Общее ощущение нарушения порядка

Нет ничего важнее для выживания и независимого существования живых организмов, будь то слон или простейшее одноклеточное, чем поддержание постоянства внутренней среды. Клод Бернар, великий французский физиолог, высказался на эту тему, когда в пятидесятые годы девятнадцатого столетия написал: «La fixité du milieu intérieur est la condition de la vie libre» («Постоянство внутренней среды – залог свободной жизни»). Поддержание такого постоянства называют гомеостазом. Основы гомеостаза относительно просты, но чрезвычайно эффективны на клеточном уровне, где ионные насосы в клеточных мембранах позволяют сохранять химический интерьер клеток постоянным, независимо от того, что происходит в непосредственной близости от них, – в окружающей среде. Более сложные следящие системы становятся необходимыми, когда речь идет о сохранении гомеостаза в многоклеточных организмах – в организмах животных и человека.

Гомеостатическая регуляция поддерживается возникновением и развитием специальных нервных клеток и нервных сетей (или сплетений), разбросанных по нашему телу, а также с помощью химических средств, например, гормонов. Эти разбросанные по организму нервные клетки и сплетения организованы в систему или, если угодно, конфедерацию, автономную в своей деятельности. Автономная нервная система была обнаружена, признана и исследована в начале двадцатого века, в то время как многие функции центральной нервной системы, особенно же головного мозга, были детально картированы еще в девятнадцатом столетии. Звучит парадоксально, поскольку автономная нервная система возникла задолго до центральной нервной системы.

Эти отделы нервной системы эволюционировали (и продолжают эволюционировать) независимо друг от друга, они отличаются своей организацией, строением и формой. Центральная нервная система вместе с мышцами и органами чувств развилась для того, чтобы животные могли существовать в окружающем мире – пастись, охотиться, искать партнеров для спаривания, избегать или поражать врагов и т. д. Центральная нервная система вместе с проприоцептивной системой сообщает индивиду, кто он такой и что делает. Автономная система, не зная ни сна, ни отдыха, следит за деятельностью всех органов и тканей организма и «говорит» индивиду, каково ему. (Любопытно, но головной мозг не является чувствительным органом, и даже при серьезных проблемах человек может не ощущать ни малейшего недомогания.) Ральф Уолдо Эмерсон, когда его поразила болезнь Альцгеймера, заметил: «Я утратил умственные способности, но прекрасно себя чувствую».

В начале двадцатого века были обнаружены две крупные части автономной нервной системы: «симпатическая», которая, учащая и усиливая сердечные сокращения, обостряя ощущения и напрягая мышечный тонус, готовит животное к действию (в крайних ситуациях, например, к спасительному бегству или к борьбе), а противоположная по специализации – «парасимпатическая» часть проявляет заботу о «хозяйстве тела» (наблюдает за деятельностью кишечника, почек, печени и т. д.), замедляет ритм сердечных сокращений, расслабляет и усыпляет. Эти две части автономной нервной системы работают в высшей степени согласованно; так, например, приятная истома после обильной еды не располагает к бегу или к драке. Когда обе части автономной нервной системы находятся в гармонии друг с другом, человек превосходно себя чувствует.

Никто не писал об этом более красноречиво, чем Антонио Дамасио в своем произведении «Чувство того, что происходит», а также в других книгах и статьях. Дамасио говорит о «ядерном сознании», основном ощущении того, каково нам. В конечном счете оно становится смутным ощущением собственного осознания. Особенно в тех случаях, когда что-то идет не так, – когда гомеостаз перестает поддерживаться, автономный баланс начинает крениться в одну или другую сторону, – только тогда «ядерное сознание» заявляет о себе в полный голос, вопрос «каково мне» получает негативный ответ, и теперь человек осознанно может сказать: «Я чувствую себя плохо, моему организму чего-то не хватает». В такие моменты человек и выглядит неважно.

В качестве прототипического примера можно привести мигрень. Это очень неприятное и тягостное заболевание, но оно проходит само собой, доброкачественное в том смысле, что не вызывает смерти или стойких нарушений работы органов и систем, в отличие от травм или инфекций. Мигрень, в миниатюре, воплощает главную черту заболевания – вызывает плохое самочувствие при отсутствии каких-либо серьезных нарушений жизнедеятельности.

Когда я приехал в Нью-Йорк пятьдесят лет назад, моим первым пациентом был больной с приступами мигрени – простой мигрени, которую называют так, потому что ею страдает 10 процентов населения. (Я и сам всю жизнь страдаю от нее.) Наблюдая этих пациентов, пытаясь понять, как можно помочь им, я учился медицине, и именно это помогло мне написать мою первую книгу – «Мигрень».

Несмотря на то, что существует много (так и хочется сказать – «бесконечное множество») возможных форм протекания приступа простой мигрени – в моей книге я описал их около сотни, – для всех характерна одна общая черта – ощущение, будто чего-то не хватает. Именно это подчеркивал Эмиль Дюбуа-Реймон, когда в 1860 году описал собственный приступ мигрени: «Я проснулся с общим ощущением нарушения порядка».

В его случае (а он испытывал приступы каждые три-четыре недели, начиная с двадцатилетнего возраста), «в правом виске появляется слабая боль. Постепенно нарастая, она достигает наибольшей силы к полудню. К вечеру приступ ослабевает… В покое боль, в общем, терпима, но при малейшем движении становится просто невыносимой… Она реагирует на каждое биение височной артерии». Более того, Дюбуа-Реймон и выглядел во время приступа не так, как обычно: «Лицо бледное и осунувшееся, правый глаз красный и запавший». При сильном приступе возникают тошнота и «расстройство желудка». «Общее ощущение нарушения порядка», которое так часто предвещает приступ мигрени, остается, становясь все более тягостным по мере нарастания симптомов. Многие больные могут только лежать, словно в свинцовом гробу, чувствуя себя полумертвыми, а кое-кто в этот момент просто хочет умереть.

Я цитирую самонаблюдения Дюбуа-Реймона, так же, как и в «Мигрени», из-за их точности и красоты (такая красота и точность были характерны для неврологических описаний того времени, однако редко встречаются в наши дни), а еще и потому, что они типичны и показательны – случаи мигрени разные, но все они, если можно так выразиться, являются пермутациями случая Дюбуа-Реймона.

Сосудистые и висцеральные симптомы мигрени типичны для вышедшей из-под контроля активности парасимпатического отдела автономной нервной системы, но предшествует им расторможенность симпатического отдела. Человек может ощутить прилив энергии, даже в некоторых случаях впадать в эйфорию за несколько часов до приступа. Джордж Элиот говорил, что в таких случаях «чувствует себя опасно хорошо». Точно так же, особенно если страдание очень интенсивно, симпатический рикошет может возникнуть после приступа мигрени. Это особенно ярко проявлялось у одного моего пациента (случай 68 в «Мигрени»), молодого математика с очень тяжелой мигренью. Окончание приступа сопровождалось выделением огромного количества светлой мочи и буквально взрывом оригинального математического мышления. «Излечение» от мигрени, как он выяснил, сопровождалось «излечением» и от математических способностей, и пациент решил, учитывая странную механику своего организма, сохранить и то, и другое.

В то время, как эта особенность присуща мигрени как таковой, в ее течении могут возникать быстрые изменения и колебания, появляться противоречивые симптомы – ощущение, которое сами больные часто называют «неустроенностью». В подобном неустроенном состоянии, писал я в «Мигрени», «человеку может быть то жарко, то холодно или жарко и холодно одновременно. Он чувствует, что распухает и съеживается в одно и то же время, испытывает голод и тошноту, напряжение и сильнейшую слабость, ощущает самые разнообразные недомогания, которые то появляются, то исчезают».

Действительно, все появляется и исчезает, и если в этот момент просканировать организм, сделать, так сказать, его внутреннюю фотографию, то мы увидели бы, как открываются и закрываются кровеносные сосуды, ускоряется и замедляется кишечная перистальтика, расслабляются и корчатся в спазмах полые органы, колеблется секреция желез, словно вся нервная система пребывает в состоянии нерешительности. Неустойчивость, флуктуации и осцилляции являются сутью состояния неустроенности, чувства нарушенного порядка. Теряется ощущение «благополучия», каковым обладаем все мы, включая и животных, когда здоровы.

* * *

Если новые мысли о болезни и выздоровлении – или старые мысли в новой форме – были вызваны воспоминаниями о моих первых пациентах, то они приобрели особое значение новых ощущений, испытанных буквально пару недель назад.

В понедельник, 16 февраля 2015 года я чувствовал себя вполне прилично, учитывая общее состояние моего здоровья, – во всяком случае, оно было сносным для человека, разменявшего девятый десяток и незадолго до этого узнавшего, что половина его печени поражена раковыми метастазами. Были рассмотрены различные методы паллиативного лечения, которое облегчило бы бремя метастазов и продлило мою жизнь еще на несколько месяцев. Я остановился на одном из них, предложенном хирургом-радиологом. Он намеревался ввести катетер в разветвление печеночной артерии и ввести в ее правую ветвь множество мелких шариков, которые должны были закупорить мельчайшие артериолы и перекрыть доступ крови и кислорода к раковым клеткам меланомы – то есть задушить их до смерти. (Хирург, любивший образные метафоры, сравнил это с истреблением крыс в подвале или, в более приличном сравнении, с выкашиванием одуванчиков на лужайке заднего двора.) Если я хорошо перенесу эту эмболизацию, то потом ее можно будет повторить и с другой стороны печени (выкосить одуванчики на лужайке переднего двора) примерно через месяц.

Данная процедура, при всей ее доброкачественности, привела бы к гибели огромного числа клеток меланомы (почти 50 процентов объема моей печени было оккупировано ее клетками). Погибая, злокачественные клетки выделяют вредные вещества, и их следовало бы удалить, как нужно избавляться от всего мертвого, что присутствует или образуется в организме. Эту гигантскую задачу по освобождению от мусора должна была взять на себя моя иммунная система за счет макрофагов, поглощающих чужеродный или мертвый материал. Хирург предложил мне думать о них как о крошечных паучках, миллиарды которых будут носиться по моему организму, отлавливая и поглощая остатки клеток меланомы. Эта сложная задача могла отнять у меня столько сил, что я стал бы испытывать слабость, какой не ощущал никогда в жизни, не говоря уже о боли и других неприятностях.

Хорошо, что я был заранее предупрежден, потому что на следующий день (во вторник, семнадцатого февраля) вскоре после пробуждения (эмболизацию выполнили под общей анестезией) меня поразили страшная усталость и приступы сна, которые буквально валили меня с ног во время произносимой фразы или с полным ртом, или в те моменты, когда пришедшие ко мне друзья что-то рассказывали, громко и весело смеясь. Порой меня настигали приступы какого-то бреда. Я чувствовал себя слабым и инертным, постоянно сидел и лишь иногда, поддерживаемый с двух сторон под руки, мог шатаясь встать с постели. В покое боль была терпимой, но стоило мне кашлянуть или икнуть, как она буквально взрывалась внутри меня, и это несмотря на то, что мне непрерывно вводили в вену наркотики. Они остановили перистальтику моего кишечника, и все, что я ел, – у меня не было ни малейшего аппетита, но надо было «питаться», как выражались медицинские сестры, – оставалось внутри.

Другая проблема, которая довольно часто возникает после эмболизации, заключалась в повышении секреции АДГ (антидиуретического гормона), что привело к накоплению жидкости в организме. Ступни так отекли, что потеряли всякое сходство с этой частью нижних конечностей, а кроме того, отек появился и вокруг пояса. Эта «гипергидратация» привела к снижению концентрации натрия в моей крови, что, вероятно, способствовало возникновению приступов бреда. Ко всему этому присоединились и другие симптомы – у меня отказала терморегуляция, в какой-то момент мне было жарко, а потом начинал бить озноб от страшного холода. Это было общее ощущение нарушения порядка, достигшее высочайшей точки. Я думал, что если и дальше буду чувствовать себя так же, то, вероятно, эмболизация только приблизит мой конец.

После эмболизации я пробыл в госпитале шесть дней, а потом вернулся домой. Конечно, чувствовал себя хуже, чем когда-либо в своей жизни, но мне с каждым днем становилось немного лучше (и все, кто видел меня в то время, утверждали, что я выгляжу просто великолепно). У меня продолжались непреодолимые пароксизмы сонливости, однако я заставлял себя работать, просматривая корректуру моей автобиографии (несмотря на то, что мог уснуть в середине предложения, – голова падала на стол, но рука продолжала героически сжимать авторучку). Те дни мне было бы трудно пережить без работы, которая приносила радость.

На десятый день я словно преодолел рубеж. Утром как всегда чувствовал себя ужасно, но к вечеру стал совершенно другим человеком. Это было восхитительно и неожиданно: с утра не было никаких намеков на такую потрясающую метаморфозу. У меня снова появился аппетит, кишечник заработал, а в ночь с 28 февраля на 1 марта восстановился диурез, и я за два дня потерял 50 фунтов отеков. Меня переполняла физическая и творческая энергия, эйфория приобрела почти маниакальный характер. Я мерил шагами коридоры своего дома, размышляя над разными идеями.

Не знаю, что сыграло решающую роль в восстановлении баланса в моем теле – вегетативный всплеск после угнетения, какие-то физиологические изменения или радость от творчества. Вероятно, я испытал нечто похожее на то, что чувствовал Ницше после болезни, когда написал свою «Веселую науку»:

«Благодарность изливается постоянно, непрерывно, словно произошло что-то неожиданное, – благодарность выздоровления, – поскольку оно действительно было неожиданным… радость от вернувшейся силы, от пробудившейся веры в завтрашний день или даже в послезавтрашний, внезапное ощущение и предвосхищение будущего, ожидание приключений, счастье открывшихся моему взору морей».