Операция «Лабиринт»

Есть такое очень опасное заболевание – врожденная аритмия сердца, которая связана с тем, что между предсердием и желудочком перекидывается мышечный мостик. Как известно, между предсердием и желудочком находится клапан. Предсердие сократилось, возникает пауза. Имеется проводящий путь, по которому электрический импульс передается дальше, и вот сократился желудочек, который выталкивает кровь в артерию, при этом кровь не должна возвращаться обратно. Функцию барьера выполняет клапан, лепестки которого запирают отверстие между желудочком и предсердием. Лепестки клапана удерживаются в нужном положении тяжами из сухожильных нитей. Так работает здоровое сердце.

У больного человека кроме сухожильных нитей, удерживающих лепестки клапана, существует мышечный тяж. И эта вроде бы безобидная мышца, одно ненужное соединение может вызывать очень опасную тахикардию (ускорение ритма сокращений сердца, в том числе со смертельным исходом, если ей сопутствует еще и мерцательная аритмия). Таким образом, если этот мышечный мостик активно проводит мерцательную аритмию на желудочек, сердце начинает фибриллировать (беспорядочно сокращаться), и человек умирает.

Предлагалось много методов лечения этой болезни – все очень сложные и не очень надежные. Тогда мы предложили электроимпульсную деструкцию. У нас уже был разработан прибор – дефибриллятор с наконечником в пять миллиметров. Я подводил этот наконечник к месту, где находится ненужное мышечное образование, наносил разряд, и операция заканчивалась. Человек излечивался. Больше подобная тахикардия его не беспокоила.

Сейчас это делается еще проще, даже без разреза. Катетер проводится в сердце через артерию или вену, и воздействие производится не импульсом, а постоянным воздействием более слабым током. Но в принципе идея та же самая, ненужное соединение отключается, и опасная тахикардия побеждена.

Теперь – криодеструкция. Этот термин означает холодовое воздействие на очаг аритмии. Если в «Лабиринте» (так называется первая операция) мы действуем при помощи электрического импульса, то эта операция предназначена для лечения мерцательной аритмии при помощи воздействия холодом. Здесь мы используем температуру – 170°C.

Специальный прибор подводится в нужное место (операция идет на остановленном сердце), происходит охлаждение жидким азотом. Моментально все замерзает, потом две минуты ждем и отогреваем. Операция окончена. Результат даже нас самих удивил. Опаснейшая для жизни аритмия излечивается навсегда!

Теперь фотокоагуляция. Это фотовоздействие на аритмогенные зоны при помощи лазера. Тоже из последних разработок. Но сейчас мы этим уже не пользуемся, у нас появились более эффективные методы. Впрочем, принцип остается тем же. Такое лечение применяется при узловых тахикардиях. Зона эта находится рядом с тем местом, где расположен предсердно-желудочковый узел (о котором я говорил).

В электрической системе сердца – два узла, начинающих двухуровневое сокращение (предсердия и желудочка), и проводящая система сердца. Все эти ритмы регулирует синусовый узел. Там возникает импульс, идет по предсердиям и попадает на предсердно-желудочковый узел. При определенных нарушениях может случиться такое, что водителем ритма становится не синусовый, а предсердно-желудочковый узел. Это очень опасно.

Раньше эту болезнь лечили, делая операцию на открытом сердце. Теперь используют катетер, процедура стала быстрой и бескровной. Но холодом тут действовать уже нельзя. Холод может расползтись на весь нервный узел, и тогда не только уйдет тахикардия, но и возникнет полная поперечная блокада сердца. Тогда частота сердечных сокращений уменьшается до 30 ударов в минуту и человек теряет сознание. В этой операции наиболее эффективно фотовоздействие при помощи лазера. Хирург собственными глазами видит, как тахикардия переходит в правильный синусовый ритм: есть прямая возможность визуально контролировать ход операции, хирург чувствует себя уверенно.

А кардиовертер-дефибриллятор (ICD) я вживлял больному с тяжелым нарушением ритма действительно первым в России. Миниатюрный этот прибор надежно контролирует электрический ритм сердца и предназначен для того, чтобы снимать желудочковые тахикардии, чрезвычайно опасные для жизни.

Остановка сердца

На какое время можно останавливать сердце? Если мы говорим о пересадке и о здоровом сердце, оно может просуществовать неповрежденным пять-шесть часов. За это время можно успеть отправить сердце из Сан-Франциско в Нью-Йорк, механизм такого путешествия идеально отлажен. Операция же – другое дело. Больные сердца, конечно, нельзя останавливать на пять-шесть часов. Оптимальное время здесь – всего полтора-два часа. Абсолютное большинство операций мы успеваем сделать за час. Работать быстро стало возможно благодаря тому, что мы (в основном – наши предшественники, конечно) разобрались в ключевых элементах сердечной деятельности.

Сердце, помимо общей регуляции, имеет еще и выраженную ауторегуляцию. Поэтому были разработаны средства защиты организма и отдельно – сердца.

Защита организма в данном случае – это хороший наркоз. Сегодня наркоз абсолютно безопасен: он не оставляет никаких последствий, и квалифицированный анестезиолог может через десять минут после операции разбудить больного, поговорить с ним, убедиться, что с ним все нормально, независимо от того, какую он операцию перенес.

Второй элемент – это защита миокарда, сердечной мышцы. Для этого существует целый ряд специальных растворов. Самое важное что осознали наши предшественники, – раствор должен действовать внутри клетки, а не вообще на всю массу. И когда был создан внутриклеточный раствор (он называется «кардиоплегический»), стало возможным то, о чем я рассказывал. Мы тоже создали у себя такой раствор. Я провел с ним более тысячи операций. Исследовательский центр дает на это разрешение при согласии ученого совета и этического комитета.

У ребенка, который родился с врожденным пороком синего типа, когда у него венозная кровь сбрасывается в артериальное русло, один способ защиты. А у ребенка, у которого кровь сбрасывается в малый круг кровообращения (так называемые «бледные» пороки сердца), другая проблема, у него легкие все-таки подсажены. То же самое можно сказать о взрослых. Есть больные, которые идут на операцию с нормальной фракцией выброса, то есть нормальной сократимостью, и там нет проблем с протяженностью операции. А если у больного фракция выброса очень снижена, тогда, конечно, нельзя делать операцию долго. И надо искать другой вариант, который бы позволил спасти человеку жизнь.