг и соавторы сообщают, что у всех этих больных «были показаны значимые изменения в уровне речевой продукции и в активности лобно-височной сети правого полушария при произнесении простых слов и фраз, подтвержденные данными МРТ». Шлауг показал мне видеозаписи поведения больных: изменения действительно поразительны. В начале лечения многие из них были не в состоянии членораздельно назвать адрес своего проживания. После курса мелодически-интонационной терапии больные с легкостью отвечали на подобные вопросы и даже добавляли детали, о которых их не просили. По крайней мере, эти больные овладели способностью к пропозициональной речи. Эти поведенческие и анатомические изменения сохранялись у них на протяжении нескольких месяцев после окончания курса лечения.

По мнению Шлауга, «нервные процессы, лежащие в основе восстановления речевых способностей после инсультов, остаются в целом неизвестными и поэтому не учитываются при проведении большинства методик лечения афазии». По крайней мере, мелодически-интонационная терапия доказала, что она «идеально подходит для облегчения восстановления речи у больных с застывшей афазией, в частности, у больных с обширными поражениями левого полушария, для которых единственный выход – это мобилизация речевых областей правого полушария головного мозга».

За последние двадцать лет мы перестали удивляться потрясающему феномену пластичности коры головного мозга. Например, слуховая кора может быть использована мозгом для обработки зрительной информации у больных с врожденной глухотой, а зрительная кора у слепых может брать на себя функции слуховой и тактильной коры. Но еще более удивительным представляется тот факт, что правое полушарие, которое в обычных условиях является вместилищем рудиментарных лингвистических способностей, можно в течение трех месяцев упорного обучения превратить в эффективный лингвистический орган и что музыка играет в этом ключевую роль.